拉布拉多各个月成长图常见妇科疾病诊疗规范

2021年1月17日发(作者：尚天裕)
妇产科主要
症
状的诊断思路


1
阴道流血

1.1
阴道流血与年龄的诊断思路

阴道流血

新生女婴

幼女

青春期少女

育龄妇女

绝经过渡期

离开母体

雌激素↓

子宫内膜

脱落

少量流血

生殖道
恶性

肿瘤

性
早
熟

无排卵性

功能失调性

子宫出血

生理现象

自然消退

超

声

检

查

性

激

素

测

定

基础体温

超声检查

性激素测定

自
然
流
产

异
位
妊
娠

葡
萄
胎

无排卵性

功能失调性

子宫出血

恶
性
肿
瘤

绝

经

期

诊刮

基础体温

超声检查

性激素测定

超声检查

分段诊刮

TCT
检查

停经史

早孕反应

伴腹痛

尿
HCG+
血
HCG
↑

超声检查

停经史

早孕反应

腹痛

宫颈举痛

可有休克症状

尿
HCG+
血
HCG
↑

超声检查

后穹窿穿刺

停经史

早孕反应

腹痛

子宫异常增大

子痫前期症状

可有休克症状

甲亢表现

血
HCG
明显↑

超声检查










1
1.2
阴道流血不同类型的诊断思路

无排卵性功能失调性子宫出血

周期不规则阴道流血

早期子宫内膜癌

性激素药物应用不当、
使用避孕药物后

宫颈癌

无周期长期持续阴道流血

子宫内膜癌

育龄妇女

停经后阴道流血

绝经过渡期妇女

晚期宫颈癌

阴道流血伴白带增多

子宫内膜癌

子宫粘膜下肌瘤并感染

急性宫颈炎

阴
道
流
血

早期宫颈癌

接触性出血

宫颈息肉

子宫粘膜下肌瘤

两次月经间出血伴下腹痛或不适

多为排卵期出血

排卵性月经失调

月经前或月经后数日持续点滴状极少量褐红色出血

宫内节育器反应

子宫内膜异位症

反复流血量较多

绝经后多年阴道流血

流血量极少

萎缩性阴道炎

间歇性阴道排出血性液体

输卵管癌的可能

子宫内膜癌

绝经后子宫内膜脱落

自然流产

异位妊娠

葡萄胎

无排卵性功能失调性子宫出血

生殖道恶性肿瘤

外伤后阴道流血

多见于骑跨伤




2
2
异常白带的诊断思路

卵巢功能失调

透明粘性白带，
量明显增多

阴道腺病

宫颈高分化腺癌

灰黄色或黄白色泡沫状稀薄白带，伴外阴瘙痒

滴虫性阴道炎

豆腐渣样或凝乳状白带，伴严重外阴瘙痒或灼痛

假丝酵母菌阴道炎

匀质灰白色有鱼腥臭味白带，伴外阴轻度瘙痒

细菌性阴道炎

阴道炎

急性宫颈炎及宫颈管炎

异
黄色或黄绿色粘稠的脓性白带

细菌感染

阴道癌或宫颈癌并发感染

常
宫腔积脓

白
带

阴道内异物残留

宫颈癌

子宫内膜癌

宫颈息肉

血性白带

宫颈柱状上皮异位（即宫颈糜烂）合并感染

子宫粘膜下肌瘤

宫内节育器

晚期宫颈癌

持续淘米水样白带有奇臭

晚期阴道癌

水样白带

粘膜下子宫肌瘤并感染

间断排出清澈黄红色或红色水样白带

输卵管癌



3

3
下腹部疼痛

3.1
下腹痛起病缓急的诊断思路

内生殖器炎症

起病缓慢逐渐加剧

恶性肿瘤

下
腹
卵巢囊肿蒂扭转或破裂

部
紧急发病突然腹痛

疼
子宫浆膜下肌瘤蒂扭转

痛

输卵管妊娠破裂

反复隐痛突然剧痛

输卵管妊娠流产

3.2
下腹痛部位的诊断思路

下腹部正中疼痛

多为子宫病变，
但很少见

卵巢囊肿蒂扭转

下
一侧下腹痛

输卵管卵巢急性炎症

腹
异位妊娠

部
疼
右侧下腹痛

急性阑尾炎

痛

双侧下腹痛

盆腔炎性病变

卵巢囊肿破裂

整个下腹痛或全腹痛

输卵管妊娠破裂

盆腔腹膜炎

3.3
下腹痛性质的诊断思路

持续性钝痛

炎症或腹腔内积液

下
顽固性难以忍受

晚期生殖器官癌症

腹
部
阵发性绞痛

子宫或输卵管等空腔脏器收缩

疼
痛

撕裂性锐痛

输卵管妊娠或卵巢囊肿破裂

下腹部坠痛

宫腔内积血或积脓不能排出





4
3.4
下腹痛与月经周期关系的诊断思路

月经周期中间一侧下腹痛

排卵性疼痛

原发性痛经

经期出现腹痛

下
子宫内膜异位症

腹
先天性生殖道畸形

部
周期性下腹痛无月经来潮

经血排出受阻

疼
术后宫腔宫颈管粘连

痛

下腹部手术后组织粘连

子宫内膜异位症

慢性附件炎

与月经周期无关的慢性下腹痛

残余卵巢综合症

盆腔静脉瘀血综合症

妇科肿瘤

3.5
腹痛放射部位的诊断思路

放射至肩部

腹腔内出血

下
腹
部
放射至腰骶部

宫颈、子宫病变

疼
痛

放射至腹股沟及大腿内侧

该侧附件病变

3.6
腹痛伴随症状的诊断思路

停经史

妊娠合并症
（流产、
异位妊娠等）

恶心呕吐

卵巢囊肿蒂扭转的可能

下
腹
畏寒发热

盆腔炎性疾病

部
疼
休克症状

腹腔内出血情况

痛

肛门坠胀

直肠子宫陷凹积液

恶病质

生殖器官晚期癌症





5
4
外阴瘙痒的诊断思路


白带增多

灰黄色或黄白色泡沫状稀薄白带

滴虫性阴道炎

豆腐渣样或凝乳块状白带

假丝酵母菌阴道炎

外阴皮肤色素脱失

外阴鳞状上皮增生（外阴白斑）

外
白天无明显瘙痒，夜间为重

蛲虫病（夜间蛲虫从肛门爬出排卵所致）

阴
瘙
黄疸

痒


白血病

同时有全身瘙痒

重度贫血


维生素
AB
族缺乏

妊娠期肝内胆汁淤积

绝经后妇女无原因外阴瘙痒


5
下腹部肿块的诊断思路

5.1
肿块性质的诊断思路

充盈的膀胱

卵巢囊肿

囊性

输卵管卵巢囊肿

下
输卵管积水

腹
部
妊娠子宫

肿
块

子宫肌瘤

良性

实性

卵巢纤维瘤

恶性肿瘤


盆腔炎性包块





6
5.2
下腹部肿块部位的诊断思路


妊娠子宫

子宫肌瘤

子宫增大

子宫腺肌病

恶性肿瘤

子宫畸形

积血或积液

停经史、
HCG+
、
B
超

葡萄胎

停经后不规则阴道流血、子宫＞停经周数

子宫均匀增大、表面球形隆起、月经过多

子宫均匀增大、质硬、逐年加剧的痛经、经量增多经期延长

多为中老年患者、伴阴道不规则流血、腹痛、或葡萄胎史

双子宫或残角子宫：对称或不对称的包块相连，硬度相似

积血多见于处女膜闭锁或阴道横隔，无月经，周期性腹痛

积液积脓可见于子宫内膜癌并感染

输卵管妊娠

炎性肿块

子宫附件肿块

停经史短，一侧肿块、触痛，可有阴道流血及腹痛

双侧、与子宫粘连，压痛明显，急性炎症伴发热、腹痛

单侧、活动、＜
6cm
，如黄体囊肿、子宫内膜异位囊肿

良性

恶性

大小不一，囊性，表面光滑，活动

实性，表面不规则，活动受限，伴盆腔结节

卵巢非赘生性囊肿

卵巢赘生性肿块

下
腹
部
肿
块

肠道肿块

粪块嵌顿

阑尾脓肿

肠管粘连

肠系膜肿块

结肠癌

充盈膀胱

异位肾

左下腹，圆锥状，直径
4
—
6cm
，略能推动，排便后消失

右下腹，距子宫远，固定，压痛，伴发热，初起有转移性右下腹痛

有腹部手术和腹腔感染史，边界不清，可有肠道不全梗阻症状

部位较高，表面光滑，左右活动度大，上下活动度小

位于一侧，略能推动，轻压痛，大便不规律，血便

下腹正中耻骨联合上方，囊性、光滑、不活动，排尿后消失

无自觉症状，泌尿系造影可确诊

有腹部手术或外伤史，腹肌紧张肿块更明显，与子宫不相连

