女包排行榜室性早搏射频消融治疗

2021年1月17日发(作者：郁慕明)


















室性早搏射频消融治疗

室性早搏
(premature ventricular contraction
，
pvc)
是一
种最常见 的心律失常，可见于正

常人和各种心脏病患者。健康人
群中，
至少发生一次
pvc
的比例在
12
导联
ecg
查出率为
0.78
～
6%
，
在
24
小时动态心电图查出率为
39～
80%
［
1
］
。


偶发室性早搏属于良

性室性早搏，多由情绪激动、烟、
酒、咖啡等引起，心 脏无器质性病变。这种室性早搏一般

在祛除
诱因之后即可消失，对身体没有不良影响［
2
］
。


一般认为有危害的室性早搏指的是有器质性心脏病变基
础，如心肌病、冠心病 等引起的室性

早搏。它的危害多为室性早
搏引起室性心动过速导致患者死亡率增加

。因此 ，器质性心脏病
如心肌肥厚、冠心病等患者，出现室性早搏时需要谨慎注意，频发
性

室性早搏有演变为严重心律失常、或导致心绞痛、心衰的可能。
这种有预后意义的室性早搏
需要

在医生指导下用药，还需要针对
诱发原因进行治疗。而既往的观 点认为，正常心脏的频发室

性早
搏是良性的，无需处理［
2
］。正因为如此，临床医生往往对器质性
心脏病频发

室早关注较多
，而对健康人群所发生的频发室性早搏
的重视程度相对少。近几年，越来越多的研究发现，

事实并非如
此，
正常心脏的频发室性早搏并非是完全良性的，
也需要积极干预 。

1
关于
pvc
诱发的心肌病样改变

200 0
年，
chugh
等报道了一例扩张型心肌病患者有频繁发作
的室性早搏，射 频消融治疗
pvc
后

，心肌功能得到完全恢复，首



















次证明
pvc
会诱发心肌病，其心脏征象和临床表现与扩张型心

肌
病一致，为心动过速性心肌病
(tachycardiomyopathy
，
tcm)
［
4
］
。
后来又有多个

临床研究

证实，频发
pvc
可导致心脏扩大、二尖瓣
返流 、心胸比增大、心功能降低，且与
pvc
发作频度

呈正相关
［5,6,14
～
18
］
。
2008
年一个前瞻性研究， 共入选
108
左室功能正
常的无器

质性

心脏病 患者，
均为右室流出道室性早搏，
且室早
>10
个
/
小时， 随访
5
年。结果显示，
24
小时

室性早搏
次数在
1000
次
以内的有
24
例，在
1000
～
10000
之间的有
55
例，大于
10000
次的有
29
例，
5
年后

，

左室功能异 常发生率分别为
4%
、
12%
、
34%
，
研究者认 为，频发的右室流出道室性早搏是左室

功能异常的独立
预测因素［
5
］
。另一报道，入选
239
例，均为无器质性心脏病

的
右室流出道或左室流出道早搏患者，
根据早搏次数分组，
24
小时大
于
20000
次为高危组，
5 000
～
20000
之间为中危组，
1000
～
5000
之间为低危组，平均随访
5.6
年。结 果显示，高危组

