烤箱版烤羊肉串妇科五大常见疾病诊疗规范.

2021年1月17日发(作者：钟敬存)






























子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。

【临床表现及诊断要点】

1.

月经改变：最常见症状，主要表现为经量增多，经期延长，周期缩短。

2.

腹部包块：肌壁间肌瘤；粘膜下肌瘤，逐渐增大，突向腹腔，当增大》
3
月妊娠大小时 ，
于耻骨联合上可触及硬且活动的肿块，清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及。

3.

压迫症状：子宫肌瘤增大时，可出现压迫症状。宫体下段前壁的肌瘤，压迫膀胱 ，影响
膀胱充盈而发生尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。子宫肌瘤生长于子宫后壁，特别位于
子 宫体下段或宫颈，可以压迫直肠引起便秘，甚至排便困难。

4.

不孕。

5.

继发贫血：长期月经过多可导致继发贫血。

6.

妇科检查：子宫增大，质硬，表面不规则，结节状突起。

7.

B
超检查：最常见，声像图显示肌瘤区为边界清晰的实质性低回声、等 回声或中回声，
中间常有稀疏光点。

【治疗】

治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小、数目全面考虑。

1
、

非手术治疗（保守治疗）
：

1
）

2
）

随访观察：肌瘤较小且无症状，尤其 是近绝经期妇女。但需定期随访，可期
3
－
6
个月复查
1
次 ，随访中如发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。

药物治疗：适应症：年轻要求保留生育功能者；子宫
<2
月妊娠子宫大小；近绝经年
龄，肌瘤较小，症状轻；全身情况差，不能胜任手术者。

主要药物：

（
1
）

雄
激素：

常用药物：丙酸睾丸酮
25mg
肌注，每
5
日一次，月经来潮时， 肌注，每日一次，
共
3
次，总量小于
300mg
。

（
2
）黄体生成激素释放激素（
LHRH
）类药物

适应症：术前辅助治疗；子宫肌瘤合并不孕者；有合并症暂不能接受手术者；更年
期或近绝经患者。< br>
用法：
LHRHa 150 ug
，肌肉注射，每月一次，连续用
3-6
个月。

（
3< br>）孕三烯酮：孕三烯酮
2.5mg,
口服，每周
2
次，连服
3 ~6
个月。用药期间注意肝
功能情况，每月查肝功一次，若异常则停药。

（
4
）抗雌激素制剂
|
：三苯氧胺
10mg Bid< br>×
3-6
月；或米非司酮
12.5-25mg
口服，每日一次，共3
个月。

2
、手术治疗：

⑴肌瘤切除术：适用于< br>35
岁以下未婚或已婚生育，希望保留生育功能的患者。

术式：经腹或腹腔镜下切除肌瘤；子宫粘膜下肌瘤经阴道或宫腔镜切除。

⑵子宫切除 术（全宫或次全宫，筋膜内子宫切除）
：适用于患者无生育要求，子宫≥
2.5
月妊娠 大小，
月经多伴失血性贫血，肌瘤生长较快，有膀胱或直肠压迫症状，保守治疗失败或肌瘤切除后复发。

