牛腱子7月医务科全面质量检查结果(最新)

2021年1月17日发(作者：茅绍之)
医务科全面质量检查结果

一、依法执业

根据
《二级综合 医院评审标准
（
2012
年版）
实施细则》
中
6.1.1. 1
、
6.1.2.1
、
6.1.3.1
、
6.4.1.4< br>等条款的要求，
7
月份医务科对全院医师依
法执业情况再次进行督导检查，结果 如下：

一、部分医师在医疗文书上的签名与《医师执业证书》姓名不一
致：

科室

在各种医疗文书上的签
《医师执业证书》上的姓名

名

外一科

外二科

外三科

口腔科

理疗科

彩超室

老专家门诊

老专家门诊

整改措施：

1
、
要求以上医师8
月
20
日前到医务科重新签字备案，
逾期不备
案者，停止执业 资格；





2
、通知微机室重新扫描以上医师的新签字，更改其电子签名；

3
、通知办公室重新为以上医师刻制新印章，并到医务科备案；

4
、要求以上医师的签名必须与《医师执业证书》姓名一致；

逯国锋

孟艮奇

侯福禄

邵延彬

王艾英

杨惠锋

刘格迎

何珍花

逯国峰

孟银其

侯福录

邵艳彬

王爱英

杨慧锋

刘格营

何振花

5
、
8
月份医务科将重点督查以上医师的签名，并纳入质控。
二、部分医师、药师因未参加河北省麻醉药品、精神药品临床应
用与规范化管理培训，
未取 得
《麻醉药品和精神药品临床使用与规范
化管理培训合格证》
，不具备麻醉药品和第一 类精神药品处方、调剂
资格：


科室

不具备麻、精药品处方、调剂资格的医师、药师名
单

神二科

崔宝菊

感染性疾病科

郭兰成

新生儿科

外一科

外三科

脑外科

妇产一

妇产二

急诊科

眼科

中医科

理疗科

皮肤科

药剂科

老专家门诊

广、

牛莉、龚培

张自强、逯国峰、武江河、彭雷

侯福录

黄一奇、张希

韩仑仑

任丽肖

李玉静、刘西朋、肖立庆

纪欣、韩玉英、张军联、王黎玫、宋广献

张英林、杨祎峰、武建平、马龙标

王爱英、赵惠娟

王翠然、路月霞

付占英、马翔

刘春华、刘格营、魏振法、闫任伍、卢振中、成荣
许彦芬、刘士琨、杜金素、熊香菊、于增龙、何振< br>花

科室返聘

整改措施：

1
、
禁止以上医师、
药师开具、
调剂麻醉药品、
第一类精神药品；

2< br>、要求无证的医师、药师按规定参加河北省麻醉药品、精神药
品临床应用与规范化管理培训。
三、部分科室的助理医师不能独立执业：

科室

体检中心

病理科

CT
室

整改措施：

1
、以上人员应在执业医师指导下开展工作，严禁独立值班,
以上
人员再次以科室为单位在
8
月
12
日前签订带教 协议（到医务科领取
协议）
；

2
、严禁以上人员独立开具处方和各 种检查的申请单，严禁独立
出具报告，其出具的报告必须有执业医师审签。

四、部分科室的医师执业地点未变更到我院：

科室

感染性疾病科

老专家门诊

整改措施：

姓名

杨艳肖

郭庆山

执业地点

藁城区增村中心卫生院

藁城区锁平诊所

人员

李银辉

张建红

牛红宾

级别

执业助理医师

执业助理医师

执业助理医师

执业范围

内科

医学检验、病理专业

医学影像和放射治疗专业

赵西娥、夏瑞苏

1
、取消以上医师的各种医疗文书的签字权；

2
、通知微机室取消以上医师的工号；

3
、通知以上医师及时办理变更手续。

五、部分科室的医师超范围执业：

科室

CT
室

放射科

皮肤科

疼痛科

整改措施：

1
、严禁以上人员单独值班，严禁出具报告，严禁开具处方和各
种检查的申请单；
2
、
通知姚红苗、
赵龙参加
2015
年下半年的变更 执业范围的考试；

3
、医务科计划在
9
月份申请增设“中医皮肤科”诊疗科目。

六、
部分从事放射诊疗活动的医师、
技师无
《放射工作人员证》

：

科室

骨一科

骨二科

骨三科

口腔科

接触放射源

C
型臂

C
型臂

C
型臂

牙片机

王毅、韩永宾

孟保堂、张雷、马晓博、谢悦林

孙永强、夏晓明

王禄均、杜省钗、孟宇青、吴倩、谷凤
凤

整改措施：

1
、禁止以上医师从事接触放射源的诊疗活动；

姓名

姓名

姚红苗

赵


龙

路月霞

杜彦茹

执业范围

外科

儿科

中医

中医

2
、要求以上医师按要求参加相关培训考核，取得资质。

二、临床用血

一、针对
6
月份《临床输血申请书》检查中发现的主 要问题科室
（内三科、妇产一、妇产二、骨二科、外一科、内一科）
，
7
月份 医
务科对整改情况进行督导检查，妇产一、妇产二、内一科、内三科等
科室合格率明显上升，外 一科、骨一科、骨二科、骨三科等科室整改
效果不明显，具体情况如下：

