蕉迟但到儿科常用操作规范

2021年1月17日发(作者：滑田友)


儿科常用操作规范
第一章

常用操作规范

第一节


腹膜腔穿刺术操作规程

【适应症】

1
、腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时，行腹腔穿刺抽取腹腔液体化
验检查以了解 其性质，辅助诊断。

2
、当有大量腹水严重影响呼吸和循环或引致腹部胀痛时，可穿 刺放液减
轻症状。

3
、经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生 素、抗肿瘤药、
利尿药等。

4
、重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减 少有害物质的吸收，为重症
胰腺炎的一种辅助治疗方案。

【禁忌症】

1
、腹腔粘连、包块。

2
、肝性脑病或脑病先兆。

3
、包虫病的包囊。

4
、卵巢囊肿。

5
、严重肠胀气。

6
、躁动不能合作者。

【穿刺部位和体位】

1
、患者可取半卧位、平卧位或左侧卧位。

2
、选择适宜的穿刺点：

⑴右侧下腹脐与髂前上棘连线中、外
1/ 3
交点，此处不易损伤腹壁动脉，
最为常用，也可在左侧；





⑵侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊
断性穿刺；





⑶少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在
B
超指导下定位穿刺。

【术前准备】

1
、术者准备

术者应认真体检和备齐穿刺 物品
,
将皮肤消毒用品、
无菌手套、
治疗用药和
注射器携至治疗室。

2
、病人准备

向患儿家属说明穿刺目的，消除顾虑；术前嘱患儿排尿排空膀胱，以免
穿刺时损伤。

【具体操作】

1
、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。

2
、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒
(
范围至少
15cm)
，
戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

3
、术者左手固定穿刺部皮肤，右 手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋
抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留 样送检。诊
断性穿刺，可直接用
20ml
或
50ml
注射器及适当针 头进行。大量放液时，可用
8
号或
9
号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消 毒血管钳固定针头，以输液
夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检。

4< br>、放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固
定。大量放液后，需束以多 头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下
降或休克。

【注意事项】

1
、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面
色苍白等，应 立即停止操作，并作适当处理。





2
、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。





3
、放液不宜过快、过多，首次不超过
200-300ml，以后每次不超过
100-200ml
，以免腹腔压力下降，影响循环
(
新生儿和婴幼儿酌情减少
)
。

4
、对腹水量较多者，为防止漏出， 在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹
膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在 另手协助
下，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形
胶布或火 棉胶粘贴。

5
、术后嘱患儿平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出。

6
、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情
变化。

第二节


骨髓穿刺术
【目的】


(
一
)
诊断方面：各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多发性
骨 髓瘤、黑热病、疟疾、伤寒、败血症等疾病的诊断和鉴别诊断。

(
二
)治疗方面：作为药物或多量液体的输入途径。如葡萄糖、生理盐水、
血浆、血液、骨髓、青霉素等药 的输入。

【适应症】

(
一
)
血液病时观察骨髓以指导治疗。

(
二)
急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等，当诊断需
要时，可作骨髓液细 菌培养或涂片找寄生虫。


(
三
)
网状内皮系统疾病及多 发性骨髓瘤的诊断。
【禁忌症】


血友病者忌骨穿。
【操作步骤】

(
一
)
髂前上棘 穿刺：其优点为此处骨面较宽平，易固定且安全，唯骨质较
硬，施术时较费劲，此部位最常用。

1)
病员仰卧，有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者，可取半侧卧
位。

2)
在髂前上棘后约
1cm
处为穿刺点，用
2%
的碘酊 和
70%
酒精消毒皮肤，
戴无菌手套、铺洞巾。


3)< br>用
1%
普鲁卡因局部麻醉，深达骨膜。
4)
将骨穿针的固定器固定于离 针尖
1.5cm
处。

5)
操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面侧 ，捏紧皮肤，右手持穿刺针与
骨面垂直，边旋边推进约
1.5cm
，一般可达骨髓腔。 否则，可谨慎再钻入少许，
拔出针芯，以
10ml
注射器吸取骨髓液约
0.2
—
0.3ml
，制髓片
5
—
10
张。如穿
刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时，可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞，此时
可重新插上针芯，再深钻一 些或旋
90°
或
270°
，见针芯有血迹时，再试抽取。

6)
取得标本后，将穿刺针连同针芯一并拔出，以手指按压
2
—
3
分 钟，盖
上消毒纱布，并以胶布固定。

(
二
)
髂后上棘穿刺 ：其优点为术者在病人背后操作，可使病人减少恐惧；
此处骨松质较厚，骨髓液量多，不但穿透机会少， 且易成功。

病人俯卧或仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨两侧；或以髂骨上
缘下
6
—
8cm
、
脊柱旁开
2
—
4cm< br>之交点为穿刺点。
穿刺方向应与背面垂直并稍
向外侧倾斜，余同髂前上棘穿刺。

