坤宝丸和逍遥丸哪个好小儿支气管炎病历模板

2021年1月17日发(作者：窦冀)
患者王英，女性，
5
岁，汉族，未婚，学生，主因：咳嗽、咳痰一周，
加重伴 发热
2
天余。以
“
小儿支气管炎
”
守住入院。

一、病例特点：

1.
病史：患者母亲诉于
1
周前因不 慎受凉后开始出现咳嗽
,
咳痰
.
曾就
医于当地村卫生室
,< br>村医给予口服药物治疗
,
具体剂量及用药不详
,
但效
果不佳， 患者咳嗽，咳痰较入院前两天加重，并伴有发热，为明确诊断
并彻底治疗，今日到我院门诊就医，要求住 院治疗，门诊经检查以

支
气管炎

收住入院
.
自发病 以来
,
无胸闷
,
呼吸困难
.
腹痛
,
腹泻等 症状。

2.
查体：
T
：
37.2
℃
P
：
90
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：未
测


发育正常，营养一般，神志意识清楚，自主体位 ，查体合作。全身皮
肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，
无畸 形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、
水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧 瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外
耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区< br>无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红
肿、溢脓、出血、溃疡，咽 部无充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体
无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏 斜。未见
颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲
状腺无肿大。< br>胸廓对称无畸形，
两肺呼吸运动如常，
触觉语颤两侧对称，
未触及胸膜摩擦感。 肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量的干湿
性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 范围正常，心尖
区无抬举样搏动，心界无扩大。心率
90
次
/
分，律 齐，心音正常，各瓣
膜听诊区未闻及杂音。
外周血管无异常。
腹部形态正常，
全腹质软，
肝、
脾、
胆囊肋下未触及，
未触及包块及肿块，
腹部无压 痛，
莫菲氏征阴性，
右下腹压痛（
-
），无反跳痛，轻度肌紧张。移动性浊音 阴性，腹水征
阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，
3-4
次
/
分，未闻及气过水声。结肠充气试验阴性，腰大肌试验阴性。肛门直肠
未查，外生殖 器未查。脊柱发育正常无畸形，脊柱活动自如，四肢无畸
形、水肿、压痛、肌肉萎缩。生理反射存在，病 理反射未引出。

3.
专科情况：
T
：
37.2
℃
P
：
90
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：未测，胸廓对
称 无畸形，
两肺呼吸运动如常，
触觉语颤两侧对称，
未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊 呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量的干湿性啰音，未闻及胸膜
摩擦音。

4.
辅助检查：
1.
血常规示：白细胞
7.5*10*9/L
，淋巴细胞比率< br>43.2%
，