适合家养的狗第十章 病例讨论

2021年1月17日发(作者：顾非熊)

第十章


病例讨论


病例一

患者：某某，女，
50
岁

主诉：间歇性、游走性关节疼痛
5
年，近一个月加重而入院。

现病 史：患者
5
、
6
年前，出现腰腿关节等疼痛，多在劳累之后发生，每可自行缓
解。一个月来，因劳累及受凉，再度出现全身酸痛，大关节痛，发烧并伴有咽痛，
门诊初诊为< br>“
上感一扁桃体炎
”
，
抗菌素治疗
4
天，
仍 发烧、
头痛，
入院前一天全身
疼痛，不能下床活动。




诊断：风湿热




讨论题：

治疗风湿热主要应用哪些药物
?
疗效如何
?
为什么
?
































































(
宜全
)

病例二

患者：某某，女，
36
岁。

主诉：发热、腰痛、尿频尿痛两天。

现病史：患者于两天前开始发热，伴寒战、头痛 ，每日小便约
30
余次，伴尿急尿
痛，右侧腰痛并向小腹部放射。





体检：体温
38
℃，呼吸
24
次／ 分、脉搏
78
次／分，面色潮红、出汗、除右
侧肋脊角部位有压痛及叩击痛外，无其他 明显阳性体征。





实验室检查：血常规：白细胞< br>13.5×
10
9
/L
、中性
90
％，淋巴
8
％，单核
1
％，
嗜酸球
1
％。尿常规：蛋白质
+ +
，白细胞
++
、红细胞
++
，脓球
+++
。尿培 养：大肠
杆菌、抗菌素敏感试验；氯霉素、链霉素不敏感。

诊断：急性泌尿道感染。




讨论题
：该病例可用哪些抗菌素治疗
?






























































(
宜全
)

病例三



患者：某某，男，
9
岁。病史家长代述。

主诉：昨夜突然感胸部闷胀，呼吸困难，不能平卧。

现病史：
，患者每到秋冬及春初季节遇寒冷时屡有发病，有气管炎及过敏史。





体检：患者呈痛苦面容，口唇青紫，两侧颈静脉怒张，端坐 姿势，呼吸时出
现三凹征，听诊呈高清音，有明显干湿罗音及哮鸣音。





诊断：支气管哮喘急性发作。

讨论题：

(1)
请给予适当的平喘药。

(2)
讨论平喘药的选用原则，作用原理及应用注意点。

⑶支气管哮喘与心源性哮喘的发生有何不同？































































(
宜全
)

病例四

患者：某某，男，
49
岁。

主诉：左上腹部间断性疼痛十年，解柏油样大便
1
周。

现病史：患 者间断性出现心窝部疼痛、嗳气、吐酸水史十余年，近日因气温骤降
受凉、上腹部疼痛加剧
(< br>针刺痛、烧灼痛和绞痛交替存在
)
，常于夜间痛醒，有饥饿
感，进食及服抑制胃 酸药后缓解，解解柏油样大便，伴里急后重，无发热，无眩
晕。





体
检
：
体
温
36.8
℃，
呼
吸
18
次
／
分
、
脉
搏< br>78
次
／
分
，
血
压
15.9/10.6kP a(119/80mmHg)
。
消瘦体型，
轻度贫血貌，
上腹偏左方有局限性 压痛点，
不向别处放射。莫非氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常。

实验室检查： 血常规：红细胞
3.10×
10
12
/L,
血红蛋白
105 g/L
，白细胞
7.5×
10
9
/L
，
。
大便潜血（＋＋＋）
。
x
线钡餐检查：十二指肠球部见到龛影。胃镜检查：在十二指肠球部大弯侧可见一
0.6cm×
0.7cm
溃疡，底部柏苔，周边粘膜充血、 肿胀；活
检无恶变。




诊断：十二指肠球部溃疡并出血

讨论题：




(1)
请给出处理原则与用药方案。






(2)
各类药物的作用原理、特点及应用注意点。
























































(
宜全
)