直肠和阴道后方，固定，实性或囊性，造影见输尿管移位

泌尿系肿块

腹壁血肿脓肿

腹膜后肿块

腹壁或腹腔

腹水

易与巨大卵巢囊肿混淆，特点是腹部两侧叩浊音，脐周叩鼓音

多发生在盆腔结核，光滑，界限不清，固定，随病情增大或缩小

囊性，突向后穹窿，压痛，伴发热，后穹窿穿刺抽出脓液


包裹性积液

直肠子宫陷凹脓肿



7
6
闭经的诊断思路

6.1
原发性闭经的诊断思路

原发性闭经

检查第二性征乳房及毛发分布

不发育

子宫检查

子宫发育

卵泡刺激素
FSH
测定

升高

正常或下降

子宫不发育

染色体分析

XY
男性

XX
女性

子宫发育

催乳激素
PRL
测定

正常

孕激素试验

酶
先
缺
天
有
乏
性
撤
X
子
药
Y
宫
性
单
缺
出
纯
乏

血

性
性
腺
黄体生成激素
LH
发
测定

育
不
正常

升高

良

下丘脑性

多囊卵巢

综合症

无
撤
药
性
出
血

升高

CT,
核磁

垂体性

发育

子宫检查

子宫不发育

血睾酮
T
测定

正常女性值

染色体
46XX
正常阴毛分布

MRK
综合症

（表现为始基
子宫无阴道）

正常男性值

染色体
46XY
无阴毛

睾丸女性化

综合症

（雄激素不敏
感综合症）

性
腺
发
育
不
良

下
丘
脑
或
垂
体
性

卵泡刺激素
FSH
测定

正常或下降

升高

下丘脑

垂体衰竭

卵巢衰竭








8
6.2
继发性闭经的诊断思路


继发性闭经

妊娠试验（有性生活者）

阳性

妊娠或

妊娠相关疾病

阴性

孕激素试验

无出血

有出血

正常

催乳激素
PRL
测定

升高

促甲状腺激素
PRL
测定

雌孕激素试验

卵泡刺激素
FSH
黄体生成激素
LH
测定

无出血

有出血

正常

升高

子宫性

甲状腺功
能减退症

FSH
＞
25
—
40U/L
LH/FSH
≥
3

正常

FSH
：
5
—
20U/L
LH
：
5
—
20U/L
低

FSH
＜
5U/L
LH
＜
5U/L
卵巢衰竭

多囊卵巢

综合症

蝶鞍、头颅
CT
或
MRI
阴性

垂体兴奋试验

LH
不增高

垂体性

LH
增高

下丘脑性


高催乳激
素血症

垂体催乳素肿瘤

空蝶鞍

颅咽管肿瘤

垂体肿瘤

颅咽管瘤

阴性

阳性


9
妊娠诊断规范

1
妊娠的分期


妊娠期全过程从末次月经开始计算，平均
280
日（
40
周）
，临床上分为
3
个时期：
13
周末之前
称为早期妊娠，第
14
—
27
周末称为中期妊娠， 第
28
周及其后称为晚期妊娠。

2
妊娠的病史采集

2.1
现病史

性生活：注意未婚者是否有性生活。

避孕史：采用何种避孕方式。

停经史：末次月经的时间。月经规律者一旦月经过期< br>10
日以上，应高度怀疑妊娠。停经是妊娠
最早出现的症状，但不是妊娠的特有症状。< br>
早孕反应：一般在停经
6
周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、食欲减退、偏 食、恶心、呕吐
等症状，称为早孕反应，多在妊娠
12
周左右自行消失。
< br>尿频：增大的子宫压迫膀胱所致，当子宫增大超出盆腔后，可自然消失。是否存在尿频也受环
境温 度及饮水量的影响。

乳房：体积逐渐增大，有胀痛感。哺乳期妇女有无乳汁明显减少情况。

确认孕妇的意愿：是要求终止妊娠还是准备正常生育。如要求终止妊娠应有孕妇的签字确认。

2.2
既往史

以往月经是否规律。

以往有无妊娠史及妊娠的结局。

有无其他重要疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）及治疗情况。

有无手术及外伤史。

有无药物过敏史。

3
体格检查

3.1
普通项目

测血压、脉搏、体温。

全身体格检查，重点是心肺听诊和肝脾触诊。

3.2
乳房检查


乳房是否有明显的静脉显露、乳头增大、乳头乳 晕着色加深，乳晕周围是否有皮脂腺增生引起
的深褐色结节（蒙氏结节）
。

3.3
妇科检查


阴道粘膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。

妊娠
6
—
8
周时可做双合诊，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似 不相连（黑加征）
。

子宫增大变软呈球形，
8
周时子宫为非孕时的
2
倍，
12
周时为非孕时的
3
倍，在耻骨联合上方
可以触及。

注意附件有无包块和触痛。

4
辅助检查

4.1
为诊断所需的检查


试纸法尿液妊娠试验。


B
超检查。

4.2
为终止妊娠手术所需的检查


血常规。


白带常规。


凝血四项。


10

ABO
血型和
RH
血型。

血源性传播疾病的检查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）
。

生化（肝功、肾功、血糖、电解质等）
，采用药物流产的孕妇必须查肝肾功能。

心电图检查。

胸部
X
线检查。




人工终止妊娠的治疗规范

1
人工流产术

< br>人工流产术是指妊娠
14
周以内，因意外妊娠、优生或疾病等原因而采用手术方法终止妊 娠。包
括负压吸引术和钳刮术。

1.1
负压吸引术


利用负压吸引原理将妊娠物从宫腔内吸出称为负压吸引术。

1.1.1
负压吸引术的适应症


妊娠
10
周内 ，
B
超查孕囊≥
0.8cm
，以避免漏吸。


药物流产失败者。


无禁忌症者。

1.1.2
负压吸引术的禁忌症


生殖道炎症（阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急性盆腔炎、性传播疾病等）
。

各种疾病的急性期。

全身情况不良，不能耐受手术。

术前两次体温在
37.5
℃以上。

1.1.3
负压吸引术的注意事项


注意高危情况：年龄≤
20
岁或≥
50
岁、带环妊娠、反复人流史、剖宫产后半年、有子宫穿孔史
及子宫肌瘤剔除术史、合并盆腔肿瘤、合并内外科疾病、哺乳期等。

正确判断子宫大小及方向，是否极度倾屈，以减少损伤。


扩宫颈管时用力均匀，以防宫颈内口撕裂。

严格无菌操作。

实行麻醉时有麻醉师监护，以防麻醉意外。

1.1.4
负压吸引术的手术步骤


（
1
）麻醉监护：
应用丙泊酚、芬太尼进行静脉麻醉，进行心电监护。

（
2< br>）
体位和消毒：
取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾。

（
3
）
双合诊：
查子宫位置、大小倾屈度及附件情况。
< br>（
4
）
放窥器：
扩开阴道，暴露子宫颈，消毒阴道及宫颈管，用宫颈钳 夹持宫颈前唇或后唇。

（
5
）
探宫腔：
用探针依子宫倾屈 方向探测子宫宫腔方向和深度，根据宫腔大小选择适当型号的
吸管。

（
6< br>）
扩宫颈：
用宫颈扩张器由小号到大号逐号轻柔扩张宫颈管，扩大程度比所选用的吸管大 半
号到
1
号，如宫颈内口较紧，可加用润滑剂，避免强行扩张，防止宫颈内口撕裂。< br>
（
7
）
负压吸引：

