医生不要肛门息肉+内痔病历模板

2021年1月17日发(作者：史元厚)
清远
XX
医院

出

院

记

录

科室：外科



















床号：
XXX








住院号：
XXXXX XXX








姓名：
XXX
















入院日期：
XXXX-XX-XX







性别：女



















出院日期：
XXXX-XX-XXX







年龄：
56
岁

















住院天数：
6
天

入院情况：
患者因


便血
1
年余，加重
4
天


入院。查：
BP 110/
80mmHg
，截石位
7-9
点 处见
肛门有一花生米粒大小肿物脱出。扩开肛门见基底达齿状线，
3
、
6、
9
点处指诊：肛门
6
、
9
点处
齿状线上可见 花生米大小痔核凸起，指套退出无染血。辅助检查：随机血糖：
5.7mmol/L
。

入院诊断
：
1
、肛门息肉


2
、内痔


3
、会阴陈旧性Ⅲ度裂伤

住院经过
：辅助检查回报示：
BR
、
UR
、
SR
、 肝肾功能、血糖、血脂、风湿三项、凝血四项等
均未见明显异常。
HbsAg
（
-
）、
HBsAb
（
-
）、
HbeAg
（
-
）、
HbeAb
（
-
）、
HbcAb
（
-
）。
ECG
示：正
常窦性心律，提示完全性右束支传导阻滞，
S T-T
改变（心肌缺血可能），明显逆钟向转位，电轴右
偏。肝胆脾双肾输尿管
B超示：双肾结石。
DR
示：心肺隔未见明显异常。综合病史认现入院诊断
成立，治 疗给予抗感染、择期手术等对症支持治疗。于
XX
年
XX
月
XX日完善术前相关检查，无手
术禁忌症送入手术室于局部麻醉下行肛门息肉摘除术。术中顺利，术后给 予抗感染、
止血、消肿止
痛等对症支持治疗。
病情逐日好转，
现患者无特殊不 适，
一般情况好，
患者要求出院，
予办理出院。

出院情况：
患者诉肛门口切口疼痛明显缓解，便后无明显出血。查创面新鲜肉芽组织生长，
无异常分泌物，结扎线 脱落。。

出院诊断：
1
、肛门息肉

2
、内痔

3
、会阴陈旧性Ⅲ度裂伤


4
、双肾结石

出院医嘱：
保持创面干燥，注意饮食，保持大便通畅 及肛门部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物，
定期门诊复查。。


















































医生签名：






清远
XX
医院

入

院

记

录

科室：外科






床号：
XXX




姓名：
XXX





住院号：
XXXXXXXX








姓名：
XXX
















病区：外科病区








性别：女



















出生地：广东省
XX
县
XX
镇








年龄：
56
岁
















住址：广东省
XX
县
XX
镇








民族：汉



















入院日期：
XXXX- XX-XX







婚姻：已婚

















记录日期：
XXXX-XX-XX







职业：农民

















病史陈述者：患者本人

主诉：
便血
1
年余，加重
5
天。

现病史 ：
该患者诉于
1
年前无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约
2ml
，便后有物
突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活 及休息。曾予
到当地人民医院诊断：肛门息肉、痔疮，予口服药治疗，具体药物名称不详，症状未见明显 缓解，
未系统就诊，发病至今无溢脓、
无发烧情况、无寒战等不适，
近
4天大便出血增多，每次约
2-4ml
。
为求根治，缓解症状，
来我院就诊 ，门诊拟
“肛门息肉、痔疮”收入住院。
患者平素小便通，
饮食、
睡眠可。< br>
既往史：
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤、手术史，无输血史，否认药物 及食物
过敏史，无重大精神创伤史，预防接种史不详。

个人史
：出生原籍， 未到过外地，否认到过传染区、地方病流行区。无吸烟史，无酗酒、吸毒
等不良嗜好。否认有工业毒物、 粉尘、放射性物质接触史。

月经史：
13
岁
2-5
/26 -28
，
LMP
：
51
岁，绝经后阴道无流血及异常分泌物。

婚育史
：适龄婚育，爱人及子女体健。

家族史
：家族中无传染病及遗传病史可供询。























































































体

格

检

查

体温：
36.6
℃




脉搏：
92
次
/
分





呼吸：
20
次
/
分





血压：
112
/80mmHg


发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作、自动体位、语言流利、对答切题，慢性病容。全身
皮肤、粘 膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹。无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿

大，头颅 五官形态无畸形，颜面部无浮肿。双侧眼球对称，瞳孔等圆等大，直径约
3.0mm
，对光
反射灵敏。双侧耳廓形态正常，外耳道无分泌物。鼻翼无煽动，鼻腔内无异常分泌物。唇无发绀，
咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸

清远
XX
医院

入

院

记

录

科室：外科






床号：
XXX




姓名：
XXX





住院号：
XXXXXXXX


廓形态可，吸吸运动自如，肋间隙 正常，双肺语音震颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音呈清音，
双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。 心前区无隆起，心尖搏动在第
5
肋间隙左锁骨中线内侧

0.5cm
处，心前区无抬举性搏动、
无震颤及无心包摩擦感。
心界无明显扩大，心率
92
次
/
分，
律齐，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动 波，腹软，无压痛及反跳痛，
Murphy`s
征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩 痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。脊椎形态正常，
生理弯曲可，
双膝反射存在，
双下肢 无水肿，
四肢肌力及肌张力正常。
生理性神经发射存在，
Babinski
征 、
Kenig`s
征、
Brudzinski`s
征阴性。

专科情况（
截石位
）：
会阴部消失，阴道和直肠的末端相通。肛门后面皮肤呈放射状 皱纹，
括约肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷。
肛查时嘱患者向内缩，
内镜下可见乳 头状肿物，
表面糜
烂，有血性分泌物。直肠
3
、
6
、
9
点触及软包块达粘膜区，指套染血。

辅助检查：
随机血糖：
5.7mmol/L
。

入院诊断：
1
、肛门息肉

2
、内痔

3
、会阴陈旧性Ⅲ度裂伤





















































医生签名：















清远
XX
医院

首

次

病

程

记

录

科室：外科






床号：
XXX




姓名：
XXX





住院号：
XXXXXXXX


XXXX
年
XX
月
XX
日
XX
时
XX
分



患者，
XXX
，女，56
岁，因“便血
1
年余，加重
4
天”入院。

（一）病理特点：

1
、中年女性，慢性病程，症状较典型。
2
、现病史：
患者诉
1
年前无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每 次约
2ml
，便后有物
突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状 不能缓解，影响生活及休息。曾予
到当地人民医院诊断：肛门息肉、痔疮，予口服药治疗，具体药物名称 不详，症状未见明显缓解，
未系统就诊，发病至今无溢脓、
无发烧情况、无寒战等不适，
近
4
天大便出血增多，每次约
2-4ml
。
为求根治，缓解症状，
来我院就诊，门诊拟
“肛门息肉、痔疮”收入住院。
患者平素小便通，
饮食、
睡眠可。

3
、既往史：无
。

4
、体格检查：
T
：
36.6
℃


P
：
92
次
/
分



R
：
20
次
/
分


BP
：
112
/80mmHg

神志清楚，查体合作。营养 发育良好，全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无
异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔 等大等圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿
大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中 ，甲状腺无肿大。两侧胸廓对称，运动呼吸均匀，双
肺呼吸音清。心率
92
次
/
分，率齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，
柔软，无压痛，无包 块，肝脾未触及，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。

5
、专科情况（< br>截石位
）：
会阴部消失，阴道和直肠的末端相通。肛门后面皮肤呈放射状皱纹，
括约肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷。
肛查时嘱患者向内缩，
内镜下可见乳头状肿物，表面糜
烂，有血性分泌物。直肠
3
、
6
、
9
点 触及软包块达粘膜区，指套染血。

6
、辅助检查：
随机血糖：
5.7mmol/L
。

（二）诊断、诊断依据及鉴别诊断：

1
、初步诊断：
1
、肛门息肉


2
、内痔

3
、会阴陈旧性Ⅲ度裂伤

2
、诊断依据：
1
）、便血
1
年余，加重
4
天。
2< br>）专科情况（截石位）：会阴部消失，阴道和
直肠的末端相通。
肛门后面皮肤呈放射状皱 纹，
括约肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷。
肛查时
嘱患者向内缩，内镜下可见乳头 状肿物，表面糜烂，有血性分泌物。直肠
3
、
6
、
9
点触及 软包块达
粘膜区，指套染血。


清远
XX
医院

首

次

病

程

记

录

科室：外科






床号：
XXX




姓名：
XXX





住院号：
XXXXXXXX


3
、鉴别诊断：
直肠脱垂：肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多 呈椎体形，表面附
有黏液。

（三）诊疗计划：

1
、外科常规护理，Ⅱ级护理，半流质饮食。

2
、完善三大常规、 肝肾功能、血糖、凝血四项、电解质、乙肝两对半、甲肝、丙肝、心电图、
彩超、胸片等检查。

3
、给予抗感染、择期手术等对症支持治疗。

4
、轻上级医师指导诊治。





















































医师签名：