宝宝不长个怎么办-
入
院
记
录（一）
主
诉：
咳嗽、咳痰
3
天 ，加重
1
天
.
。
姓名
：
xxx
性别：
女
年龄：
56
岁
婚姻：
已婚
入院方式：
步行
入院时间：
2016
年
04
月
02
日
10:10
出生地：
郴州市
xx
区
x x
乡
xx
村
5
组
民族：
汉
职业：
务农
住址：
xx
乡
xx
村
病史陈述者：
患者本人，认为可靠
记录日期：
2016
年
04
月
02
日
现病史：
患者
3
天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性 ，以夜间为甚，咳出
白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药无效（具体服药不详）症状
无明显好转，
1
天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓
痰， 不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神
食欲尚可，大小便正常，体重无 明显改变。
既往史：体质一般，
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤 、
手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：
出生 原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不
良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线 接触史，否认冶游史。
月经史：
14< br>岁来月经，平素经期
5-7
天，月经周期
28
天，色红，白带无
异常，无痛经史。
50
岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育
1
子
2
女，均体健。
家族史：
否认家族中传染病史及遗传病史。
体
格
检
查
T36.5
℃
P 75
次
/
分
R 18
次
/
分
BP120/75mmHg
发育正常，
营养中等，
神志清楚，
呼吸 平顺，
自动体位，
查体合作。
全身皮肤、
巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘 蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无
畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道 无异常分泌物溢出，
鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺
入院记录（二）
1
呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区无 隆起，心尖搏动位于左侧第
5
肋间锁
骨中线内
0.5
厘米处，心界正 常，心率
75
次
/
分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未
闻及病理性杂 音。剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪 及包块，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴
性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活 动自如，双下肢
不肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助资料：暂缺。
出
院
记
录
2
入院诊断：肺部感染
住院医生：
xxx
入 院日期
：
2016
年
04
月
02
日
10:10
出院日期：
2016
年
04
月
07
日
12:00
住院天数
：
6
天
入院诊断
：
肺部感染
入院情况：
患者
3
天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出
白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自 服药治疗无效，
（具体服药不详）
1
天来症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳 出粘稠黄浓痰，不易咳出，
无视物旋转，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食
欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰
音。
< br>诊疗经过：
入院后完善相关检查，辅助检查回报：血常规：
WBC
升高
,
大小
便常规正常，胸片提示
:
肺纹理增粗，予以抗感染、止咳、化痰、平喘 对症支持
治疗。症状明显缓解。给予出院。
出院时情况：
患者诉咳嗽、咳痰 、症状已改善。无发热畏寒，无头痛头晕，
无恶心呕吐，精神食欲睡眠可，大小便正常。体查：
，双肺呼吸音清，未闻及干
湿性啰音，心率
80
次
/
分，律齐，无杂 音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢
无浮肿。病理征阴性。
出院诊断
：肺部感染
出院医嘱：
1
、注意休息、避免受凉
2
、清淡饮食
3
、不适随诊
住院医生：
xxx
首次病程记录
2016
年
04
月
02
日
10:10
3
宝宝不长个怎么办-
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