气道高反应性结节性甲状腺肿病程记录

2021年1月17日发(作者：雷鸣球)
xxxxxx
医院


病

案

记

录

姓名：高
**














2020-02-03 15:14
首次病程记录

病例特点：

1
、青年女性，既往体健。

2
、查体发现甲状腺肿物
2
月余。

3
、查体：
T:36.2
℃
P:85
次
/
分
R:20
次
/
分
Bp:120/74mmHg
。颈部对称，甲
状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪及一枚肿物 ，直径约
3.5cm
，质地韧，边
界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。颈部未扪及明 显肿大淋巴结。

入院诊断：
1
、甲状腺肿物：结节性甲状腺肿

诊断依据：

1
、查体发现甲状腺肿物
2
月余。



住院号：
1000****
xxxxxx
医院


病

案

记

录

姓名：高
**


住院号：
1000****
2
、查体：颈部对称，甲状腺未扪及明显肿大， 甲状腺左叶可扪及一枚肿物，直
径约
3.5cm
，质地韧，边界清楚，表面光滑，随吞 咽上下活动。颈部未扪及明显
肿大淋巴结。

鉴别诊断：

1、甲状腺腺瘤：多位单发，质韧，光滑，活动度好，也可伴有囊性变，少数多
发，与结节性甲状腺肿 的鉴别多需病理来明确。

2
、甲状腺癌：肿物质地硬，边界不清，活动度差，生长 迅速。可有声音嘶哑，
颈部淋巴结肿大及远处转移等，肿瘤多单发。该患者须术中快速病理检查排
除。

3
、亚急性甲状腺炎：患者近期多有上呼吸道感染病史，起病较急，临床主要 表
现为颈前区及咽部疼痛、发热，常向颌下、耳后等处放射，咀嚼或吞咽时疼痛
可加重。病变可 累及一叶，也可扩大至另一叶，表现为腺体肿大，坚硬，压痛
明显。血液学检查提示血沉显著升高，血清 甲状腺激素浓度升高，而血
TSH
降
低。摄碘试验提示甲状腺摄碘率降低，甲状腺扫描 可见甲状腺肿大，但显影不
均匀或残缺。

诊疗计划：
向上级医师
**
主任医师汇报。

1.
普通外科护理常规，
III
级护理，普通饮食。

2.
进一步完善常规辅助检查、化验，如心电图、胸部
CT
、血常规、凝血、病毒
指标、生化、尿常规、甲功、甲状腺抗体、
PTH
等，并请耳鼻喉科会诊检查术前
声带 情况。

3.
评估患者无手术禁忌，择期行甲状腺部分切除术，术式可选择腔镜辅助术
式，该术式创伤小，显露清楚，但花费较高，也可选择传统开放术式，创伤较
大，恢复慢，但花 费较低。

xxxxxx
医院


病

案

记

录

姓名：高
**


住院号：
1000****
**
2020-02-04 13:53:28
**
主任医师首次查房记录


患者病史明确，因“查体发现 甲状腺肿物
2
月余”入院，查体：颈部对称，
甲状腺未扪及明显肿大，甲状腺左叶可扪 及一枚肿物，直径约
3.5cm
，质地韧，
边界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。颈 部未扪及明显肿大淋巴结。
****
医
院甲状腺彩超：甲状腺左叶低回声结节，边界清 楚。
**
主任医师查房，患者病
史无补充，查体典型，肿瘤质地中等，边界清楚，随吞 咽上下活动，结合现有
临床资料分析诊断：结节性甲状腺肿（左侧）。鉴别诊断上，根据患者体征及辅助检查，主要需与甲状腺癌鉴别，甲状腺癌表现为肿瘤质地硬，边界不清
楚，表面不光整，可随吞 咽上下活动，若侵犯周围组织，活动度差，无压痛，
影像学表现为肿瘤边界不清，回声不均质，无完整包 膜，可伴有细砂砾样钙化
及纵横比失调等表现，该患者临床资料不支持。诊断上倾向于甲状腺良性肿瘤，肿瘤较大，有压迫表现，应手术治疗，去除病灶并明确诊断，手术中联系
冰冻病理排除恶性，术 前完善各项常规检查排除手术禁忌，择期行手术治疗。

**
2020-02-04 14:19
术前讨论记录

讨论时间：
2020
年
02
月
04
日
10:00
参加人员：
**
主任医师、
**
、
**
副主任医师、
**
主治医师

讨论结论：本例病人结合病史、临床表现以及 辅助检查所见，目前诊断：
1
、甲
状腺肿物：结节性甲状腺肿。手术指征明确，无手术 禁忌症，目前术前检查完
善，准备充分。计划于
2020
年
02
月< br>05
日在气管插管全麻下行甲状腺部分切除手
术。由
**
主任医师作为 手术者，手术预计一次完成，术中可能出现的意外情