90%80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
6
月份合格率
7
月份合格率
妇产
妇产
骨二
骨三
骨一
内三
内一
外一
二
一
科
科
科
科
科
科
4%
42%
0%
6
月份合格率
11%
10%
0%
14%
0%
7
月份合格率
40%
80%
0%
0%
0%
30%
8 3%
0%

二、
7
月份《临床输血申请书》检查中发现的主要问题仍 是上级
医师未审签、检查不完善、申请书空项，与
6
月份相同，原因主要是
对 部分科室培训欠缺，
8
月份将加强对重点科室、重点医师的宣教，
本月检查具体情况如 下：

科室

申请医师

高进敏

2
、检查不完善。

内三科

1
、上级医师未审签；

弓邵娟

2
、检查不完善。

9
11
10
1
主要问题

1
、上级医师未审签；

数量

13
7
奖惩

1
、上级医师未审签；

李


娟

2
、检查不完善。

3
、申请书空项

1
、上级医师未审签；

李光耀

2
、检查不完善。

路彩欣

马志辉

骨一科

王毅

骨二科

梁军伟

2
、检查不完善。

1
、上级医师未审签；

孙永强

骨三科

李增方

脑外科

重症医学科

新生儿科

心内二组

姚红瑞

2
、检查不完善。

靳立钊

王惠娟

魏梦石

2
、使用老申请书。

张占飞

外一科

樊伟华

1
、上级医师未审签。

1
、上级医师未审签。

1
、上级医师未审签。

1
、上级医师未审签。

1
、无申请权限；

2
、检查不完善。

1
、代签

1
、使用老申请书

2
、代签。

1
、上级医师未审签。

1
、申请审核医师为同一人。

1
、申请、审核医师未签字。

1
、申请审核医师为同一人；

5
2
3
4
3
2
1
6
9
6
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1.5
1
7
1
1
3
1
4
2
2
1
3.5
0.5
1
1
2
5
彭


雷

逯国峰

张中波

外二科

赵


震

1
、上级医师未审签。

1
、申请审核医师为同一人。

1
、上级医师未审签。

1
、上级医师未审签；

2
、检查不完善；

3
、申请书空项。

2
2
2
1
1
1
1
1
1
1.5
三、培训

现定于
8
月
13
日< br>16:30
在
2
号会议室进行《输血通知书》专项
培训。


参加人员：外一科、外二科、外三科、骨一科、骨二科、骨三科
主任（必须参加）和 医师（值班急诊手术除外）
，无故不到按照会议
制度处罚。


三、麻醉质量

7
月份麻醉质量分析

1
、麻醉医 师资格分级授权执行情况：
7
月份共麻醉
472
例，未
发现麻醉医师 超权限操作。

2
、随机抽查麻醉记录单
30
份，其中
26
份记录者未签字；
13
份
液体总量未总结；
9
份
A SA
分级未填写；
6
份字迹不清楚。

发生例数
30
25
坐
标
轴
标
题
20
15
10
5
0
记录者未签
字
26
液体总量未
总结
13
ASA
分级未
填写
9
字迹不清楚
6
发生例数
< br>3
、随机抽取
7
月份住院病历
8
份，全部进行了手术安全核查 ；
术前访视记录规范；但其中
425284
、
425333
、
425447
术后无
Steward
评分。