在
B
超引导下进行。

将吸管与负压吸引器连接，试负压。

折叠并捏住吸引器软管，依子宫方向将吸管徐徐送入宫腔达子宫底部，遇到阻力略向后退出少

11
许。

按孕周及宫腔大小给予负压，一般控制在
400
—
500mmHg,
将吸管顺时针或逆时针方向顺序转动，
并上下移动，吸宫腔1
—
2
周，吸到孕囊所在位置时，吸管常有震动，并感到有组织物流向吸管，有< br>子宫收缩感和子宫壁粗糙感时，提示孕囊组织洗净，折叠并捏住吸引器软管管后，再退出吸管，避
免吸管带负压进出宫颈口。

（
8
）
确认效果：

进行
B
超检查。

可用小刮匙轻柔地搔刮子宫底及两侧宫角，检查宫角是否吸干净。

必要时重新放入吸管，将负压降低到
200
—
300 mmHg
，按⑥给出的方法吸宫腔
1
周。

如组织物卡在子宫颈口，可用卵圆钳将组织取出。

（
9
）
检查吸出物：
将吸出物过滤，分别测量血及组织物的容量，检查有无绒毛组织，若无绒毛
组织， 应送病理检查。若吸出物容量与术前超声的孕囊大小不符，应再次吸宫确认是否有残留。

（< br>10
）
手术结束：
停止麻醉用药，取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道血液，取出阴道 窥器，麻醉医
生确认患者清醒，护理人员将其送回观察室，手术医生填写手术记录。

1.1.5
负压吸引术的术后处理


患者平卧位。


观察患者血压及阴道流血情况。


按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。


进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗
3
天。


手术当日给予营养餐。


手术当日输液结束后，情况平稳可离院。

术后
1
、
7
天复查
B
超。


全日休息两周。

两周内或阴道流血未净前禁止盆浴，避免性生活
1
个月。

1
月后随访。

进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。

1.2
钳刮术


通过机械或药物方法使宫颈松软，然后用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘娩出称为钳刮术。

1.2.1
钳刮术的适应症


适用于妊娠
10
—
14
周，妊娠≥
12
周应住院手术。


无禁忌症者。

1.2.2
钳刮术的禁忌症


同负压吸引术的禁忌症。


由于胎儿较大、骨骼形成，容易造成出血多、宫 颈裂伤、子宫穿孔等，所以应避免大月份钳刮
术。

1.2.3
钳刮术的注意事项


与负压吸引术的注意事项相同。

1.2.4
钳刮术的手术步骤


（
1
）—（
6
）
同负压吸引术


（
7
）
破羊膜：
用大号吸管或卵圆钳进入宫腔，穿破羊膜 ，使羊水流出干净，注意孕妇面色和感
受，谨防羊水栓塞，然后酌情应用缩宫药物，并在
B超引导下进行（
8
）—（
10
）的操作。


（
8
）
取胎盘：
用卵圆钳沿子宫前壁或后壁逐渐滑入抵达宫底，再退出
1cm
，在宫腔前、后、两
侧壁寻找胎盘附着部位，
夹住胎盘后
（注意卵圆 钳张开幅度宜小）
，
左右轻轻摇动，
使胎盘逐渐剥离，
以便能完整或大块钳出 胎盘。


12

（
9
）
取胎儿：

应保持胎儿纵位为宜，避免胎儿骨骼伤及子宫壁。

如妊娠月份较大，可先取胎儿后取胎盘。

如胎头较大，夹取有困难，而胎盘和胎体、 脊柱均已取出，如无活动出血，子宫收缩良好，为
避免操作时间过长，
，防止损伤和感染，可暂 停手术，给予抗菌药物及缩宫药物，待
3
—
4
日胎头软
化，再夹取胎 头。


（
10
）清理宫腔：
用中号钝刮匙或
6< br>—
7
号吸管清理干净宫腔内残留组织，探针测量术后宫腔深
度。


（
11
）确认效果：
核对取出的胎块是否完整，
B
超检查宫腔有无残留，观察宫腔有无活动出血
及子宫收缩情况。

（
12< br>）
手术结束：
停止麻醉用药，取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道血液，取出阴道窥器，麻醉医
生确认患者清醒，护理人员将其送回观察室，手术医生填写手术记录。

1.2.5
钳刮术的术后处理

患者平卧位。


观察患者血压及阴道流血情况。


按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。


进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗
3
天。


手术当日给予营养餐。

术后
1
天、
7
天复查
B
超


全日休息
1
个月。

两周内或阴道流血未净前禁止盆浴，避免性生活
1
个月。

1
月后随访。

进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。

1.3
人工流产并发症及处理

1.3.1
出血

因妊娠月份大子宫收缩欠佳所致——可在扩张宫颈后，宫颈注射缩宫素，尽快取出胎体和胎盘

因吸管过细、胶管过软或负压不足所致——及时更换吸管或胶管，调整负压。

1.3.2
子宫穿孔

与手术者的操作技术水平及子宫本身的情况（哺乳期子 宫、瘢痕子宫）有关。如手术时突然有
无宫底感觉，或手术器械进入深度超过原来探测的深度，提示子宫 穿孔，应立即停止手术。

穿孔小、无内脏损伤及出血、妊娠物已取出——注射缩宫素，抗菌药 物预防感染，观察血压脉
搏。

妊娠物未完全取出——由有经验的医师在
B< br>超引导下或在宫腔镜下，避开穿孔部位完成手术。
再按以上处理。

穿孔大、疑内出血或脏器损伤——剖腹探查，根据情况作相应处理。

1.3.3
人工流产综合反应


因疼痛或局部刺激，在术中或术毕 出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、头晕、胸闷、大汗淋
漓，严重者血压下降、晕厥、抽搐等——停止 手术，给予吸氧，一般能自行恢复，严重者应用阿托
品
0.5
—
1mg
静脉注射。


术前的心理安慰、手术动作轻柔、负压适当能降低综合反应的发生率。

1.3.4
漏吸


未吸出胚胎和绒毛，而导致宫内继续妊娠或胚胎继续发育称为“漏吸”
。

一旦发现漏吸——应再次行负压吸引术。

1.3.5
空吸


13
误诊宫内妊娠行人工流产术称为“空吸”
。吸（刮）出物肉眼看不到绒毛。

一旦发生空吸——复查尿妊娠试验，复查
B
超宫内是否有妊娠囊，吸出组织全部送病理，警惕< br>宫外孕。

1.3.6
吸宫不全

人工流产术后部分妊娠组织 物残留称为“吸宫不全”
。术后阴道流血多、持续时间长、或流血停
止后再次多量流血，应考虑 吸宫不全。——复查
B
超，无感染征象尽早行刮宫术，刮出物送病理，
抗菌药物预防感 染。如伴有感染——控制感染后再行刮宫术。

1.3.7
感染

可发生子宫内膜炎、盆腔炎等——按《抗菌药物临床应用指导原则》预防性应用抗菌药物。

1.3.8
羊水栓塞


在分娩过程中，羊水突然进入孕产妇血循环 ，引起急性肺栓塞、过敏性休克、
DIC
（弥散性血管
内凝血）
、肾功能衰竭 、猝死等严重并发症。应采取如下措施立即抢救。


