黑豆芽的功效与作用慢性支气管炎病历模板

2021年1月17日发(作者：滑寿)
患者王英，女性，
64
岁，汉族，已婚，农民，主诉：咳嗽、咳痰、气促
一月 ，加重一周。于
2016/10/31 08:57
以
“
慢性支气管炎
”
收住入院。

一、病例特点：

1.
病史：患者自述于一月前因受凉后开始出现咳嗽、咳痰 、气促、乏力
等症状，无恶心、呕吐等，以为感冒而曾就医与当地村卫生室，村医给
以口服药物 治疗（具体不详），上述症状没有完全缓解，入院前一周上
述症状加重，患者咳嗽、咳痰加重，尤以夜间 为重，不能平卧，上述症
状于气候变化时加剧，为明确诊断并彻底治疗，于今日在家属陪同下到
我院门诊就医，
门诊经检查以

慢性支气管炎

收住入院。
自 发病以来，
患者精神差，食欲减少，大、小便正常，体重无明显减轻。既往有慢性
支气管炎病史
5
年。

2.
查体：
T
：
36.8
℃
P
：
70
次
/
分
R
：
19
次
/
分
BP
：
120/82mmHg
发育正常，营养中等，痛苦面容。神志清楚，步入病房 ，查体合作。巩
膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧
瞳孔等大 同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无
特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大， 咽部充血，伸舌居中。胸廓
对称无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪
感，叩诊清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗
音，两肩胛下区可闻细湿罗音。 心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，
范围无弥散。未触及细震颤。心界无扩大，心率
70/m in
，律齐，各瓣音
区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下
3cm
，剑突下
5cm
，质中，边缘
钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无 移动
性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，运
动无障碍，关节无红 肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿，肱二头肌腱、
肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼 格征、

布鲁辛
斯基征阴性。

3.
专科情况：胸廓对称无 畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及
胸膜摩擦感及握雪感，叩诊清音。两肺呼吸音较弱，呼气音 延长，两肺
上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突
下可见心尖搏 动，
范围无弥散。
未触及细震颤。
心界无扩大，
心率
70/min< br>，
律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。

4.
辅助检查：
1.
血常规示：白细胞
8.3*10*9/L
，淋巴细胞比率
13.9%
，
中性细胞比率
82.7%
，红细胞
6.3*10*12/L
，血红 蛋白
195.0g/L,
血小板
计数
166*10*9/L.2.
尿 常规示：
uro+1,pro+1
。
3.
心电图示：窦性心律
70