术式：子宫次全切除术；子宫全切除术。

卵巢外观正常者可保留卵巢。< br>若患者已绝经，
在征得患者同意后可同时行双侧附件切除，
若患者不愿意
切除也 可保留。

3
）其他治疗方法：如高强度聚焦超声治疗、子宫动脉栓塞治疗等。


卵巢肿瘤

卵巢上皮性肿瘤

【概述】

卵巢上皮 性肿瘤是最常见的一组卵巢肿瘤，
来源于卵巢的生发上皮。
有向中肾管方向分
化的特性 。肿瘤体积往往较大，多呈囊性，单房或多房。其组织学分类为：

1.
卵巢浆液性肿瘤；

2.
卵巢黏液性肿瘤；

3.
卵巢内膜样肿瘤；

4.
卵巢纤维上皮瘤或勃勒纳瘤；

5.
混合性上皮性肿瘤；

6.
不能分类的上皮性肿瘤；

7.
未分化癌。

各类肿瘤又有良性、交界性和恶性之分。

【临床表现】

1.
症状

（
1
）良性肿瘤和早期癌常无症状。

（< br>2
）胃肠道症状肿瘤较大或晚期癌可有消化不良、便秘、恶心、腹泻及腹部不适，渐渐出
现腹胀。

（
3
）下腹包块以囊肿为主，中等大小，也有较大者，单侧或双侧 。良性者表面常较光滑，
恶性者表面高低不平，固定。

（
4
）压迫 症状较大肿瘤压迫可引起下肢浮肿、尿潴留、排尿困难，并发腹水时可产生相应
的压迫症状，如呼吸困难 、心悸、上腹饱胀。

（
5
）腹痛当肿瘤内出血、坏死、破裂、感染时可致腹 痛。发生扭转时可产生急腹痛。恶性
肿瘤侵犯盆壁、累及神经时，可出现疼痛并向下肢放射。

（
6
）月经异常部分患者可有月经异常，表现为月经紊乱、不规则阴道流血、闭经、绝 经后
阴道流血等。

（
7
）胸、腹水常见于卵巢上皮性恶性肿瘤，表现为腹胀或呼吸困难。
（
8
）恶疾质晚期恶性肿瘤患者有贫血、消瘦等恶病质表现，甚至出现肠梗阻。

2.
体征

(1)
腹部可扪及肿块，囊性或实性，表面光滑或高低 不平。有腹水者腹部移动性浊音阳性。

（
2
）妇科检查子宫一侧或双侧肿块 ，囊性或实性，表面光滑或高低不平。若肿块实性，双
侧性，表面不规则，则常为恶性。

【诊断要点】

1.
临床表现见上。

2. B
超检查了解肿块的来源、性质、大小，肿瘤壁是否光滑，囊肿内有无乳头或实质
性部分，有无腹水。
3.
细胞学检查胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找肿瘤细胞，有助于诊断。

4.
细针穿刺固定于盆底的实质性肿块，可经阴道细针穿刺抽吸组织，进行涂片或病理
切片检查。也可在
B
超指引下，经腹或经阴道用细针直接穿刺肿瘤，取活体组织检查。

5.
腹腔镜检查用于肿块的鉴别，
在直视下行盆、
腹腔包块活体组织检 查，
以明确诊断；
还可正确估计病变范围，明确期别。

6.
影像 学检查钡灌肠检查、胃肠道钡餐造影、静脉肾盂造影，可了解肿瘤与胃肠道、
泌尿道的关系。
C T
和
MRI
检查有助于诊断。淋巴造影可用来观察有无淋巴结转移。正电子
发 射计算机断层显像（
PET
）检查可发现早期复发。

7.
肿瘤标 记检测
CA125
、
CEA
、
CA199
、胎盘碱性磷酸酶 、半乳糖转移酶测定有助于诊
断，但为非特异性。

8.
病理组织学检查手术标本的病理检查可明确诊断。

9.
卵巢癌的临床分期

FIGOTNM
0
原发肿瘤无法评估
Tx
无原发肿瘤证据
T0
Ⅰ肿瘤局限于卵巢
T1
Ⅰ
a
肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中未找到恶性细胞
T1a
Ⅰ
b
肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中未找到恶性细胞
T1b
Ⅰ
c
肿瘤局限于单或双侧卵巢，并伴有如下任何一项：
包膜破裂；
卵巢表面有肿瘤；腹水或腹腔
冲洗液中有恶性细胞
T1c
Ⅱ肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔转移
T2
Ⅱ
a
病变扩展和
/
或转移到子宫和
/
或输卵管；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞
T2 a
Ⅱ
b
病变扩展到其他盆腔组织；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞
T2a
Ⅱ
c
Ⅱ
A
或Ⅱ
B
病变，腹水或腹腔冲洗液中找到恶 性细胞
T2c
Ⅲ肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有显微镜证实的盆腔外腹转移和
/或局部淋巴结转移，肝表
面转移为Ⅲ期
T3
或
/
或
N1
Ⅲ
a
显微镜证实腹膜转移超出盆腔外
T3a
Ⅲ
b
盆腔外腹膜大块转移灶最大径线≤
2 cmT3b
Ⅲ
c
盆腔外腹膜转移灶最大径线＞
2 cm
，和
/
或区域淋巴结转移
T3c
和
/
或
N1
Ⅳ远处转移（腹膜转移除外）
M1
肝包膜转移为
T3/
Ⅲ期，肝实 质转移为
M1/
Ⅳ期。胸水中必须有阳性细胞才能分为
M1/
Ⅳ期。