（
1
）
改善低氧血症

面罩正压吸氧，气管内插管或气管切开。


（
2
）抗过敏

氢化考的松
100
—
20 0mg
加入
5%
或
10%
葡萄糖注射液
50
—100ml
快速静脉滴入，
再用
300
—
800mg
加 入
5%
或
10%
葡萄糖注射液
250
—
500ml
静脉滴入，一日用量可达
500
—
1000mg
。

地塞米松
20mg
加入
25%
葡萄糖注射液
20ml
静脉 推注，
再用
20mg
加入
5%
或
10%
葡萄糖注射 液
250
—
500ml
静脉滴入。


（
3
）缓解肺动脉高压

盐酸罂粟碱
30
—
90mg
加入
10%
葡萄糖注射液
20ml
缓慢静脉推注，一日用 量不超过
300mg
。

阿托品
1mg
加入
10%
葡萄糖注射液
10ml
，每
15
—
30
分钟推注一 次，直至面色潮红、症状缓解为
止。注意心率＞
120
次
/
分慎用。

氨茶碱
250mg
加入
25%
葡萄糖注射液
20 ml
缓慢推注。

酚妥拉明
5
—
10mg
加入10%
葡萄糖注射液
100ml
，以
0.3mg/
分的速度静脉 滴注。


（
4
）补充血容量和凝血因子

“右旋糖酐
40
”
500ml
静脉滴注，一日总量不超过
100 0ml
。


补充新鲜血液、血浆、纤维蛋白原、冷沉淀。


（
5
）升压药物


多巴胺
10
—
20mg
加入
10%
葡萄糖注射液
250ml
静脉滴注 。


间羟胺
20
—
80mg
加入
5%< br>葡萄糖注射液
250
—
500ml
静脉滴注。

< br>根据血压调整速度，一般
20
—
30
滴
/
分。


（
6
）纠正酸中毒


通过血气分析及血电 解质检查，发现有酸中毒时，应用
5%
碳酸氢钠
250ml
静脉滴注。


（
7
）纠正心衰


去乙酰毛花苷（西地兰 ）
0.2
—
0.4mg
加入
10%
葡萄糖注射液
2 0ml
静脉缓推。


毒毛花甙
K0.125
—
0 .25mg
加入
10%
葡萄糖注射液
20ml
静脉缓推。


必要时
4
—
6
小时重复用药。


（
8
）抗凝及抗纤溶


羊水栓塞初期血液呈高凝状态时应 用肝素钠
25
—
50mg
（
1mg=125U
）
加 入
0.9
氯化钠注射液或
5%
葡萄糖注射液
100ml
静脉 滴注，
1
小时内滴完。
4
—
6
小时后再将
50mg
加入
5%
葡萄糖注射液
250ml
缓慢滴注，一日总量可达
100
—
200mg
。用药过程中应监测凝血机能，如凝血时间超过
30分钟或有
出血倾向时可用鱼精蛋白对抗，
1mg
鱼精蛋白对抗肝素
100 U
。


纤溶亢进时用氨基己酸
4
—
6g
、
或氨甲苯酸
0.1
—
0.3g
、
或氨甲环酸
0. 5
—
1.0g
加入
0.9
氯化钠

14
注射液或
5%
葡萄糖注射液
100ml
静脉滴注。


（
9
）预防肾衰竭


持续导尿，观察尿量。


抽血查肾脏功能。


补足血容量后仍少尿，应用呋塞米（速尿）
20
——
40mg
静脉注射，或< br>20%
甘露醇
250ml
快速静
脉滴入（
10ml/
分）
。


（
10
）预防感染


应用肾毒性小的广谱抗菌药物。


（
11
）产科处理


第一产程发病——剖宫产终止妊娠。


第二产程发病——阴道助产结束分娩。


产后大出血发病——经积极处理仍不能止血，行子宫切除。


（
12
）其他处理

抽取血液检查羊水有形成分。


测定中心静脉压，指导输液速度和输液量。

1.3.9
远期并发症

宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕。

2
药物流产


用药物终止早孕的方法。应用的药物为米非司酮和米 索前列醇，有效率达
90%
以上。

2.1
药物流产的适应症


妊娠≤
49
日，本人自愿，年龄＜
40
岁。


尿
HCG
阳性，
B
超确诊为宫内妊娠。


人工流产的高危因素：如瘢痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良、严重骨盆畸形。


多次人工流产，对手术有恐惧和顾虑心理。

2.2
药物流产的禁忌症


有使用米非司酮的禁忌症：肾上腺疾病、内分泌疾病、妊娠期皮肤搔痒史、血液病、血管栓塞。


有使用前列腺素药物的禁忌症：心血管疾病、青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎。


长期服用以下药物：抗结核药、抗癫痫药、抗抑郁药、抗前列腺素药。


其他禁忌症：过敏体质、带环妊娠、异位妊娠、妊娠剧吐。

2.3
所用药物的作用及用量


米非司酮：
能与孕激素受 体及糖皮质激素受体结合，
对子宫内膜孕激素受体的亲和力比黄
体酮强
5
倍， 所以对妊娠有引产效应。该药不能引发足够的子宫活性，单用于早孕时不完全
流产率较高，但能增加子宫 对前列腺素的敏感性。

于空腹或进食后
1
小时服用米非司酮，服用方案有两种：

①

顿服
150
—
200mg
（
6
—
8
片）
；

②

每次
25mg
，每天
2
次，连续
3
天，服药后禁食
1
小时。

米索前列醇：
具有宫颈软化、增强子宫张力和宫内压作用，与米非司酮序贯合用，可显
著增高或诱发早孕子宫自发收缩的频率和幅度。

在服用米非司酮
36
—48
小时后，单次饭前空腹口服米索前列醇
0.6mg
（
3
片）
。

2.4
用药后的不良反应


恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。


出血多，持续时间长。

2.5
用药后的注意事项


严密观察，如大量出血或流产失败，应紧急刮宫终止妊娠。


15

3
中期妊娠依沙吖啶羊膜腔内注射引产


依沙吖啶（利 凡诺、雷佛奴尔）注入羊膜腔内，能引起子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出，
引产效果可达
90%
—
99%
。

3.1
依沙吖啶羊膜腔内注射的适应症

妊娠
14
—
27
周内要求终止妊娠而无禁忌症者。

因某种疾病不宜继续妊娠者。

产前诊断发现胎儿畸形。

3.2
依沙吖啶羊膜腔内注射的绝对禁忌症

全身健康状况不良不能耐受手术。

各种疾病的急性阶段。

有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染。

中央型前置胎盘。

对依沙吖啶过敏。

3.3
依沙吖啶羊膜腔内注射的相对禁忌症


子宫体有手术瘢痕，宫颈陈旧性裂伤、子宫颈因慢性炎症而电灼术后、子宫发育不良者慎用。


术前
24
小时内两次体温（间隔
4
小时）在
37 .5
℃以上者。

3.4
依沙吖啶羊膜腔内注射的操作方法


（
1
）体位和消毒：
排空膀胱后取平卧位，月份大者可取头稍高足 低位，碘伏消毒腹部皮肤，铺
无菌洞巾。


（
2
）选择穿 刺点：
将子宫固定在下腹部正中，在子宫底下方两三横指中线上（或中线两侧）
，
选择 囊性感最明显的部位或根据
B
超定位选择穿刺点，尽量避开胎盘附着处。


（
3
）羊膜腔穿刺：
用
7
号腰椎穿刺针（带针芯）从穿刺点 垂直刺入，通过皮肤、肌鞘、子宫壁
后有落空感，即进入羊膜腔内，拔出针芯有羊水溢出。如有血液溢出 ，不得注射药物，应调整穿刺
部位和方向，重复穿刺不得超过
2
次。