(
三
)
脊椎棘突穿刺：其优点为安全且可减少病人恐惧，缺点为穿刺点面积< br>太小，不易准确刺入。

病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上
(
同坐位 胸穿
)
，穿刺点在第十一、第
十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。注 意穿刺方向因部位而
异；
如穿刺点为第十一、
十二胸椎棘突顶点，
穿刺针应与 脊柱成
45°
—
60°
角
(
因
该二棘突在病人站立 时向下后方
)
；如穿刺点为第一腰椎，则可与脊椎垂直刺
入；如穿刺棘突旁，当与棘突 成
45°
角，余同髂前上棘穿刺。

(
四
)
胸骨穿 刺：优点为骨面平薄，骨髓液较丰富，能比较正确地反映骨髓
增生情况，当其它部位穿刺失败时，可尽量 采用此法。缺点为其后方有心脏和
大血管，手术不慎，危险较大，且易引起病人恐惧。

病人取仰卧位，用枕头将胸部稍垫高。穿刺部位在第一或第二肋间的胸骨
中线上。针尖长度应固定在< br>1cm
左右
(
小儿
0.2
—
0.6cm)
， 左手食、拇指按定胸
骨两侧，右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜，然后使针与胸骨成
30°< br>—
45°
角慢慢旋入骨内，用力勿过猛以免穿透骨内板，待针尖阻力减低，即达髓腔，< br>再旋穿刺针尖斜面向下，进行抽吸。注意穿刺深度最多不可超过
15cm
，余同
髂前上棘穿刺。

【注意事项】



(
一
)
术前应作凝血时间检查，有出血倾向者，操作时应特别注意。
(
二
)注射器与穿刺针必须干燥，以免溶血。


(
三
)
穿刺 针进入骨质后，避免摆动过大，以免折断。
(
四
)
涂片时抽吸髓液量勿过多， 以免被周围血所稀释，若同时得作细胞计
数或培养者，应在涂片抽液后，再次抽
1
—< br>1
6ml
，不可两次做一次抽吸。


(
五
)
骨髓液抽出后，应立即涂片，否则会很快凝固使涂片失败。
第三节


腰椎穿刺术
【目的】

主要诊断治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。
【适应症】



1)
疑有中枢神经系统疾病
(
包括不明原因的惊厥或昏迷
)
，需要抽取脑脊
液作诊断者，脑膜炎治疗过程中，需动态观察脑脊液改变以判断疗效者。
2)
鞘内注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润
(
如中枢神经系统白血
病等
)
。

3)
对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养，测定颅内压 力，同时可了解
蛛网膜下腔有无出血阻塞等。
【禁忌症】


1)< br>对于颅内压力明显增高，尤以疑有颅内占位性病变者，不宜穿刺，以
免穿刺时突然放出脑脊液导致 脑疝的危险。若因诊断或治疗，必须进行穿
刺时，应先用脱水剂，以减轻颅内压。放液时，宜先用针芯阻 慢脑脊液滴
速，放出少量
(
一般约放
1
—
1.5ml)供化验用的脑脊液后即行拔针。




2)
穿刺部位有皮肤感染者。



3)
休克、衰竭、病情危重者。



【操作方法】







1 )
体位：患者侧卧，背部与床边呈垂直平面，助手立于操作者对面，
左手绕过窝使下肢向腹部屈 曲，右手按其枕部与颈后，使头向胸部贴近，
双手抱膝，使锥间隙扩张到最大限度，以便于穿刺。





2)
定位：一般选择第
3~4
或第
4~5
腰椎间隙
(
成人可选第
2
腰椎间隙
)
。
婴幼儿因脊髓末端位置较低。穿刺点可在第
4~5
腰椎间隙。





3)
步骤：局部皮肤消毒，铺以消毒孔巾，在穿刺 部位皮内、皮下和棘
间韧带注射
1%
普鲁卡因作局部麻醉，切勿将普鲁卡因注入椎管内
(
新生儿
及小婴儿可不必局部麻醉
)
。操作后以左手拇指固定穿刺皮 肤，右手持穿刺
针
(
新生儿及婴幼儿可用短斜面的静脉穿刺针
)
，针 尖斜面向上，垂直刺入，
经过皮下组织后，可将针头略指向病儿头端方向继续进针，经韧带到硬脊
膜腔时，可感到阻力突然消失。刺入深度，儿童约
2
—
4cm
，然后将针芯 慢
慢抽出，即可见脑脊液自动流出，测定滴速及压力，并留标本送验，然后
将针芯插上，拔针后 盖以无菌纱布，用胶布固定。术后应去枕平卧
4
—
6
小
时，以免发生 穿刺后头痛。