病例五

患者：某某，女，
53
岁。

主诉：半个月来心跳气急，近三天夜间不能平卧。

现病史：患者于
15年前体检时发现高血压，当时血压
18.7/12.7kPa(140/95mmHg),
因
无
自
觉
不
适
，
未
用
药
治
疗
。
8
年
前
出
现
劳
累
后
头
疼
、
头
晕
，
测
血
压
22.7/13.3kPa(170/100mmHg)
，
服
用
复
方
降
压
片
后
，
血
压
可
稳
定
于
18/12kPa(135/90mmHg)
，症状消失后即停药。以后前述症状反 复出现，服用过复
方降压片、普萘洛尔等药，效果不理想，血压时有升高。一年前与儿媳争吵，心
情激动引起咳嗽、吐白泡沫痰，同时心悸气短，胸部发闷，夜间不能平卧，面部
及四肢浮肿，夜间有时 醒，曾在门诊诊治，服药后好转。但近半个月来因劳累心
悸气短，下肢浮肿，夜间不能平卧三天。


体检：神志清醒，半卧位，呼吸稍促，颈静脉怒张，血压
23.9
／< br>17.3kPa(180
／
130mmHg)
，心率
90
次／ 分，两肺底有湿性罗音，心脏向左扩大，心尖部有收缩
期吹风样杂音，规则，肝于肋下
4
指，有压痛，两下肢有轻度可凹性水肿。




诊断：
(1)
原发性高血压

(2)
充血性心力衰竭

讨论题：

应如何合理选药，其理论基础是什么
?




























































(
宜全
)


病例六

患者：某某，女，
43
岁。

主诉：劳累 后心悸、气短已
7
年，近
1
个月来加重，且出现咳嗽，咳出呈泡沫状
中带血痰，下肢水肿。

现病史：患者
7
年前起劳累时则有心悸、气短，曾用 青霉素等药物治疗，症状减
轻。
但近两年来自觉腹部逐渐肿大。
1
月前因劳累 过度，
又受风寒，
出现咳嗽咽痛，


痰中带血，心悸、气短、不能 平卧，且
1
周来下肢出现水肿，尿少色深，食欲不
振，有恶心感。

体检：患者呈慢性病容，半坐位，双侧颈静脉怒张，呼吸短促，体温
37.5
℃，脉
搏
120
次
/
分，心率
130
次
/
分，呼吸
38
次
/
分，血压
13.3/9.33kPa(100/70mmH g)
，
两肺有散在的干性罗音，心律不齐，肺动脉第
2
音亢进，心尖部可听到
5
～
6
级吹
风性收缩期及隆隆样舒张期杂音，腹部稍隆起，肝于右侧 肋缘下锁骨中线上
4cm
可触及，且有轻度压痛，两下肢凹陷心水肿。

实验 室检查：
血常规：
红细胞
3.96×
10
12
/L
、
血红蛋白
108g/L
、
白细胞
13.65×
10
9
/L
、
中性粒细胞
82
％、嗜酸粒细胞
1
％、 淋巴细胞
16
％、大单核细胞
1
％。尿常规：
深黄色，微浊，酸性， 比重
1.019
，蛋白阳性，糖阴性，透明管型阳性。心电图示
心房纤颤，室率
100
次
/
分。

诊断：⑴风湿性心脏病

⑵二尖瓣狭窄兼关闭不全

⑶心房颤动

⑷慢性心功能不
全。

讨论题：

⑴
该病例的治疗方案。

⑵患者可选用哪些药物治疗？其药理学依据是什么？有哪些用药注意事项？






























































(
宜全
)

病例七

患者：某某，男，
50
岁

主诉：近
5
天来畏寒发热、胸痛咳嗽。

现病史：患者
5< br>天前搬家，劳动中脱衣受凉，次晨有鼻塞、打喷嚏、咳嗽，下午
畏寒发热，自己吃了些抗感冒药， 但病情未有好转，近三天咳嗽加重，并伴左下
胸疼痛，痰多，有时呈铁锈色。

既往史：无慢性咳嗽及结核病史。

体检：体温
39.8
℃，脉搏
120
次
/
min
，呼吸
32
次
/
min
，血压
12.0/8.0
kPa
（
90/60m mHg
）
，急性病容，面颊潮红，神志清楚，烦躁不安，呼吸急促，浅快，
口唇有疱疹 ，皮肤、粘膜未见出血点，颈软，心界不大，心律齐，未闻及杂音。


腹软平坦，肝脾未触及，四肢未见异常。

实验室检查：
血常规：
白 细胞
22×
10
9
/L
，
中性粒细胞
88
％，
淋巴细胞
12
％。
胸透：
左下肺大叶均匀模糊阴影。

诊断：大叶性肺炎，感染性休克早期

讨论题：

⑴
该病例的治疗方案。

⑵对此患者可选用哪些药物治疗？其药理学依据是什么？有哪些用药注意事
项？






























































(
宜全
)