整改措施：

1
．
8
月份重点督导麻醉记录单填写，针对出现问题，要求麻醉
科进 行整改。

2
、针对住院病历缺陷，再次督导麻醉科学习病历书写规范。


四
、患者合法权益制度落实情况调查分析

7
月份医务科 对全院临床科室患者合法权益制度落实情况进行调
查，抽查全院
25
个临床科室中的< br>15
个，共访谈
25
名病人或家属，
结果如下：

7
月份

患者合法权益制度落实调查表

环
境

科
室

知
晓

医
护
姓
名

疾
病
名
称

1

1
1
知
晓

治
疗
信
息

治
检
疗
查
方
目
式

的
1

1

1
1
1
1
隐
私
权

保
护

药
物
是

作
1

用
1

1
1
1
1
费
用

是
否
明
白

部
分
明
白

-1





告
知

是
否
理
解

告
知

是
否
满
意

分
数

患
者
姓
名

或
住
院
号

清

安

医

责

洁

静

生

护

1

1

1

1

李
书
京

李
玉
书

1
1


1
1
1
1
1
内
一

心
内

完
全
否

明
-1

白
1



1


1
完
部
不
全
分
明
理
理
白

解

解

-2

1

-1



1




1


非
不
常
满

理
满
意

解

意
0

-2

1





0




0
不
满
得
分

意

-1





11
10
心
内

神
二

神
二

神
一

神
一

内
六

内
六

新
生
儿

新
生
儿

妇
产
二

妇
产
一

脑
外

脑
外

外
一

外
一

外
二

外
二

外
三

外
三

骨
二

骨
二

骨
一

骨
一


合
计

苏
常
春

丁
国
牛

彭
振
海

李
银
梅

马
雪
钗

路
春
生

王
月
昆

宋
昊
阳

马
毅
凡

宋
玉
苗

田
密
密

胡
素
坤

高
华
军

康
宁

刘
红
彬

章
永
生

裴
佳
康

樊
玉
根

秦
子
航

李
朋

魏
常
青

张
超

王
康
平

2
5
人

1
1
1




1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
22
1
1
1




1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
23


1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1


1
1
1
1
1
1
24
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1


1
1
1
1
1
1
24


1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
25
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1








1
1
1


20
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1








1
1
1


20


1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1


1


1
1
1
1
23
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
25


















































1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1


1
1
1




1
1
1
22




























-1






-1
-1






3


















































1


1




-1
1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


1


25
1


















































1


1




1
1








1
1




















6


0


0
0




0
0
0
0




0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
19


















































12
11
10
9
9
12
12
11
11
11
11
12
12
11
9
9
6
9
6
9
11
11
9




其
它
事
项


一、分析检查表

1
、科室平均得分依次为：
12
分有内六科和脑外科，
11
分有心内
科、内一科、新生儿科、妇产一科、妇产二科，
10.5
分神二科，
10
分有外一科、
骨一病区、
骨二病区 ，
9
分有神一科，
7.5
分有外二科、
外三科。

另，中医消化内科、重症医学科、儿科、血透室、康复大
厅、皮肤科、五官科等本月未检查。

2
、存在问题：
（
1
）外科系统除妇产科外对患者权益保护普遍不< br>够重视，尤其外二科、外三科；
（
2
）问题主要集中在

“治 疗方式”
、
“检查目的”
告知不到位，
其次是环境清洁安静与否、
费 用清楚与否。

二、问题分析

“患者权益保护”
似乎是老生常谈，
其实在不同社会阶段有不同
内容，在当前阶段，整个社会在媒体鼓噪下处于维权亢奋期，具体到
医院更是医患矛盾尖锐，
医患对立情绪突出，
患者方面
（不仅仅是
“ 医
闹”
）
动辄以维权名义挑起纠纷，
医方疲于应对而无解决问题之良方。在医务科接待的纠纷中，
极少通过医疗事故鉴定或司法途径解决，
有
的即使做了鉴 定如果我方无责，
患方照样耍赖纠缠，
而很多上级部门
为维持社会和谐息事宁人，力压 医方赔偿解决了事，如此种种，让人
痛心疾首。
如此糟糕的局面对每位医务人员都是考验，是进是退艰难
选择已经明确摆在我们面前。

自我提问：

1
、你是否清醒认识到当前复杂的医疗环境？

2
、你是否意识到患者有维权的强烈意识？

3
、你是否认为患者权益应该得到切实尊重和保护？

4
、你为患者权益保护做了些什么？

5
、你是否认真学习了患者权益保护的制度规定？愿意认真落实
执行吗？
< br>6
、你是否思考过患者权益未得到应有尊重和保护会产生的矛盾
和结果？你有更好的解决 之道吗？

三、整改措施

1
、科主任
8
月份再次 组织科室学习患者权益保护规章制度，做
好签到，留存资料备查。

2
、医务 科、护理部等部门加强督导检查，
8
月份重点检查外科
系统尤其是外二科、外三科等科 室。

3
、本次以教育为主，下月纳入质控。


五、医疗不良事件汇总分析

2015
年
7
月份共上报医疗 不良事件
8
例，
相比较上月有所减少。

1
、事件统计分析

⑴、不良事件上报
8
例，共计
6
个科室上报，具体上报科室分布
情况见图