左

室射血分
数（
ef
）明显低 于其它两组，而左室舒张末直径显著增大，提示频
发的室性早搏会

导致正常心脏的心肌病样改变［
6
］
。

2 pvc
诱发心肌病样改变的可能机制

由于目前不易获得频发
pvc
动物模型，
pvc
引起
tcm
的确切机
制尚不清楚。
pvc
可起源于心脏多

个部位，如左右室流出道、心尖
部、基底部、侧壁、
valsalva
窦。据推测，左束支传导阻滞

形态
的
pvc< br>引起的
tcm
可能类似于长期快速右室心尖部起搏所致心功能
不全。基础和临床 研究

证实，长期快速右室心尖部起搏可导致心



















室重构，扩大，不均一性肥厚和心室间失同步，从

而引起心功能
不全［7
］
。此外，有学者推测，长期频发
pvc
引起心动过速可能导
致心

肌能量储

备耗竭，心内膜下至心外膜下血流比异常，冠状动
脉血流减少致心肌缺血，心肌细胞钙操纵

异常，收缩蛋白下调，
细胞外基质重构，< br>β
_
肾上腺素反应性降低，自由基氧化应激损伤
等

，进而引 起心功能不全［
8,9
］
。但也有专家认为室性早搏病人
24
小时心 跳次数并

不比正常

健康人多，
可能反而是心动过缓导致
的左室功能不全是其产生机理。因为每一个室性早搏都

不能

产生
有效的心脏搏出，早搏时患者脉搏明显减弱，对于每天有
30000
～
40000次室性早搏的患

者来

说，相当于减少了三分之一的心脏有
效 搏出，这就与严重心动过缓导致的后果相似，比如病

态窦房结
综合征或房室传导阻滞 ［
6,10
］
。最近有研究发现特发性左室流出
道室性心

动过速（
vt
）
、
pvc
患者心肌血流灌注减少，而且发 生神
经重构，
rfca
治疗
pvc
和
vt
后，心肌 血流灌注

增加，神经重构明
显改善，
心功能恢复
［
11< br>］
。
但是，
也有许多人尽管频发早搏，
心

脏
收缩功能并没有影响，提示存在个体差异及遗传因素参与［
5,12
］
。

3
临床治疗策略：药物？

长期的心律失常是引起心肌病样改变的根本原因 ，因此，心
肌病样改变治疗的关键在于消除

或抑制引起心肌病样改变的心律
失常。抗心律失常药物
(aad)
治疗是目前
pvc
的主要治疗措施

，但
aad
无法根治心律失常，长期
aad
维持治疗有效性差，副作 用大，
患者依从性和耐受性不

佳，不能降低总死亡率，有些甚至还增加



















死亡率。循证医学证据表明，针对单一离子通道的

抗心律失常药
物均未达到 治疗心律失常的现代评判标准：①遏制心律失常发生；
②降低心

律失常死亡率；③降 低总死亡率。即便是具有抑制钾、
钠、钙等多种离子通道的胺碘酮，
e
miat研究发现其虽能降低心肌
梗死后左心室功能不全患者心律失常死亡率，但不能降低总死
< br>亡
率［
13
］
。由于
aad
治疗
pvc的有效性和安全性不尽如人意，当前
不推荐使用
aad
治

疗
pvc
所致的心肌病样改变。

4
射频消融
( rfca)
可有效逆转
pvc
导致的心肌病样改变

rfca
是心律失常另一重要治疗策略，
研究表明
rfca
可有效根
治
pv c
，其技术成熟、并发症低

，且成功率高。越来越多的临床研
究证实，频发
pvc
导致的心肌病样改变经
rfca
治疗后，
pvc
消 失
或显著减少，心脏结构和功能逆转［
14
～
18
］
。yarlagadda
等对
27
例有心力衰竭
(
简称心衰)
症状［左室射血分数
(lvef)o.39
±
0.06
］、
有单形性频发性
pvc
的患者成功进

行射频
消融治疗，
8
个
月内心功能恢复正常
(lvef
：
0. 62
±
0.06
，
p10
个／小时患者，
22
例有 心衰者消

融术后，
18
例
lvef
在
6
个月内恢复正常，从
0.34
增加到
0.59
；有
4
例手术 失败，
lvef
恶化，

从
0.34
降低至
0.2 5
［
15
］
。
taieb
等报道了
6
例扩 张型心肌病频发
pvc
的射频消融结

果。
4
例
p vc
起源于右室，
2
例起源于左室。
rfca
前，
5
例心功能
ⅰ级
(nyha
分级
)
，
1
例ⅱ级。< br>
消融后，
lvef
从
(0.42
±
0.03)增至
(0.57
±
0.03)(p
＜
0.01)
，左室 舒张未期内径从
(60
.0
±
3.5)mm
降
至
(54.0
±
3.7)mm(p
＜
0.01)
，患者临床症状消失 ［
16
］
。
200
9
年波



















兰研究入选
2 2
例无器质性心脏病、心超无节段性室壁运动异常、
无高血压的室性早搏患者，
24
小时 早搏

超过
1
000
次，
平均
13000
次
/24
小时，射频消融术后随访
6
个月，术后心功能明显改善。并
且测定了

最大运动试验的参数，无论是运动时间、最高心率，还
是最大活动耐量均 显著增高。进一步

分析，发现术前早搏次数越
多，术后各项指标改善程度越好［17
］
。
2010
年，
wijnma alen
等
报

道
34
名无器质性心脏病的室早患者，成功 行射频消融术，平均
随访
13
个月，以心超作为评价

指标，发现尽 管左室容积、
lvef
没
有变化，但是左室纵向、横向变形明显改善［
18< br>］

。
blaauw
等对
10
项进行研究，
认为室性早搏并不完全是良性的，
射频消融治疗可
以纠正室性早搏引起

的 心脏功能减退、心脏扩大，可作为这部分
患者的治疗选择［
12
］
。


5 rfca
治疗
pvc
的策略

正因为已有许 多研究与观察证实
pvc
能诱发心脏扩大、心功
能降低，
采用
rfc a
术消除
pvc
后，

心肌病样改变能成功逆传
［
14
～
18
］
。
所以，
2009
年，
欧洲 和美国心律学会把
pvc
诱

发的
tcm
列
为
vt
消融的适应症，认为如果治疗及时，
pvc
诱发的
tcm
是可逆的，
对于每天
pvc
≥
5
％的人，

即使没有任何症状，
需要随访，
以防
pvc
诱发
tcm
。 如果左室功能已经降低，而没有其他

的心衰病因，应考
虑
pvc
诱 发的
tcm
，并采用
rfca
治疗［
19
］
。国内 报道认为室性早
搏

射频

消融的成功率及安全性与阵发性室上速相似，对于
pvc
所