病例八

患者：某某，男，
10
岁。病史家长代述。

主诉：高热头痛
3
天，呕吐，神态不清，四肢间歇性抽动
1
天。

现病史：患者入 院前
3
天感到乏力、头痛、鼻塞、喉痛。昨起突然高热、寒战，
头痛加剧。随即去保健 站就诊，测体温
40
℃，注射青霉素一针，但回家后病情未
见改善，并出现频繁的喷射 性呕吐。同时有烦躁不安，渐陷入昏迷状态，并不时
出现抽搐，即来院急诊治疗。




体检：体温
41
℃，呼吸快而不规则，
40
次 ／分，脉搏
140
次／分，血压
8
／
5.3kPa(60
／
40 mmHg)
，神志不清，四肢呈间歇性抽动，伴谵妄，躁动状态，胸腹
部及两下 肢内侧可见散在性出血点。两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，口唇有泡
疹，颈项强直，克匿氏症
(+)
，心肿，腹部无阳性体征。




实验室检查：血常规：白细胞
18.4×
10
9
/L
，中性
91
％，淋巴
6
％，单核
3
％。
脑脊液 压力
3.9kPa(400mmH
2
0)
，外观混浊，潘氏反应
++ ++
，涂片找到革蓝氏阴性
双球菌。




诊断：⑴流行性脑脊髓膜炎

⑵感染性休克

⑶颅内高压




讨论题：

⑴该病例的治疗方案。

⑵对此患者可选用哪些药物治疗？其药理学依据是什么？有哪些用药注意


事项？



















































(
宜全
)

病例九

患者：某某，男，
30
岁。病史由工友代述。

主诉：使用农药后头 痛、头昏
5
小时，昏迷、呼吸困难
2
小时。

现病史：患者 入院前使用
1605
药液喷射棉蚜虫，起初防护完全，后因天热，将口
罩去掉。不慎将 药液吸入，继而出现头痛、头昏，脚软、呕吐、流涎、腹痛、腹
泻、喉痛、呼吸困难等，即来院急诊治疗 。






体检：神智不清，瞳孔小如针尖， 对光反射消失，呼吸急促，大汗淋漓，口
唇发绀，肌肉震颤、血压
13.3
／
8kPa(100
／
60mmHg)
，心率
100
次
/mi n
，无杂音，
肺部正常，肝脾未触及，肠鸣音亢进。




诊断：
1605
农药中毒




讨论题：

(1)
该病人如何进行急救处理
?
为什么
?




(2)
解释有机磷农药中毒的机理
?

























































(
宜全
)

病例十

患者张
×
×
，女性，
51
岁，主 妇。主因肥胖、浮肿
6
年，近
2
月加重，于
1994
年11
月
30
日入院。

患者于
1987
年开始 渐进性肥胖，
平均每年体重增加
4kg
，
皮肤毛发干糙，
便秘，怕冷并乏力，同时伴有浮肿，蔓至周身。近两月以来上述症状加重。

入院查体：体温35.3
℃
，脉搏
55
次
/min
，血压
14 .7/9.3
kPa
（
110/70mmHg
）
，
行动迟 缓，言语笨拙，舌肥厚，皮肤干燥，蜡黄色，无汗，眉毛稀疏，头发无光
泽。便秘，怕冷和乏力。此外， 体重增加，面部及四肢末端浮肿，但无压痕。