（
4
）注射药物：
将装有依沙吖啶
100mg
的 注射器与拔出针芯的穿刺针相接，先抽取少量羊水，
确认针头在羊膜腔内，再注入药液，然后再收取少量 羊水并注入，以保证注射器内的药液全部注入
羊膜腔内。


（
5< br>）拔出穿刺针：
取下注射器，迅速插入针芯并拔出穿刺针，穿刺点盖无菌纱布，压迫片刻，
胶布固定。

3.5
依沙吖啶羊膜腔内注射后的观察与处理

（
1
）
观察有无药物不良反应、生命体征、宫缩及阴道出血情况。

（
2
）
如一次注射药物引产失败，至少应在
72
小时后方可 再次穿刺用药，用药剂量
50
—
100mg
，
如两次均失败，应采取 其他方法终止妊娠。

（
3
）
出现规律宫缩后，应严密监护产程进展 情况，胎儿娩出前将孕妇送入产房待产。

（
4
）
胎儿娩出时注意保护会阴，避免损伤。

（
5
）
胎儿娩出后，如出血不多，等待胎盘自行娩出。如半小时胎盘尚未娩出，出血不多，应肌< br>肉注射缩宫素
10U
，如仍不娩出或流血增多，应立即进行钳刮术。

（
6
）
胎盘娩出后检查是否完整，如怀疑有残留，或有活动性出血时，应立即行清宫术 。如宫缩
乏力出血，可应用缩宫素
20U
肌注，或加入
5%
葡萄糖注 射液（或
0.9%
氯化钠注射液）
250ml
静脉滴
入。

（
7
）
检查子宫颈、阴道有无裂伤，及时缝合。

3.6
依沙吖啶羊膜腔内注射引产后的处理

注意观察血压及阴道流血情况及有无发热、寒战征象。


16





按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。

进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗
3
天。

应用促进子宫收缩药物及回乳药物。

手术当日给予营养餐。

注意外阴清洁，禁止盆浴和避免性生活
1
个月。

进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。

1
月后随访。

4
中期妊娠水囊引产


水囊引产是将水囊放置在子宫壁和胎膜之间 ，增加宫内压力和机械性刺激宫颈管，诱发子宫收
缩，促使胎儿和胎盘排出的终止妊娠的方法。引产时间 大多在
72
小时之内，成功率可达
90%
以上。

4.1
水囊引产的适应症

妊娠
14
—
27
周内要求终止妊娠而无禁忌症者。

因某种疾病不宜继续妊娠者。

产前诊断发现胎儿畸形。

4.2
水囊引产的禁忌症


瘢痕子宫。

生殖道炎症。

严重高血压、心脏病及其他疾病急性期。

妊娠期间反复有阴道出血及不能除外胎盘位置异常者。

前置胎盘。

当天两次体温（间隔
4
小时）在
37.5
℃以上。

4.3
准备无菌水囊


将
18
号导尿管插入双层 避孕套内，
排出套内及夹层间的空气，
用丝线将避孕套口结扎于导尿管
上，高压灭菌。

4.4
水囊引产操作步骤


（
1
）体 位和消毒：
排空膀胱后取膀胱截石位，外阴及阴道消毒，铺无菌巾。


（< br>2
）检查水囊：
检查水囊无漏气，用注射器从导尿管末端抽尽套内空气，用止血钳夹住导 尿管
末端。


（
3
）暴露宫颈：
窥器扩开阴道， 拭净阴道内积液，暴露宫颈，碘伏消毒宫颈及颈管，宫颈钳夹
住宫颈前唇或后唇。


（
4
）放入水囊：
将水囊外表涂无菌润滑剂，徐徐放入宫腔，如遇出血，则从 另一侧放入，使水
囊处于胎膜和子宫壁之间，水囊结扎处最好放在宫颈内口以上。


（
5
）注入液体：
根据妊娠月份大小，经导尿管缓慢注入
300—
500ml
无菌生理盐水，液体中可
加美兰数滴，以便和羊水区分，遇到阻力应 立即停止注入，用丝线扎紧导尿管末端，观察是否有注
入的液体渗出。
。


（
6
）填塞纱布：
将导尿管放于穹窿部，阴道内填塞纱布数块，必须记录纱布 数量。


（
7
）取出水囊：
水囊一般放置
24< br>小时取出，先如数取出阴道内纱布，剪断导尿管末端结扎丝
线，将水囊中液体放出，然后取出水囊 。如宫缩过强、出血较多、有感染征象、或胎盘早剥，应提
早取出水囊，并设法结束妊娠，清除宫腔内容 物。


（
8
）应用缩宫素：
根据宫缩情况应用缩宫素，从
5U
开始逐渐递增，最大量
20U
，加入
5%
葡萄
糖注射液
500ml
，从每分钟
8
滴开始，根据宫缩情况随时调整滴数。用药 期间有专人观察生命体征、
宫缩、阴道出血、腹痛、子宫轮廓等，防止子宫破裂。


（
9
）胎儿和胎盘娩出：
注意保护会阴，避免损伤，胎儿和胎盘娩出后，注意 出血情况，可继续
应用缩宫素。


17

（
10
）检查胎盘胎膜：
注意是否完整，必要时清理宫腔。


（
11
）检查阴道和宫颈：
如有裂伤及时缝合。

4.5
水囊引产注意事项


放置水囊时绝对避免水囊触及阴道壁，以防感染。

放置水囊后不宜活动过多，防止水囊脱落。


第一次水囊引产失败，如无异 常情况，休息
72
小时后，应换用其他方法结束妊娠。

4.6
水囊引产术后处理

注意观察血压及阴道流血情况及有无发热、寒战征象。


按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。


进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗
3
天。


应用促进子宫收缩药物及回乳药物。


手术当日给予营养餐。


注意外阴清洁，禁止盆浴和避免性生活
1
个月。

进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。

1
月后随访。




自然流产诊疗规范

1
自然流产的定义

妊娠不足
28
周、胎儿体重不足
1000g
、尚未发育至具有生存能力之前而妊娠自然终止称为 自然
流产。妊娠
12
周前终止者称为早期流产，
12
周至不足
28
周终止者称为晚期流产。自然流产约占妊
娠总数的
10%
—
1 5%
，其中早期流产约占
75%
—
80%
。

2
自然流产的病因


胚胎染色体异常是早期流产最常见的原因。


母体全身性疾病，如严重细菌 感染、高热、严重贫血、心衰、巨细胞病毒或单纯疱疹病毒感染、
慢性肾炎、高血压等均可导致流产。< br>

母体生殖器官异常，如子宫畸形、子宫肿瘤、宫颈重度裂伤、宫颈内口松弛。


母体内分泌异常，如黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病血糖未控制。


母体的强烈应激与不良习惯，如严重的躯体或心理不良刺激、吸毒、过量饮酒、饮咖啡、吸烟。


免疫功能异常，如孕妇于妊娠期对胎儿的免疫耐受降低。


环境因素，如过多接触放射线或有毒化学物质。

3
自然流产的分类

3.1
先兆流产


妊娠
28
周前发生阴道流出少 量暗红色血液或血性白带，
继而出现阵发性下腹痛或腰背部痛，
妇
科检查宫颈口闭合， 胎膜未破，子宫大小与妊娠周数相符，妊娠物未排出。

3.2
难免流产


在先兆流产的基础上发生，阴道流血量增多，阵发性腹痛加剧，妇科检查宫颈口扩张，可因胎
膜破裂出现阴道流液，有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口内，子宫大小与妊娠周数基本相符或略小。

3.3
不全流产


难免流产继续发展，妊娠物部分排出宫腔， 部分残留在宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出
而胎盘滞留，影响子宫收缩，引起大量出血，妇科检查 宫颈口扩张，子宫小于妊娠周数。

