安娜生宝宝克罗恩病肛瘘分类

2021年1月17日发(作者：翟询)
克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识


75
年前，< br>Penner
而和
Crohn
最先描述了肛瘘为克罗恩病的并发症之一。据调查 ，
20%
的克罗恩病患者并发肛瘘，其中
30%
的患者会反复发作。克罗恩病 诊断
1
年时，肛瘘的发
生率为
12%
，当诊断时间达
20< br>年时，其发生率翻倍。

肛瘘给患者带来巨大负担，然而目前关于肛瘘的文献十分有限， 为此，来自荷兰、英国、美
国等多个国家的专家组成了一个工作组，搜罗了
4680
篇 相关文献，并进行总结，得出克罗
恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识，于
2014
年
6
月
7
日在线发表在
Gut
杂志上。

分类及评分

1
、

一般分类和评分

（
1
）一套临床实用的克罗恩病肛瘘分类有助于医生选择最佳治疗方案。

推荐级别：
1C
。

（
2
）克罗恩病肛瘘活动评分必须能反应病情的严重程度及对治疗的反应。

推荐级别：
1C
。

讨论：目前已有好几套分类标准及评分系统来定 量评价克罗恩病肛瘘的病变范围及严重程
度。共识推荐最好分别制定分类标准及评分系统：
制定 分类标准时，应考虑解剖学因素；制
定评分标准时，
应评估肛瘘活动情况，并且能敏感地反应治 疗效果。然而，
其分类及评分都
在一定程度上决定了最佳治疗方案的选择及预后。

2
、肛瘘活动

肛瘘活动的评估必须同时参考临床及影像学表现（
MRI
）。

推荐级别：
2C
。

讨论：肛周疾病活动评分（
PDAI< br>）是根据患者生活质量（疼痛程度、活动及性生活受限）、
肛周疾病的严重程度（瘘管流出情况、 肛周疾病类型及硬化程度）制定的李克特五分量表。
当
PDAI>4
分为界值来判定瘘 管引流及局部炎症活动时，其准确性为
87%
。

“
瘘管引流评价< br>”
最初在英夫利昔单抗相关的一项
RCT
研究中用来定量评估瘘管愈合情况。< br>瘘管闭合定义为无引流（手指轻压除外）；有反应定义为连续两次随访时引流量降低
50%
以上；缓解指连续两次随访时未发现任何瘘管。然而之后的
RCT
研究中，也发现其存在一< br>些缺点。

MRI
研究显示内瘘愈合较临床愈合迟滞
12
个月 左右，
为了将瘘管的解剖学位置及炎症活动
情况的影像学表现相结合，
van Ass che
等设计了一套基于
MRI
的评分。解剖学因素包括瘘
管的数目及走形， 活动程度则包括
T2
相高信号、脓肿及直肠炎来反映。

上述评分虽然通过< br>PDAI
确认，
但两者相关程度较低。
近来，
MRI
中测得的 瘘管的长度可能
在患者对治疗的反应中起预示作用，
但仍需对现有方法及量表进行改进和完善，
从而更好评
估肛瘘活动情况。

3
、瘘管解剖学

（
1
）分类时应考虑瘘管的走形及其与肛门括约肌和肛提肌板之间的关系。

推荐级别：
2B
。

（
2
）
分类时应将经 括约肌瘘管分开为的高位和低位瘘管，
当瘘管通过肛门外括约肌的下
1/3
时称为低位 瘘管。

推荐级别：
2C
。

讨论：
Parks< br>等对
400
名肛瘘接受手术治疗的患者进行研究，
发现瘘管的位置与术后患者尿
失禁的发生率有关。第四部分将陈述瘘管位置与手术方式的关系。

4
、直肠炎

直肠炎的存在，即直肠、肛管的溃疡、炎症或狭窄，是肛瘘评估的重要组成部分。

推荐级别：
1C
。

讨论：直肠炎的出现与瘘管的处理和预后高度相关，具体将在第三和第四部分陈述。

5
、脓肿

脓肿的形成也为分类的重要标准。

推荐级别：
2C
。

讨论：
肛瘘经常伴随着脓肿的形成，< br>及时发现及治疗能将感染并发症发生风险降至最低。
图
1
呈现了与肛瘘处理相关 的部位。


诊断与随访

1
、内镜

通过内镜评估直肠情况对于选择最恰当的治疗方案来说是必需的。

推荐级别：
1C
。

讨论：内镜能评估肠腔内炎症的程度及范围、内 瘘开口，并发现狭窄、肿瘤等其他并发症。
直肠炎是瘘管经久不愈及直肠切除术的危险因素。

2
、麻醉下检查（
EUA
）

麻醉下检查对于肛瘘的诊断及 分类有着非常重要的作用，
且其同时能实行脓肿引流、
挂线等
治疗。当怀疑有脓肿形成 且
MRI
不能马上执行时，可行麻醉下检查及脓肿引流术。如怀疑
存在其他情况，则需 行影像学检查。