实验室检查结果如下：

基础代谢率为
-40%
。



放射性碘摄入率为
10
％
/24h
（正常值为
25
％～
65
％
/24h
）
；

蛋白结合碘为
1.6 ug/100 ml
（正常值为
3.2
～⒎
2 ug/100 ml
）
；

尿
17-
羟皮质醇为
11 mg/24 h
（正常值为女
4.0
～
10 mg/24h
）
；

尿
17-
酮类固醇为
12 mg/24 h
（正常值为女
3.0
～
17 mg/24 h
）
；

尿垂体促性腺激素为
6 RU/24h
（正常值为
5.0
～
10.0 RU/24h
）
。

讨论题：

1
、用有关甲状腺激素作用的知识解释病人便秘和乏力的原因。

2
、甲状腺激素对心输出量的影响？

3
、甲低病人浮肿的本质是什 么？为什么没有压痕？甲状腺激素对蛋白质合成
有何影响？

4
、甲状腺激素 对精神影响的机制是什么？甲状腺激素缺乏对生长期儿童大脑
功能的影响是什么？

5
、甲状腺激素对适应寒冷环境的影响？为什么？基础代谢率降低的原因？

6
、此甲低病人是由于碘缺乏吗？放射性碘摄人率的结果说明了什么？

7< br>、
17-
羟皮质醇、
17-
酮类固醇和垂体促性腺激素检测结果说明了 什么？此甲低
病人是由垂体功能减退引起的吗？

（许继德）


病例十一

患者王
×
×
，女性，
52
岁， 主妇。因口干，烦渴，多饮，多尿一年，症状加重
一月余，于
1990
年
7< br>月
20
日入院。

患者于
1989
年
6月无明显诱因出现口干渴，饮水量及尿量增加。食欲增加，
经常有饥饿感，体重有所下降。

入
院
查
体
结
果
为
：
体
温
36
．
4
℃，
脉
搏
74
次
/mi n
，
血
压
16.0/10.7kPa
（
120/80mmH g
）
，发育正常，营养佳，心率齐，腹平软，下肢无浮肿。

实验室检查：
空腹血糖为
150 mg/ml
；
口服糖耐量试验，
餐后
1
小时血糖为
240
mg/ml
，
餐后
2
小时血糖为
160 mg
／< br>m1
。
尿常规为尿糖阳性
（＋＋＋）
，
24
小时尿< br>糖定量
2
次均为
140g
。



讨论题：

1
、为什么尿中出现葡萄糖？

2
、多尿和多饮的原因是什么？




3
、葡萄糖的重吸收与
Na
+
的重吸收有何不同？

（许继德）


病例十二





患者女性，
48
岁，农民。于
1993
年
8月
21
日下午
4
时因腹泻呕吐一日，经
急诊入院。





患者入院前一天曾吃剩咸鱼及螃蟹，下午
4
时开始有阵发腹痛，轻微发烧，
随即出现腹泻及少量呕吐。大便呈稀水样，无脓，无里急后重，共腹泻 十余次，
每次约
500
～
700ml
。次日晨腹泻仍不止，并感觉全 身无力，心慌，尿少，口渴。
因易激起呕吐，仅能小口饮水，即送保健站治疗。





保健站检查结果：血压
10.6/6.7kPa
（< br>80/50mmHg
）
，静脉输入
5
％葡萄糖液
2
，
000ml
并加入庆大霉素
16
万单位，
输液后口渴缓解，
尿稍增，
但其他症状无改善，
下午
4
时由于患者腹泻不止，并且四肢厥冷，小 腿抽筋，于是来我院治疗。





下午
8时查体结果：体温
36.2
℃，脉搏细弱，
102
次
/
分，呼吸
25
次
/
分，神志
尚清，表情淡漠，无力说话，皮肤弹性差 ，指皱，肢体冷厥，眼窝下陷，有明显
紫绀，心跳快速微弱，血压
9.3/5.3kPa
（
70/40mmHg
）
，舟状腹，肝脾未触及，膝
腱反射未引出。





化验结果：红血球
5.9×
106/ mm
3
，血红蛋白
17.1g
％，白血球
14
，
0 00/mm
3
,
中
性多核
81
％，血浆比重
1.0 32
，非蛋白氮
46.5mg
％，
CO
2
结合力
1 5mmol/L
，血钾
3.0mmol/L
，血钠
128mmol/L
，大便中有少量红血球和脓细胞。





入院后当即 大量快速注入含有适量碳酸氢钠及葡萄糖的生理盐水，并给抗菌
素。
两个小时后脱水情况显著好 转，
血压升至
12/8.6kPa
（
90/65mmHg
）
，
肢体转暖，
紫绀减轻，尿量见增，
CO
2
结合力
19mm ol/L
，但仍有水样便。
7h
后患者无力进一
步加重，心脏偶有早博，经前 后补入
KCL2
克后，情况逐渐好转。入院
18h
后，
腹泻停止，输 液仍继续，且速度较快，患者出现胸闷、气短、咳嗽、吐白色泡沫


