小葱炒豆腐肝硬化病历模板

2021年1月17日发(作者：丁仰炎)
****
医院


姓名：
****
科室：中西科

住院号：
000000***
姓

名：
****
年

龄：
54
岁

住

址：
*******
出生日期：
1963-06
工作单位：暂无

详细地址：
*****
联

系

人：
*****
入院日期：
2017-6-1
病史申诉者：本人

过敏史（—）

性

别：男

民

族：汉族

婚

姻：已婚

证件号码：
*****
职

业：
-
联系电话：
-
关

系：配偶

病历完成日期：
2017-6-11
可靠程度：可靠


1

入

院

记

录


主诉
：再发上腹不适、恶心、厌油、乏力
1
周余。

现病史 ：
患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢
水肿。未引起注意和重视，
后来上述症状表现逐渐加重，
随即到当地医院，
做相关系统检 查，
报告结果提示：
1.
病毒性乙型肝炎。
2.
肝硬化。曾来院治疗 好转后出院。近一周来上述症状
又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。患 者自发病以来，神
志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。

即往史 ：
患者既往有乙型肝炎病史
10
余年，曾来院治疗好转后出院。否认有“结核、伤寒”
及其它传染病史；无手术外伤输血及献血史，无药物食物过敏史。预防接种不详。

个人史：
生于原籍，无长期外地居住史；无疫区疫水接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚育史
：适龄结婚，家庭和睦。

家族史：
父母已故，原因 不详。否认家族中有遗传性
及
传
染
性
疾
病
病
史
。

体
格
检
查

T 36.5
℃
P 80
次
/
分
R 20
次
/
分
BP 130/80mmHg
。

发 育正常，营养较差，神志清，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，
未触及肿大淋巴结。 头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，
对光反射灵敏。
耳廓无畸 形，
外耳道无脓血性分泌物，
乳突无压痛。
鼻外观无畸形，
鼻通畅，
鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部
无充血，扁桃 体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓
对称无畸形，无肋间隙增宽 及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前
区无隆起，
心界无扩大，
心率
80
次
/
分，
心音有力，
节律整齐，
心脏听 诊未闻及病理性杂音。
腹部澎隆，叩诊呈鼓音。腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显 包块，肝
区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查



1
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医院


姓名：
****
科室：中西科

住院号：
000000***
全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部澎隆，叩诊呈鼓音，腹软，无腹壁静脉曲张，
未见肠型及蠕动 波。未触及明显包块，肝肋缘未触及，脾肋下
3cm
。肠鸣音正常。肝区压痛
叩击痛明 显。双肾区无叩击痛。

辅助检查

12

血常规：
RBC 3.96
×
10
/L WBC 6.8
×
10
9
/L Hb 123.0g/L PLT 183
×
10
9
/L
，生化血示：
ALT:125U/L
AST:131U/L,
腹部彩超示：
1.
肝弥漫性结节性改变，
2 .
脾大脾内强回声并脾静脉
扩张，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图 示：窦性心律，心电轴
正常。


初步诊断：肝硬化


医师：


































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