4)
动力试验：如疑诊椎 管阻塞时，可做动力试验：当穿刺成功有脑脊
液流出时，测定初压后，由助手压迫患者一侧颈静脉约10
分钟，正常压迫
后，脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右，压力解除后，脑脊液压 力
在
10
—
20
秒内迅速降至原来的水平，称动力试验阳性。表示蛛 网膜下腔通
畅，若压迫颈静脉后，脑脊液压力不升高，则为动力试验阴性，表示蛛网
膜下腔完全 阻塞。若压力缓慢上升，放松压力后又缓慢下降或不下降，则
该动力试验也为阴性，表示有不完全阻塞。




【注意事项】

如放出脑脊液含有血色，
应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出血，
前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡，脑脊液离 心后清亮不黄，后者脑
脊液与血均匀一致。

第四节


胸腔穿刺术
【目的】


常用于检查积液的性质、
给药、< br>抽脓，
或为了减轻积液所致的压迫症状
和预防胸膜粘连
2
适应症


(
一
)
抽液帮助临床诊断，以明确病因。
(
二
)
放液：

1)
结核性渗出性胸膜炎积液过久不吸收或发热持续不 退者；
2)
肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者；
3)
外伤性血气胸。



(
三
)
胸腔内注入药物。

【操作方法】

(
一
)
对精神紧张的病员，在胸穿前半小时 给小量镇静剂或可待因
0.03g
，嘱患者术中避免咳嗽和转动。

(
二
)
嘱病员反坐在靠背椅上，面朝椅背，双手平放在椅背上缘，头伏
于前臂上。病重 不能起床者，取半坐半卧位，可行侧胸穿刺。





(
三
)
可选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。
如有大量积液，
可任选肩 胛
骨下第七至第九肋之间隙、腋中线第六或第七肋间隙、腋前线第五肋间隙。
包裹性积液可结合
X
线或超声波检查决定。





(< br>四
)
以
2%
碘酊和
70%
酒精消毒穿刺部位皮肤后， 术者须戴口罩及无菌
手套，
盖上消毒洞巾，
然后在穿刺点肋间的下肋骨上缘注入适量的
1%
普鲁
卡因溶液，深达胸膜。





(
五
)
左手食指和中指固定住穿刺点皮肤，
将针尾套上有橡皮管和附 有钳
子的穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入，待觉得胸膜壁层被穿过，针头抵抗感消
失后，取注射器接 于像皮管，除去钳子，抽吸胸腔内积液，盛在消毒量杯
中，以便记录和化验。





(
六
)
放液毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，用胶布固定。



【注意事项】






(
一
)
放液不要过多、过速，一般第一次不要超过
600ml
，以后每次不要
超过
1000ml
，诊断性抽液
50~100ml
即够。





(
二
)
穿刺和抽液时，应随时防止空气进入胸腔。





(
三
)
术中不断观察病员，如发现头晕、苍 白、出汗、心悸、胸部压迫感
和剧烈疼痛、昏倒等胸膜过敏现象，或连续咳嗽、吐泡沫状痰等抽液过多< br>现象时，应立即停止放液，并注射
1
∶
1000
肾上腺素
0. 3~0.5ml
。
第五节


膀胱穿刺术

【膀胱穿刺术适应症】



1
．急性尿潴留导尿未成功者。

2
．需膀胱造口引流者。

3
．经穿刺采取膀胱尿液作检验及细菌培养。

【膀胱穿刺术方法】

1
．穿刺前，膀胱内必须有一定量的尿液。

2
．下腹部皮肤消毒，在耻骨联合上缘一横指正中部行局麻。

3
． 选好穿刺点，以穿刺针向后下方倾斜刺入膀胱腔内。拔出针芯，即有
尿液溢出，将尿液抽尽并送检。
4
．过分膨胀的膀胱，抽吸尿液宜缓慢，以免膀胱内压减低过速而出血，
或诱发 休克。

5
．如用套管针穿刺做耻骨上膀胱造口者，在上述穿刺点行局麻后先做一皮肤小切口，将套管针刺入膀胱，拔出针芯，再将导管经套管送入膀胱，观察
引流通畅后，拔出套管 ，妥善固定引流导管。

