填写最新正畸专科病历.doc合集

2021年1月17日发(作者：龚升)

就诊时间

年

月

日

时

分

一、
主

诉：

约

余年，要求正畸治疗


二、现病史：



三、既往史：



1.
系统疾病
:

否认

2.
口腔疾病：否认



3.
替牙异常：否认

乳牙滞留、乳牙早失


4.
口腔不良习惯：否认、吮指唇、伸舌




恒牙早萌、恒牙早失

咬下唇、咬上唇


四、遗传史
：否认

祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸


五、专科检查：


（一）颜面部评价



1
．正面观



⑴面

型：平均

较长

较短






⑵面部对称：对称

左侧丰满

右侧丰满



⑶颏中线：居中

偏左

偏右
mm



⑷唇闭合：

正常、轻、中、重度开唇露齿



⑸面下
1/3
高度：平均

较长

较短


⑹唇轮廓：

正常、短缩、翻卷、薄、厚



2
．侧面观



(1)
颌

骨：上颌：正常

前突

后缩




(2)
面形：直

凸

凹面型








下颌：正常

前突

后缩






(
二
)
口内检查


1.
牙

列

式
:
恒牙列

混合牙列

乳牙列

8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8



Ⅴ

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅰ

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ







Ⅴ

Ⅳ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅰ

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ




8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8


2.
错

位

牙
:
│

唇向

│

舌向


│

扭转


│

缺失


│

龋坏


│





│






│






│





│




3.
磨牙关系
:
左
:
中性

近中

远中




右
:
中性

近中

远中



4.
前牙中线
:
上颌：一致、偏左右

mm
、

下颌：一致、偏左、右


mm

5.
前牙覆
牙
合
:
Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ

°
mm

前牙覆盖
:
Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°
mm

6.
牙弓对称
:
上颌
:
对称

不对称




下颌
:
对称

不对称



7.
牙弓突度
:
上颌
:
正常

前突

后缩



下颌
:
正常

前突

后缩




8.
牙弓宽度
:
上下颌牙弓宽度协调

上颌狭窄、过宽


下颌狭窄、过宽



9.
纵
牙
合
曲线：

上颌：正常

过大

平坦

反向

下颌：正常

平坦

陡峭

反向



10.
横
牙
合
曲线
:
上颌：正常

平坦

反向


下颌：正常

平坦

反向


（三）牙周情况



1
．口腔卫生：较好

一般

较差


2.
牙周结石：无

前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ
°



3.
牙龈增生：无

前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°
4.
牙龈萎缩：无

前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°


（四）功能检查


1
．张

口

度：



mm







2.
开

口

型：



（五）颞颌关节检查



1
．活

动

度：两侧对称

左侧活动度较大

右侧活动度较大





2
．关节杂音：无

左、右侧开口（初中末）、闭口（初中末），清脆、

摩擦、

捻发声



（六）头影测量分析（恒牙初期）
（
X
号
:

）

常用角度测量

上下前牙常用测量

面部高度常用测量

SNA
82.8

1-SN
105.7

N-Me
122.3
117.4

SNB
80.1

1-MP
92.6

N-ANS
55.7
52.4

ANB
2.7

1-NA
22.8

ANS-Me
66.6
65.0

NP-FH
85.4

1-NA


5.1

N-ANS/

45.6
44.6
Y axis
66.3

1-NB
30.3

N-Me
×
100%
NA-PA

6.0

1-NB
6.7

ANS-Me/

54.4
55.4
MP-FH
31.1

1-1
125.4

N-Me
×
100%





上下颌常用线段测量


Wits
’
分析法





v
s.d


男

女

ANS- Pt
50.4

47.7


-1.4
2.6

替牙期



男

m
S-Ptm
17.1

17.1


-1.4
2.8

女

Co-Po
107.4

102.8


-1.4
2.9

恒牙初期

男

S-Co
18.3

17.3


-1.1
2.9

女

六．辅助检查分析结果
（
X
线与模型测量）

1.
2.

3.
4.
七．诊断



1
．
Angle
：


Ⅰ

Ⅱ
/1
Ⅱ
/1.s
Ⅱ
/2
Ⅱ
/2.s
Ⅲ

Ⅲ
.s



2
．病因分类：牙源性

骨源性

肌源性

综合性



3
．病

因：不良习惯、遗传、替牙障碍

外伤

原因不明

疾病

先天因素



4
．机

制：上颌（下颌）发育不足，上颌（下颌）发育过度


上颌（下颌）牙量过大、上颌（下颌）牙量过小









上颌（下颌）骨量过大、上颌（下颌）骨量过小


上颌（下颌）宽度过窄、上颌（下颌）宽度过宽



八．临床诊断




拥挤间隙

上颌前突

上颌后缩

下颌前突

下颌后缩
TMJD(
ⅡⅢ
)
OSAS

前牙开
牙
合
后牙开
牙
合
正反锁
牙
合

前牙反
牙
合

后牙反
牙
合

个别牙反
牙
合

偏颌畸形

双颌前突

上颌牙弓前突

下颌牙弓前突

唇腭裂

牙龈炎

牙周疾病



九
．矫治设计

1
．

2
．



3
．



4.
5.


医师签字：





年

月

日



正
畸
治
疗
知
情
同
意
书




尊敬的病友：

作为您的经治医师，我们将满怀热情 的为您进行正畸治疗。我们会依据您的病情，按照
美观、功能和稳定的要求，为您制定最适合您具体情况 的矫治计划和方法。