【治疗方案及原则】

原则上卵巢肿物一经确诊或直径
5 cm
以上 ，疑为卵巢肿瘤者，均需手术治疗。其剖腹
探查指征为：①绝经后妇女发现盆腔肿块；②附件肿块直径为
5 cm
以上，观察
2
个月仍持
续存在者；③附件实性肿块；④附件 肿块直径
5 cm
以上者；⑤盆腔肿块诊断不明者。

1.
良性肿瘤采取手术治疗，手术范围根据患者年龄而定。

（
1
）年轻患者可行肿瘤剥出术或患侧附件切除术。

（
2
）
45
岁以上患者可行患侧附件切除术或同时切除子宫。

（
3
）
50
岁以上或绝经后患者行全子宫及双侧附件切除术。

（< br>4
）切除的肿瘤标本需即刻剖视，有疑问者或有条件者即行快速冰冻切片病理检查。

（
5
）手术注意点：

1
）尽量完整取下肿瘤，以防囊内容物流出，污染腹腔；

2
）巨大 卵巢囊肿可行穿刺抽吸液体使肿瘤体积缩小后取出，但须保护周围组织以防囊液污
染种植；

3
）抽吸液体的速度宜缓慢，以免腹压骤降影响心脏负荷而致休克。

2.
交界性肿瘤若快速冰冻切片病理报告为交界性肿瘤，
手术范围也应根据患者的年龄、
对 生育的要求及病变的临床期别而定。

（
1
）原则上行全子宫及双侧附件切除术。

（
2
）年轻未生育要求保留生育功能者，在除外对侧卵巢病变及其他部位转移情况后，可行
患侧附件切除术。 但术后必须定期随访。

（
3
）若肿瘤破裂，术毕应冲洗腹腔（若为黏液性肿 瘤，可用
5%
葡萄糖溶液或高分子右旋糖
酐冲洗）
。术后是否化疗，应根据患 者的具体情况决定。

3.
恶性肿瘤以手术为主，辅以化疗等综合治疗。

（
1
）手术治疗

1
）
一经怀疑为卵巢恶性肿瘤应 尽早行剖腹探查术，
术时取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查，
然后行全腹、盆腔探查及可疑病灶 活检，初步分期，并评价手术的可能性。

2
）根据分期、患者的全身情况决定手术范 围①早期病例应行全面分期探查术，包括全子宫
及双侧附件切除加大网膜切除、
阑尾切除，同时行腹膜后淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结清
扫术；②Ⅱ期以上晚期病例行肿瘤细胞减灭术，使肿 瘤残留病灶直径缩小到
1
5~2 cm
以
下，包括全子宫及双侧附件切除、大 网膜及阑尾切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫、
转移
灶切除，以及膀胱、肠及肝脏转移灶的切 除。

3
）保留生育功能的保守性手术仅用于符合下列条件者：①临床Ⅰ
a< br>期；②分化好的浆液性、
黏液性、内膜样肿瘤；③对侧卵巢楔形切除，
快速冰冻切片检查 未发现异常；④大网膜活检
未发现异常；⑤年轻要求生育者；⑥有条件随访者，在完成生育后再切除子宫 及对侧卵巢。

（
2
）化疗卵巢癌的化疗包括术前及术后化疗，术前化疗适用 于晚期卵巢癌、大量腹水、估
计手术切除有困难者，
先行
1~2
个疗程的化疗 。
而卵巢癌术后不论期别均需辅助化疗，
包括
腹腔和静脉化疗。化疗疗程视病情而定， 一般需
6~12
个疗程。常用化疗方案如下：

1
）
TC< br>方案：紫杉醇（
taxol
）
135~175
mg/m2
， 卡铂（
C
）
AUC4~7
，静滴或腹腔注射，均为
1
日，间 隔
3
周。

2)CAP
方案：顺铂
75
mg/m 2,
静滴或腹腔注射，
1
日；多柔比星（盐酸表柔比星或吡柔比星）
50
mg/m2
，
静注，
1
日；
环磷酰胺
750 mg/m2,
静滴，
1
日，
或仅用顺铂和环磷酰胺
（
P C
方案）
，
用法同上。间隔
3
周。

3
）注意事项①顺铂有肾毒性，化疗前需水化，补液
3000
mL
左右，保证尿量≥
2500
mL/
天
;
②平阳霉素可引起肺纤维化，终生剂量为
360
mg,
化疗期间注意肺功能；③紫杉醇可引起过
敏反应，化疗前应用抗过敏药，化疗期间行心 电监护。