推荐级别：
1C
。

讨论：经验丰富的结 直肠外科医生对肛瘘、窦道及脓肿进行准确分类的可能性为
90%
。英
夫利昔单抗相关 的一个研究表明，在使用抗
TNF
治疗前，行麻醉下检查及脓肿引流和挂线
的患者的治 疗成功率更高、复发率更低。

3
、
MRI
盆腔
MRI< br>是肛瘘诊断及分类的一种低侵袭性检查，具有准确度高的特点，因此被视为肛瘘
影像学检查中的金 标准。
MRI
能提供肠腔疾病的病变部位、程度及积液等相关信息。

推荐级别：
1B
。

讨论：
MRI
能准确地显示肛 门括约肌、
盆底肌、
瘘道及脓肿的结构，
其准确度在
76%~100%
之间。同时，
MRI
能辨别不成熟脓肿及肠腔炎症。
T2
相抑脂序列能较好 观察瘘管。

增强
MRI
的
T1
相有助于区分脓液和肉芽组 织。
相阵控线圈能较好观察肛提肌上瘘管及内瘘
开口，但是它们应用并不广泛，且视野欠开阔。

4
、肛管内超声

超声内镜（
EUS
）同样有助 于肛瘘的诊断，然而其准确性受其视野狭窄影响。

推荐级别：
2B
。

讨论：
EUS
能够清楚看见肛 门括约肌复合体的细节，以其分类的准确性为
86%~95%
，识
别内瘘的准确性为< br>62%~94%
。
三维增强
EUS
及彩色多普勒
EUS
均有助于改善视野。
当回
顾性比较三维增强
EUS
与
MRI
作为评价手术方式的参考时，
他们的一致性为
81%
和
90%
。< br>
经会阴超声发现瘘管的能力可与
EUS
相媲美，但前者发现深部脓肿的准确率 较低。一项
meta
分析比较了
EUS
和
MRI
发现肛瘘能 力的大小，证实两者灵敏度相近，但
MRI
特异度
稍高。究竟选择
MRI还是
EUS
是由肛瘘的部位、专业知识及复杂程度决定。

5
、瘘管造影和
CT
瘘管造影和
CT
对肛瘘诊断及分类的 准确性较低，
然而瘘管造影对于异常复杂的肛瘘能提供
更多信息。

推荐级别：
1C
。

讨论：
瘘管造影及
CT
在肛瘘的诊断评估中已过时，
因其具有放射性且对瘘管与盆底肌群关
系的显示欠佳。
只有在某些特殊的情况下，
瘘管造影才能对肛瘘提供更多信息、
决定手术方
式。

6
、检查方法的结合

为了确保诊断的准确性及提供最佳治疗方案，各种检查方法相结合是共识所推荐的。
如内镜
与
MRI
或内镜与
EUS
等相结合。

推荐级别：
2C
。

讨论：一 项前瞻性研究表明，
32
名肛瘘患者经
EUS
、麻醉下检查、
MRI
诊断的准确度分别
为
91%
、
91%
和
87%。麻醉下检查与
MRI
或
EUS
相结合时，其准确度达
100%
。图
2
展
示了肛瘘诊断的相关流程。


治疗

1
、治疗目标

肛短期的治疗目标是脓肿引流及缓解 症状，
长期目标是瘘管愈合、
提高生活质量、
避免直肠
切除术等。

推荐级别：
1C
。

2
、糖皮质激素及对氨基水杨酸制剂

糖皮质激素及对氨基水杨酸制剂对肛瘘的作用并不显著。

推荐级别：
1C
。

讨论：
对氨基水杨酸制剂对肛瘘无明显 临床价值，
且糖皮质激素治疗可能加重瘘管情况、
增
加手术可能性。

3
、甲硝唑、环丙沙星等抗生素有助于改善症状、促进愈合。

推荐级别：
2C
。