3.4
完全流产


妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正

18
常大小。


以上
4
种类型自然流产的临床过程如下：

先兆流产


继续妊娠


难免流产


不全流产


以上
4
种类型自然流产的临床特点如下：


完全流产


自然流产的类型

临床特点

先兆流产

出血量

下腹痛

妊娠物排出

宫颈口

子宫大小

少

无痛或轻微疼痛

未排出

未开

与孕周相符

难免流产

中→多

加重

未排出

松弛或扩张

与孕周相符或缩小

不全流产

少→多

减轻

有部分排出

扩张、
妊娠物堵塞

略小于孕周

完全流产

少→无

无痛

全部排出

关闭

基本正常大小


3.5
自然流产的
3
种特殊情况

3.5.1
稽留流产


胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内未能及时自 然排出，
又称过期流产。
表现早孕反应减轻或消失，
如中期妊娠，胎动消失，不能闻及 胎心。妇科检查宫颈口关闭，子宫小于妊娠周数。

3.5.2
习惯性流产


原指连续自然流产
3
次及
3
次以上者，近年改为连续2
次及
2
次以上自然流产者，并以“复发
性流产”的名称，取代“习惯性 流产”
。每次流产多发生于同一妊娠月份。

3.5.3
感染性流产


即流产合并感染，流产过程中若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔，有可能发生宫腔内感染。

4
自然流产的接诊思路


判断是否已妊娠。


判断是否发生自然流产。


区分自然流产的类型。


针对不同类型采取不同的治疗措施。

5
自然流产的病史采集

5.1
现病史

婚姻：注意未婚者是否有性生活。


19
停经史：末次月经的时间。

早孕反应：有无恶心呕吐，呕吐的次数、呕吐物性状，偏食情况。

腹痛：腹痛的开始时间、部位、轻重、突然或渐进。

阴道流血：有无、开始的时间、持续的时间、流血量。

阴道排出物：有无排液、有无妊娠物排出、排出物有无臭味。

是否作了尿妊娠试验、结果如何。

5.2
既往史

有无流产史。

有无其他重要疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）及治疗情况。

有无手术及外伤史。

有无药物过敏史。

生育情况。

6
体格检查

6.1
普通项目

测体温、脉搏、呼吸、血压。

全身体格检查，重点是有无贫血和感染体征。

6.2
妇科检查


宫体大小、软硬度，与孕周是否相符。

宫颈口是否扩张、羊膜囊是否从宫颈口膨出、有无妊娠物堵塞宫颈口。


子宫、附件有无压痛、增厚或包块。


（对先兆流产者，动作应轻柔）

7
辅助检查

7.1
为诊断所需的辅助检查


尿妊娠试验：试条法。


血
HCG
：连续定量测定，正常妊娠
6
—
8周时，血
HCG
值每日以
66%
的速度增长，若
48
小 时
增长速度＜
66%
，提示妊娠预后不良。


血孕酮：协助判断先兆流产的预后。


B
超检查：确定自然流产的类型。

7.2
为手术所需的辅助检查


血常规。


凝血四项。


ABO
血型和
RH
血型。

血源性传播疾病的检查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）
。

生化（肝功、肾功、血糖、电解质等）
。

心电图检查。

8
自然流产的鉴别诊断


除需要进行自然流产的类型鉴别外，还需 与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血、子宫肌
瘤相鉴别。

9
自然流产的处理

9.1
先兆流产


卧床休息，禁止性生活。


心理安慰，稳定情绪，增强信心，避免焦虑。


必要时应用对胎儿影响小的 镇静剂，如盐酸异丙嗪（非那根）
25
—
50mg
，口服或肌注。


黄体酮注射液
10
—
20mg
，肌注，每日或隔日一次， 或绒毛膜促性腺激素
1000
—
2000U
，肌注，

20
每日一次。


维生素
E
口服，每日有效成分量
14mg
。


因甲状腺功能减退所致的先兆流产可口服小剂量甲状腺素片。


经治疗2
周，若阴道流血停止，
B
超检查胚胎存活，可继续妊娠；若症状加重，血
HCG
持续不
升或下降，表明发展至难免流产，应终止妊娠。

9.2
难免流产


一经确诊应尽早行人工终止妊娠手术。


早期妊娠流产行刮宫术，对妊娠物仔细检查并送病理。


中期妊娠引产后检查胎儿胎盘是否完整，必要时行刮宫术清除宫腔内残留物。

出血多时，应用缩宫素
10
—
20U
加入
5%
葡萄糖注 射液中静脉滴注。


应用抗菌药物预防感染。

9.3
不全流产


一经确诊应尽快行人工流产术，清除宫腔内残留组织。


阴道大量出血伴休克者输液输血，抗休克治疗。


应用抗菌药物预防感染。

9.4
完全流产


临床症状消失，
B
超检查证实宫内无残留物，若无感染征象，不需特殊处理。

9.5
稽留流产


因胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，处理较困难。


先查血常规、凝血机 能、血型、做好输血准备；有条件查
3P
试验（凝血块收缩试验及血浆鱼精
蛋白副凝试 验）
。


若凝血功能正常，口服炔雌醇
1mg
，一日2
次，连服
5
日，或肌注苯甲酸雌二醇
2mg
，一日
2
次，连用
3
日，以提高子宫对缩宫素的敏感性。


妊娠＜
12
周者行刮宫术，术中肌注缩宫素，一次不能刮净，
5
—
7
天后再次刮宫。


妊娠＞
12
周者静脉滴注缩宫素，促使胎儿和胎盘排出。


如发生
DIC
者，按《终止妊娠手术方法的选择》一文中“
1.3.8
羊水 栓塞”的内容处理。

9.6
习惯性流产


尽量明确习惯性流产的原因。

9.6.1
原因不明的习惯性流产

卧床休息，禁止性生活。

给予心理安慰，稳定情绪，增强信心，避免焦虑。

黄体酮注射液
10
—
20mg
，肌注，每日一次，或绒毛膜促性腺激 素
3000U
，肌注，隔日一次，用
药直至超过以往流产的周数。

主动免疫治疗，妊娠前将丈夫的淋巴细胞在孕妇的前臂内侧或臀部做多点皮内注射，妊娠前
2
—
4
次，妊娠早期加强
1
—
3
次，成功率可达
85%
以上。

9.6.2
宫颈内口松弛所致的习惯性流产

< br>孕
14
—
16
周行宫颈内口环扎术，分娩发动前或有流产征象时必须及 时拆除缝线。

9.7
感染性流产


在控制感染的同时尽快清除宫内妊娠物。


流血量不多，应用广谱抗菌药物
2
—
3
日，感染控制后行刮宫术。


流血量多， 输血和静脉应用广谱抗菌药物，同时用卵圆钳将宫腔内大块妊娠物夹出，使出血减
少，禁止用刮匙全面搔 刮宫腔，以免引起感染扩散，感染控制后再行彻底刮宫。

合并休克时积极进行抗休克治疗，病情稳定再行彻底刮宫。

感染严重或盆腔脓肿形成，应手术引流，必要时切除子宫。


21
异位妊娠诊疗规范

1
异位妊娠的定义

受精卵在子宫体腔以外的部位着床称为“异位妊娠”
。

以往习惯称为“宫外 孕”
，我院要求在医疗护理文书中统一使用“异位妊娠”的诊断名称。

2
异位妊娠的病因

输卵管炎症是主要病因。

输卵管手术史。

输卵管发育不良或功能异常。

辅助生殖技术的应用。

避孕失败。

子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管。

子宫内膜异位症。

3
异位妊娠的分类


临床依据受精卵着床的部位不同，可分为：输 卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠、阔
韧带妊娠，其中以输卵管妊娠最常见，占
95%
左右。