痰，检查两侧肺 部有多数湿罗音，心率
105
次
/
分，立即停止输液，咳嗽情况好转，
尿量恢复正常。





此后，病人情况日渐好转，大 便培养有嗜盐杆菌生长。患者于
1
周后痊愈出
院。

讨论题：

根据病情发展的不同阶段，分析该患者水盐代谢与酸碱平衡障碍的发展机制 ，
并对治疗措施施予以评价。

（梁仲培，董伟华）


病例十三

8
岁女孩，严重腹泄
4
天。就珍时，表情淡漠， 反应迟钝，皮肤弹性下降
,
眼球
下陷；脉博
115
次
/分
,
血压
13.1/8.0kPa
（
90/60mmHg
）
,
呼吸深快
,26
次
/min.
血球比
积58%,
两肺（
-
）腹软无压痛
,
血浆
PH7.13, [HCO
3
-
]6
mmol/L
，
PaCO
2
2.40
kPa
（
18
mmHg
）
,[K
+
]5.8 mmol/L
。

入院后静输
5%GS 700ml,
内含
10mmol/L KHCO
3
和
110mmol/L NaHCO
3
，
1h< br>后
呼吸停止
,
脉博消失
,
心前区可闻弱而快的心音
,
复苏未成功。

讨论题：

1.
该病孩发生了哪些水、电解质和酸碱平衡紊乱
,
为什么
?
2.
你知道治疗中为什么给钾
?
3.
试分析其死亡的可能原因。

（李悦山）


病例十四

患者周某，男，
32
岁。因交通事故造成左股骨骨折和脾 破裂，伤后
30
分钟入
院。
入院时面色苍白、
呼吸急促、
脉 搏
120
次
/
分、
血压
6.67/5.33kPa
（
50/40mmHg
）
、
无尿。当即进行抢救。经输液、输血和手术后，血 压
12.7/9.33kPa
（
95/70mmHg
）
、
尿 量
30ml/h
、血小板计数
100×
10
9
/L
、纤维蛋白原⒈
8g/L
、凝血酶原时间
12
秒（正
常对照
12
秒）
。
伤后第三天
,
病人感到呼吸困难、
呼吸频率32
次
/
分、
血压
10.7/8kPa

< br>（
80/60mmHg
）
、尿量
10ml/h
、尿比重
1.012-1.014
、血清
K
+
6.3mmol/L
、血气分 析
PaO
2
7.33kPa
（
55mmHg
）
、< br>PaCO
2
2.67kPa(20mmHg)
。
BE-12mmol/ L
，血小板计数
60×
10
9
/L
，纤维蛋白原
0 .9g/L
，凝血酶原时间
22
秒，
3P
试验阳性，凝血酶时间24
秒（正常对照
18
秒）
。


讨论题：





1
．病人表现出哪些病理过程
?
根据何在
?




2
．入院时主要表现什么病理过程
?
此时微循环如何变 化
?
哪些体液因素参与
?




3
．入院三天后，病人为什么呼吸困难
?
请分析血气变化的机制。





4
．病人为什么发生
DIC?
主要表现是什么
?




5
．入院第三天
,
尿如何变化，为什么
?




6
．病人出现何种类型的酸碱平衡紊乱
?




7
．病人是否有缺氧？属于什么类型？


（梁仲培）

病例十五

患者女性，
31
岁。两胎 一产，第一胎自然分娩。本次闭经
38
周，闭经后下复
腹部渐隆起，
18周起感到明显胎动，本次妊娠以来无其它明显不适，未接受产前
检查。
2h
前开始 阵发性腹痛，间歇逐渐缩短而强度渐增强，在送往医院途中腹痛
时突然阴道流出较多水。





入院检查：
BP100
╱
60m mHg(13.3
╱
8.0kPa)
，宫底脐上
4
指，胎方位骶右后 ，
未闻及清晰胎心音，宫口已全开，自然破膜。

立即进行手术，
以臀位助产 娩出一女性死胎。
死胎勉出后
20min
娩出一巨大胎
盘，随之阴道流血约< br>3000ml
，血不凝固。即刻采用压迫腹主动脉，快速输液，注
射宫缩剂及止血剂等措 施。血压降至
70
╱
50mmHg(9.3
╱
6.7kPa)
，急查纤维蛋白原
为
0.4g
╱
L
，凝血酶原时间为
42 s(
对照为
18s)
，血小板计数为
81×
10
9
╱
L
，
3P
实验
阴性。立即用肝素
25mg
加生理 盐水
250ml
静脉滴注，并加用抗纤溶药物。产后
1h
产妇昏迷，
血压测不出，
加快输液，
输血
1000ml
，
用升压药，
输 纤维蛋白原
3g
，
阴道仍流血并不凝。产后
3h
产妇抽搐，产后5h
出现潮式呼吸，经气管插管正压