排卵试纸强阳多久同房个人健康问卷

2021年1月17日发(作者：任达之)


个人健康状况及生活方式问卷


您好
!

本问卷是这次体检的重要组成部分，旨在对您的健康状况进行全面的评估。为了使您
的评估结果更为可靠，
请您尽可能按实际情况填写。
体检结束后，
您在得到体检报告的 同时，
还将获得健康风险信息提示和几种常见病发病风险预测报告。






第一部分：一般信息


姓名
:
_
李迅
___
性别
:

□男


□女



工作单位
:
_______________________________
民族
:
___________
籍贯
:
__________
出生日期
:
__1966_
年
_09
月
_22_
日


职业
:
（单选
,
离退休人员请选退休前职业）

□国家公务员



□事业单位人员




Ｙ国有企业人员



□专业技术人员



□公司职员

□个体经营者



□服务销售人员




□自由职业者





□专职司机







□产业工人

□现役军人





□农、牧、渔民




□在校学生







□家庭主妇







□其他


文化程度
:

□初中或以下






□高中
/
职高
/
中专


Ｙ大专或以上


婚姻状况
:

□未婚







Ｙ已婚





□离异







□丧偶






□其他


家庭住址：

_______
省
______
市
_______
区
（县）
_____________________________________
手




机
：
__



E-mail
：
_____________________________
身份证号
：






























第二部分：个人健康状况及家族病史


一、您最近半年来出现过下述症状吗？
（每项单选）

1
．发热


















Ｙ没有


2
．疲乏无力

Ｙ没有

3
．食欲不振

Ｙ没有

4
．头痛

Ｙ没有

5
．头晕、站立不稳

Ｙ没有

6
．胸部疼痛

Ｙ没有

7
．活动时呼吸困难

Ｙ没有

8
．咳嗽

Ｙ没有

9
．咳痰带血或咯血

Ｙ没有

10
．睡觉时打呼噜

□没有

11
．白天打瞌睡

□没有

12
．吞咽困难

□没有

13
．上腹部胀、痛

□没有

14
．便秘

□没有

15
．腹泻

□没有

16
．大便中带血

□没有

17
．排尿困难

□没有

18
．尿痛

□没有

19
．关节疼痛

□没有

20
．腰痛

□没有

21
．失眠

□没有

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□偶尔

□经常

□经常

□经常

□经常

□经常

□经常

□经常

□经常

□经常

□经常

□经常

□经常

□经常

□经常

□经常

□经常

□经常

□经常

□经常

□经常

□经常


二、您目前或曾经患过以下疾病吗？
(
请在相应项目下打√
)

疾病名称

1
．慢性支气管炎

2
．哮喘

3
．肺气肿

4
．肺结核

5
．慢性职业性肺病

6
．肺心病

7
．高血压病

8
．冠心病或心肌梗死

9
．心力衰竭

10
．中风

11
．糖尿病

12
．慢性胃炎或溃疡病

13
．慢性肠道疾病

14
．痔疮

从未

患过

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

曾经

患过

□

□

□

□

□

□

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□

□

□

□

□

□

□

2
目前

患有

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

如果目前患有这些疾病，您是：

在医生

指导下治疗

自我医疗

未治疗

□

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□

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□

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□

□

□

□

□


15
．慢性肝炎

16
．肝硬化

17
．贫血

18
．慢性肾衰竭

19
．骨质疏松症

20
．痛风

21
．肺癌

22
．胃癌

23
．肝癌

24
．大肠癌



□

□

□

□

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□

□

□

□

□

其他疾病（如有，请列出）
___________



_____________


______________
三、您父母或兄弟姐妹患有或患过以下疾病吗？
（每项单选）


1
．慢性支气管炎或肺气肿

2
．肺结核

3
．糖尿病

4
．父母都患有糖尿病

5
．高血压病

6
．父母都患有高血压病

7
．冠心病

8
．中风

9
．慢性肝炎

10
．肺癌

11
．肝癌

12
．胃癌

13
．大肠癌

□否

□否

□否

□否

□否

□否

□否

□否

□否

□否

□否

□否

□否

□是

□是

□是

□是

□是

□是

□是

□是

□是

□是

□是

□是

□是

□不知道

□不知道

□不知道

□不知道

□不知道

□不知道

□不知道

□不知道

□不知道

□不知道

□不知道

□不知道

□不知道
















四、如果您是女性，请回答以下问题
（每项单选或填写数字）

1
．您第一次来月经的年龄是

2
．您是否已经绝经？

3
．如果已婚，您结婚年龄是

4
．您是否已经生育小孩

5
．您是否哺养过孩子（喂奶）？

6
．
您是否做过
“宫颈细胞学涂片”
检查？

7
．您是否在服用雌激素类药物？

8
．您患有或患过乳腺增生症吗？





9
．您患有或患过乳腺癌吗？





10
．您母亲和姐妹患过乳腺癌吗？



11
．您多长时间做一次乳腺检查？

12
、
您是否经常下 厨
（每周
5
天以上）
？

_______
岁

□否



□是，您的绝经年龄是
______
岁

_______
岁

□否



□是，您生第一胎的年龄是
_____
岁

□否



□是

□否



□是



□不知道

□否



□是，您服用的时间是
________
年

□否



□是






□不知道

□否



□是






□不知道

□否



□是






□不知道

□
1
年及以下


□
2
年


□
3
年及以上


□不做

□否



□是


3