3.1
输卵管妊娠

受精卵在输卵管内着床发育称 为输卵管妊娠。部位以壶腹部最多，约占
78%
，其次为峡部、伞
部，间质部最少。< br>
3.2
卵巢妊娠


受精卵在卵巢内着床发育称为卵巢妊娠。临床极为罕见。

3.3
宫颈妊娠


受精卵在子宫颈管内着床发育称为宫颈妊娠，临 床极为罕见，近年来因辅助生殖技术（人工授
精、试管婴儿等）的应用，发病率有增高趋势。

3.4
腹腔妊娠


受精卵位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，分为原发性和继发性两种。

3.4.1
原发性腹腔妊娠


受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处称为原发性腹腔妊娠，极为少见。

3.4.2
继发性腹腔妊娠


发生于输卵管妊娠流产或破裂后，卵 巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷（如瘢痕子宫裂开、
子宫腹膜瘘）破裂后，胚胎落入腹腔，部分绒毛 组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着
于盆腔腹膜及邻近脏器表面，称为继发性腹腔妊娠。< br>
3.5
阔韧带妊娠


受精卵在阔韧带着床发育称为阔韧带妊娠。

4
异位妊娠的危害


异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，如发生流产或破裂，可引起腹腔内出血
?失血性休克
?
危及生命。

5
异位妊娠的接诊思路

对每一位已确定妊娠的孕妇都应考虑有发生异位妊娠的可能性。

确认异位妊娠的分类和部位。

确定异位妊娠是否发生破裂出血。

确定是否已发生失血性休克。

6
异位妊娠的病史采集

6.1
现病史


22
性生活：注意未婚者是否有性生活。

停经史：末次月经的时间。注意有的患者把不规则阴道流血误认为月经而否认停经史。

早孕反应：有无恶心呕吐，呕吐的次数、呕吐物性状。

腹痛：腹痛的开始时间、部位、轻重、突然或渐进。

阴道流血：有无、开始的时间、流血量、颜色及血块。

排便：有无、次数、大便性状。

是否作了尿妊娠试验、结果如何。

6.2
既往史

有无类似情况发生，如有，诊断和治疗情况。

有无其他重要疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）及治疗情况。

有无手术及外伤史。

有无药物过敏史。

生育情况。

7
体格检查

7.1
普通项目

测血压、脉搏、体温。

全身体格检查，重点是面色和表情，腹部有无压痛、反跳痛、移动性浊音、腹部包块。

7.2
妇科检查


宫体大小、软硬度，有无漂浮感。

宫颈是否膨大，有无宫颈外口扩张、内口紧闭（宫颈妊娠的体征）
。

有无后穹窿饱满、触痛。

宫颈举痛、摇摆痛。

子宫一侧或后方包块及触痛。

7.3
有创检查

后穹窿穿刺（必要时，须签署有创检查知情同意书）
。

腹腔穿刺（必要时，须签署有创检查知情同意书）
。

8
辅助检查

8.1
化验检查

血
HCG
。

血常规。

尿常规。

ABO
血型和
RH
血型。

凝血四项。

血源性传播疾病的检查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）
。

生化（肝功、肾功、血糖、电解质等）
。

8.2
特检检查

B
超检查。

心电图检查。

胸部
X
线检查。

9
异位妊娠的鉴别诊断


输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转进行鉴别。

10
处理原则

收住院，并向患者及家属交待危险性，告知治疗方法（药物治疗、手术治疗）及预计费用。

10.1
药物治疗


23
10.1.1
药物治疗的适应症

适用于早期输卵管妊娠，未发生破裂或流产，要求保存生育能力的年轻患者。

无药物禁忌症。

输卵管妊娠包块直径≤
4cm
。

血
β
-HCG
<
2000U/L
。

无明显内出血。

10.1.2
应用的药物

甲氨蝶呤（< br>MTX
）
0.4mg/kg
，肌注，每日一次，
5
日一疗程； 也可局部用药，在
B
超引导下穿
刺或通过腹腔镜将
MTX
直接注入输 卵管的妊娠囊内。

10.1.3
用药后观察


用药第< br>4
日、第
7
日、第
14
日测血
β
-HCG< br>。


B
超监测。


观察患者有无药物毒副反应。


观察患者有无破裂出血或流产的征象。

10.1.4
疗效判断


若用药后血
β
-HCG
连续下降
>
15%
，
直至
5 U/L
，
腹痛缓解或消失，
阴道流血减少或停止为显效。


若用药后
4~7
日血
β
-HCG
下降
<15%
， 应重复剂量再次用药。


若病情无改善，甚至发生破裂出血征象，应立即进行手术治疗。

10.2
手术治疗

10.2.1
手术治疗的适应症


生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者。


诊断不明确者。

异位妊娠有进展者（如血
β
-HCG
处于 高水平，附件区大包块等）
。

随诊不可靠者。

药物治疗禁忌症者。

药物治疗失败者。

10.2.2
手术方式


输卵管伞部妊娠——伞部妊娠挤压术，将妊娠物挤出。


输卵管壶腹部妊娠——输卵管切开取胚术。


输卵管颊部妊娠——输卵管病变段切除、断端吻合术。


输卵管间质部妊娠 ——争取在破裂前手术，行子宫角部楔形切除及输卵管切除，必要时行子宫
切除术。


无生育要求且发生出血休克的输卵管妊娠——在积极纠正休克的同时行输卵管切除术。

卵巢妊娠——根据病灶范围行卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除或附件切除。

腹腔妊娠——剖腹取胎术，胎盘的处理应根据其附着部位、是否容易剥离、胎儿是否存活及死
亡时间决定 。若附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着器官一并切除；若附着于腹膜
或肠系膜、胎儿仍 存活或死亡时间不足
4
周，或胎儿死亡超过
4
周但剥离困难者，则不能触动胎 盘，
也不做胎盘部分切除，应在紧靠胎盘处结扎脐带，将胎盘留在腹腔内，约半年可逐渐吸收；若未吸< br>收而发生感染者，应再次手术切除或引流。

宫颈妊娠——行宫颈管吸刮（搔刮）术，为 减少术中出血，可术前给予甲氨蝶呤（
MTX
）治疗
或子宫动脉栓堵术，术后用纱布条 填塞宫颈管创面以止血，若出血不止，可行双侧髂内动脉结扎，
效果仍不佳，及时行全子宫切除术。
腹腔镜手术——是近年治疗输卵管妊娠的主要方法，直视下穿刺妊娠囊吸出部分囊液，或切开输卵管吸出胚胎，再注入甲氨蝶呤（
MTX
）
50mg
；也可通过腹腔镜 行输卵管切除术、卵巢妊娠的手

24
术。

10.2.3
术后处理


观察生命体征，关注血压和脉搏情况。


复查血常规，关注红细胞和血红蛋白的变化及白细胞和中性比例的变化。


复查血
β
-HCG
，测算下降的比例。


观察手术切口和腹腔镜戳口有无出血及感染征象。


观察各种引流管（包括尿管）及填塞物的作用状况，撤除的指征，及撤除后的情况。


复查
B
超。


按《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌药物。



外阴上皮内非瘤样病变（外阴白斑）诊疗规范

1
外阴上皮内非瘤样病变的定义和分类


外阴上皮内非瘤样病变是 指女性外阴皮肤和粘膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病。包
括外阴鳞状上皮增生和外阴硬化性苔 藓及其他外阴皮肤病。其中外阴鳞状上皮增生和外阴硬化性苔
藓可分别发生，也可同时存在，以前称为“ 外阴白斑”
。我院要求在医疗护理文书中统一使用“外阴
上皮内非瘤样病变”的诊断名称，经病 理确诊后使用“外阴鳞状上皮增生”和“外阴硬化性苔藓”
的诊断名称。