6
．对曾经作过膀胱手术的患者需特别慎重，以防穿入腹腔伤及肠管。

【膀胱穿刺术注意事项】

1.
病人应最大限度地憋尿，穿刺方能成功。

2.
穿刺留尿培养标本的前三天停用抗生素。

3.
不宜饮水太多或利用利尿剂 ，以免尿液稀释，结果不准，最好为病人
清晨第一次隔夜尿。

4.
腹膜炎及大量腹水病人一般不做此项检查。


第六节


人工呼吸术
【目的】


人工呼吸术是在病人呼吸受到抑制或停止，
心脏仍在跳动或停止时的急救
措施。此时以借助外力来推动隔肌或胸廓的呼吸运动，使肺中的气 体得以有节
律的进入和排出，以便给予足够的氧气并排出二氧化碳，进而为自主呼吸的恢
复创造 条件，力争挽救生命。





【适应症】

(
一
)
溺水或电击后呼吸停止。

(
二
)
药物中毒，如吗啡及巴比妥类中毒。

(
三
)
外伤性呼吸停止，如颈椎骨折脱位，压迫脊髓者。

(
四
)
呼吸肌麻痹，
如急性感染多发性神经炎、
脊髓灰质炎，
严重的周期性麻
痹等。

(
五
)
颅内压增高，发生小脑扁 桃体疝或晚期颞叶钩回疝有呼吸停止者。

(
六
)
麻醉期中麻醉过深 ，
抑制呼吸中枢，
或手术刺激强烈，
发生反射性呼吸
暂停，或使用肌肉松弛药 后。
【方法】


人工呼吸的方法甚多，但以口对口呼吸及人工加压呼吸效果 最好。故在呼
吸停止、尤其是循环骤停的抢救中，应首先选用。

术前措施：
施术前应迅速检查，
消除患者口腔内之异物、
粘液及呕吐物等，
以保持气道畅通。
(
一
)
口对口人工呼吸法：此法简单、易行、有效。它不仅能迅速提高 肺泡
内气压，
提供较多的潮气量
(
每次约
500~1000ml)< br>，
而且还可以根据术者的感觉，
识别通气情况及呼吸道有无阻塞。同时，该法还便于人工 呼吸术及心脏按压术
的同时进行。





1)
操作步骤：






(1)
病人仰卧，术者一手托起病人的下颌并尽量使其头部后仰。




(2)
用托下颌的拇指翻开病人的口唇使其张开，以利吹气。





(3)
于病人嘴上盖一纱布或手绢
(或不用
)
，另一手捏紧病人的鼻孔以免漏
气。





(4)
术者深吸一口气后，将口紧贴病人的口吹气，直至其上胸部升起为止。


(5)
吹气停止后，
术者头稍向侧转，
并松开捏病人鼻孔的手。< br>由于胸廓及肺
弹性回缩作用，自然出现呼吸动作，病人肺内的气体则自行排出。




(6)
按以上步骤反复进行，每分钟吹气
14~20
次。
【注意事项】


(1)
术中应注意患者之呼吸道通畅与否。




(2)
人工呼吸的频率，对儿童婴儿患者可酌情增加。
(3)
吹气的压力应均匀，吹 气量不可过多，以
500~1000ml
为妥。用力不可
过猛过大，否则气体在气道内 形成涡流，增加气道的阻力，影响有效通气量；
或者因压力过大，有使肺泡破裂的危险，以及将气吹入胃 内发生胃胀气。
(4)
吹气时间忌过短亦不宜过长，以占一次呼吸的三分之一为宜。


(5)
如遇牙关紧闭者，
可行口对鼻吹气，
方法同上，
但 不可捏鼻而且宜将其
口唇紧闭。

(
二
)
举臂压胸法：此法 也是较为简单有效的方法。病人潮气量可达
875ml
，
仅次于口对口呼吸法。






(1)
病人仰卧，头偏向一侧。肩下最好垫一块枕头。




(2)
术者立
(
或跪
)
在病人头前，双手捏住病 人的两前臂近肘关节处，将上臂
拉直过头，病人胸廓被动扩大形成吸气，待
2~3
秒钟 后，再屈其两臂将其放回
于胸廓下半部，
并压迫其前侧方向肋弓部约
2
秒钟，
此时胸廓缩小，
形成呼气。
依此反复施行。





2)
注意事项：







(1)
病人应置于空气流通之处。




(2)
病人衣服须松解，但应避免受凉。




(3)
如病人口中有呕吐、血液、痰液等，应迅速予以清除；有义齿者，应当
取出。必要时，将 其舌以纱布包住拉出，以免后缩阻塞呼吸道。

(4)
呼吸速度，以
14~1 6
次
/
分为宜，节律均匀。
(5)
压胸时压力不可过大，以免肋骨骨 折。




(
三
)
仰卧压胸人工呼吸法：




1)
患者仰卧，背部垫枕使胸部抬高，上肢放于体侧。