也不产后恢复 顾客健康调查表

2021年1月17日发(作者：霍佩琨)


安全

健康

专业

有效

产后健康基本调查表

此调查表是
(









)
健康管理课程的重要组成部分，
为了确保
(









)
能对您
的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以
下问题，并保 证填写内容的真实性。

感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。



姓


名

生日
/
年龄


宝宝生日


工作状况

身


高

脂肪率




联系电话

体


重

内脂指数




来店途径


基础代谢


健康指数


●

体重：孕前















产后高峰
















孕前后体重差
















●

生产：顺产

□













难产


□
















剖腹产

□

●

哺乳：正在哺乳□

乳房有无硬结

预计停乳时间


没有哺乳□

停乳时间

回乳方式

●

过敏：金属□

化妆品□

药物□

其他

●

病史：高血压□

心脏病□

肝病□

皮肤病□


妇科炎症□

血压血糖□

其他□

●

瘦身历史：成人瘦身机构□

美容院□

专业产后恢复□

●

瘦身方法：药物□

节食□

运动□

体雕衣□

手术□

您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：

肥胖□

松弛□

胸部□

妊娠纹□

疤痕□

阴部□

脱发□

怕冷□

便秘□

失眠□

身体酸痛□

妇科炎症□

压力指数

＊

每天工作时间

劳动强度
(
高

中

低
)
＊

每天睡眠时间

失眠质量（高

中

低）

＊

心理：产后抑郁□

产后焦虑□

自卑□

自闭□

能量指数

＊

容易疲劳□

嗜睡□

贫血□

手脚冰凉□

＊

是否经常服用保健品
|
营养品：类列□

常用品牌□

排毒指数

＊

便秘□

每天排便次数

排尿次数

＊

易热出汗□

睡觉盗汗□

不易出汗□

＊

养生保健：熏蒸□

理疗□

精油□

身体
SPA
□

生活习惯

＊

主要运动方式

运动时间

＊

一日三餐：规律定量□

偶尔不规律□

经常不规律□

＊

早餐：

午餐：

晚餐：


加餐：

＊

照顾宝宝：自己□

老公□

长辈□

保姆□

＊声明：以上均为顾客真实所述

身体症状：

签名


年

月

日