2
外阴鳞状上皮增生

2.1
外阴鳞状上皮增生的病因


病因不明，目前认为可能与外阴局部潮湿、阴道排出物刺激及对外来刺激反应过度有关。

2.2
外阴鳞状上皮增生的危害


因外阴瘙痒而坐卧不安，影响工作、生活和睡眠。


有
2%
—
5%
的恶变率。

2.3
外阴鳞状上皮增生的病史采集


外阴瘙痒病史时间的长短。

外阴有无愈痒愈抓、愈抓愈痒的恶性循环。

身体其他部位有无白色斑点或斑块，以鉴别白癜风。


有无糖尿病史、外阴外伤史及炎症病史，以鉴别其他外阴皮肤病。


家族中有无白化病患者，以鉴别此遗传性疾病。

2.4
外阴鳞状上皮增生的体格检查


应在明亮光线下仔细观察。


病变早期皮肤暗红或粉红，角化过度部位呈白 色；晚期皮肤增厚、色素增加、皮肤纹理明显、
出现苔藓样变，似皮革样增厚，粗糙、隆起，严重者有抓 痕、皲裂、溃疡，呈局灶性、多发性、对
称性。


溃疡长期不愈，应警惕癌变。


检查全身其他部位皮肤有无白色斑点或斑块。

2.5
外阴鳞状上皮增生的病理检查


病理活检：在色素减退、粗 糙、隆起、皲裂、溃疡区域多点取材。为保证病理活检的准确率，
可先用
1%
甲苯胺蓝 （染色剂）涂抹患处，干燥后再用
1%
醋酸液擦洗脱色，在不脱色区取材。

2.6
外阴鳞状上皮增生的治疗方法


治疗方法很多，但尚无特效的疗法，且有复发的可能，可采用如下措施：

2.6.1
一般治疗


25



保持外阴皮肤清洁、干燥。

衣着宜宽大，忌穿不透气的化纤内裤。

忌食易引起过敏的食物和辛辣食物，少饮酒。

不宜经常用肥皂、清洁剂等擦洗外阴。

外阴瘙痒时忌用手指或器械搔抓。

温水坐浴每日
2
—
3
次，每次
10
—
15
分钟，但切忌用毛巾揩擦患处。

2.6.2
药物治疗


坐浴后，应用氟轻松软膏、曲安奈德软膏或氢化可的松软膏等糖皮质激素类要高涂擦局部，每
日
3
—
4
次，瘙痒基本控制后，应用作用较轻微的氢化可的松软膏每日
1
—
2
次继续治疗，连用
6
周。
即使瘙痒消失，病变皮肤必 须经过较长时间才有明显改善，并可能完全恢复，因此必须坚持长期用
药。


因瘙痒严重影响睡眠者，可应用镇静、安眠、抗过敏药物。

2.6.3
物理治疗


①
CO
2
或氦氖 激光治疗——深达
2mm
皮肤层，
消灭异常上皮组织和破坏真皮层内神经末梢，
阻
断瘙痒和搔抓的恶性循环。


②冷冻治疗——应用液氮直接涂擦病变区 域，
或用冷冻治疗仪每次
30
—
60
分钟，
每周
1
—
2
次，
皮肤多在
2
周至
3
个月愈合。< br>

③聚焦超声治疗——海扶刀，是近年发展的一种微创技术，将超声波束经体外穿透入 组织内预
先选定的深度，使真皮内组织、血管、神经末梢发生变性，继而促进该处新的微血管形成和改进 神
经末梢的营养状况，达到治疗目的。复发后仍可再次治疗。


有人介绍聚 焦超声手术后当日用纱布包冰块进行冷敷，
5
分钟更换冰块
1
次，夜间
1
小时
1
次；
术后第
2
天改用硫酸镁
100g< br>加入温水溶化后湿敷，每次
15
分钟，每日
2
—
3
次 ，连用
3
天。此法可
以试用。


④奥洛克技术治疗。

2.6.4
手术治疗


适 用于发生不典型增生或有恶变可能者，以及反复应用药物和物理治疗无效、患者迫切要求手
术治疗者。< br>

病灶局限可行单纯病灶切除，病灶范围较广应行单纯外阴切除，为避免功能障碍，可 进行皮瓣
移植。


手术对局部功能有一定影响，术后远期复发率较高，可达
50%
，必须向患者讲清楚。

3
外阴硬化性苔藓


可发生于任何年龄，以绝经期妇女和青春期少女最多见，其次是幼女。

3.1
外阴硬化性苔藓的病因


病因不清，可能与自身免疫性疾病 有关，也可能与性激素受体降低、睾酮不足有关，还有可能
与家族遗传有关，近年认为与自由基积聚、对 皮肤组织进行强氧化性损伤、新陈代谢障碍导致局部
病变。

3.2
外阴硬化性苔藓的危害


晚期发生阴道口挛缩狭窄，使性交困难。


发生恶变的情况极少。

3.3
外阴硬化性苔藓的病史采集


有无外阴瘙痒和瘙痒的程度以及病史时间的长短。


月经史，是否绝经。


已婚者是否有性交困难。


是否合并有斑秃、白癜风、甲状腺功能亢进或减退等疾病。


26

家族中是否有相同疾病发生。

3.4
外阴硬化性苔藓的体格检查


应在明亮光线下仔细观察。

早期皮肤发红肿胀，出现粉红、象牙白色或有光泽的多角 形小丘疹，丘疹融合成片后呈紫斑状，
但边缘仍可见散在丘疹，病损多呈对称性。

典 型特征为外阴萎缩、小阴唇变小甚至消失、大阴唇变薄、皮肤颜色变白发亮、皱缩、弹性差、
皲裂及脱皮 阴道口挛缩。

幼女检查时在外阴及肛周区见珠黄色或白色病损环。

除外阴检查外，还应检查甲状腺是否肿大，检查全身其他部位皮肤有无白色斑点或斑块。

3.5
外阴硬化性苔藓的病理检查


同外阴鳞状上皮增生的病理活检取材方法。

3.6
外阴硬化性苔藓的治疗方法

3.6.1
一般治疗

同外阴鳞状上皮增生的治疗。

3.6.2
局部药物治疗


①
丙酸睾酮油膏：涂擦患部并按揉，每日
3
—
4
次，用药< br>1
个月后可见疗效，症状缓解改为每日
1
—
2
次，需长期用药 ，用药次数可逐渐减少至每周
1
—
2
次。瘙痒症状重者可合并用氢化可的松软
膏。


②
黄体酮油膏：在应用丙酸睾酮油膏期间，如出现阴毛增多 、阴蒂增大等男性化性征，或疗效
不佳，可改用黄体酮油膏局部涂擦，每日
3
次。

③
氯倍他索软膏：涂擦患处，每日
2
次用一个月，改为每日
1
次用
2
个月，再改为每周
2
次用
3
个月 ，总治疗时间为半年，可取得较好效果。


④
曲安奈德混悬液：
5 mg
加入
0.9%
氯化钠注射液
2ml
，用脊髓麻醉穿刺针在耻骨联 合下方注入
皮下，经大阴唇皮下直至会阴，缓慢回抽针头，将混悬液注入皮下组织，同法注射对侧，然后 轻轻
按摩使药液弥散。


⑤
幼女的硬化性苔藓至青春期有自愈可能 ，用药目的是缓解瘙痒症状，可用氢化可的松软膏或
黄体酮油膏涂擦局部。

3.6.3
物理治疗


同外阴鳞状上皮增生的治疗。

3.6.4
手术治疗


手术方法同外阴鳞状上皮增生，因恶变机会极少，很少采用手术治疗。



外阴炎症诊疗规范


外阴炎是指外阴皮肤和粘膜的炎症，可独立存在，也可 与阴道炎症合并存在。外阴炎症主要包
括非特异性外阴炎、前庭大腺炎和前庭大腺囊肿。

1
非特异性外阴炎

1.1
非特异性外阴炎的病因


经血、阴道分泌物、尿液、粪便污染外阴后，不注意皮肤清洁。


糖尿病患者的含糖量高的尿液刺激。


粪瘘、尿瘘、大便失禁和尿失禁所致的粪便或尿液的长期浸渍。


穿紧身化纤内裤或使用透气性差的卫生巾。

1.2
非特异性外阴炎的病史


27