睡觉咬舌头最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表

2021年1月17日发(作者：柴松岳)
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表

姓名：


编号：


《填写须知》

1
、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、
系统地评估，
使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；< br>同
时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；

2
、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；

3
、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。

一、基本情况

1.
姓名

（请书写工整）
2.
性别

口男

口女

2.
年龄

□
60-65
□
66-70
□
71-75
□
76-80
□
81-85
□
86-90
□
91-95
□
95
以上
（



）

3.
联系电话

4.
文化程度

□小学

□初中

□高中或中专

□大专

□本科以上

□其他


5.
婚姻状况：□有配偶

□无配偶

□离

异

□丧偶
















6.
您原从事职业：

□机关干部

□医药卫生

□职工

□务农

□经商

□其它

7.
平均月收入：□
1000
以下

□
1000-3000□
3000-5000
□
5000
以上

□其他

8.
你现在的生活由谁赡养
?

□过去积蓄

□退休金

□享受国家最低生活保障

□亲属赡养

□其它

9.
平日大部分花费在哪些方面？□生活花费

□娱乐

□药物

□其它


二、生活调查

1
、您是否有以下不良反应？（可多选）




□血压高

□血脂高

□血糖高

□缺钙

□骨关节炎



□其他

2
、您能自理日常生活吗？

□完全能够自理

□部分能自理


□完全不能自理

3
、与亲人的关系如何？

□非常好


□还可以


□一般


□

比较差


□非常差

4
、您在家会做一些身体的锻炼吗？


□会

□不会

5
、您认为您的健康状况如何？



□很好


□还可以，偶尔有些小毛病



□多病，但可以治好


□久病，很多是难治的



□不清楚

6
、您会定期去医院做身体检查吗？

□会

□不会

7
、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？

□会

□不会

8
、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？

□知道

□不知道

9
、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？





□乐于

□不乐于

10
、如果您乐于，您希望它是什么？

□健康体检

□预防疾病培训

□健身操

□其他：