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2021年1月17日发(作者：阮友桐)
高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识

2014-03-12 17:41
来源：作者：中华医学会内分泌学分会

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【共识要点】

目前中国高尿酸血症（< br>HUA
）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海
高于内地势。
HUA
是多种心血管危险因素及相关疾病
(
代谢综合征、
2
型糖尿病、高血压、
心血管事件及死亡、
肾病等
)
的独立危险因素。
HUA
治疗前建议进行分型诊断，
以利于治疗
药 物的选择。
生活方式指导、
引起
HUA
的因素是预防
HUA
的核心策略。
痛风作为与
HUA
直
接因果相关的疾病，应严格控制血尿
360
μ
mol
／
L
以下，最好达
300
μ
mol
／
L
，并长期维
持。对于无症状的
HUA
，也应予以积极地分层治疗。

20
世
纪

80
年
代
以
来
，
随
着
我
国
人
民
生
活
水
平
的
不
断
提
高
，
高
尿
酸
血
症

(hyperuricemia
，
HUA)
的患病率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，
HUA
患病率达
5
％～％，接近西方发达国家水平。

HUA
与
痛
风
之
间
密
不
可
分
，
并
且
是
代
谢
性
疾
病

[
糖
尿
病
、
代
谢
综
合
征
（
metabolicsyndrome
，
MS
）、高脂血症等
]
、慢 性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因
素。近年来，国内外对于
HUA
与代谢性疾病及其他系统疾病的相关性有了更多新的研究和
认识。但对于无症状
HUA
是否有必要治疗及治疗标准等问题，尚未达成一致意见。因此，
中华医学会内分泌学分 会组织专家共同制定
《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》
，
为临
床上有效 控制
HUA
提供指导。

一、
HUA
的流行病学及其危害

HUA
的流行总体呈现逐年升高的趋势，
男 性高于女性，
且有一定的地区差异，
南方和沿
海经济发达地区较同期国内其他地区患病 率高，
可能与该地区人们摄人较多含嘌呤高的海产
品、动物内脏、
肉类食品以及大量饮 用啤酒等因素有关。
更重要的是，
HUA
的患病人群呈现
年轻化的趋势。

据统计，
20
世纪
80
年代欧美国家
HUA
患病率为
2
％～
18
％。
1998
年上海
HUA
患病
率为

％；
2003
年南京
HUA
患病率为
13
，
3
％
[73
：
2004
年广州患病率高达

％；
2009
年
山东
HUA
患病率为

％，
较同地区
2004
年数据明显增加，
而且随着年龄增长而增高。
2010
年江苏农村
HUA
患病率达

％。
同期黑龙江、
内蒙古
HUA
患病率达

％，
且男性高达
21
％。
2006
年宁波男、女性
HUA
患病年龄分别为（±）岁和（±）岁，比
1998
年的上海调查结
果中男、女性患病年龄分别提前
15
岁和
10
岁。

在
HUA
高流行的同时，
大量的研究证据凸显了
HUA
的危害。
HUA
与
MS
、
2
型糖尿病、
高血压、心血管疾病、慢性肾病 、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。

MS
是一组复杂的代谢紊乱症候群，
其发生可能与胰岛素抵抗有关。
MS
的患病率随着血
尿酸的升高而升高。当血尿酸
<360
、
360< br>～
414
、
420
～
474
、
480
～
534
、
540
～
594
和
>600
μ
mol
／
L
（注：尿酸单位化学换算关系为
1mg
／
dl=
μ
mol
／
L
，参照新的文献及临床方便性
考虑，
本文按
1mg
／
dl=60
μ
mol
／
L
进行换算）
时，
Ms
的发生率分别为

％、
％、
％、
％、
％
和

％，呈显着正相 关。血尿酸水平与胰岛素抵抗显着相关，与体重指数和腰围、总胆固醇、
甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇 呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇呈负相关。

HUA
是
2
型糖尿病发生发展的独立危险因素，
2
型糖尿病发病风险随着血尿酸水平的
升高而增加。
一项国内的研究发现，
HUA
患者发生糖尿病的风险较血尿酸正常者增加
95
％。
将血尿酸按四分位分层 后，
最高分位组较最低分位组糖尿病风险分别增加
145
％
（男性）
及

39
％（女性）。普通人群中血尿酸水平每增加
60
μ
mol
／
L
，新发糖尿病的风险增加
17
％。

血尿酸是高血压发病的独立危险因素，
二者可能存在因果关系。< br>尿酸与肾动脉性高血压
相关，
尤其是使用利尿剂者。
血尿酸水平每增加
60
μ
mol
／
L
。
高血压发病相对危险增加
13
％
[25,26]
。一项动物实验通过诱导剂使大鼠血尿酸水平在
7
周内升高
96
μ
mol
／
L
，收缩压
随之平均增加
(1m mHg=
。
如果同时给予降低血尿酸药物使血尿酸达到正常后，
则血压不再升
高。提示高尿酸与血压升高存在某些因果关系。

血尿酸可预测心血管及全因死亡，是预测心血管事件发生的独立危险因素。
meta
分析
结果显示，在校正了年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟和高胆固醇血症因素后，
HUA
患者
的冠心病
(coronary
heardisease
，
CHD)
总体发生风险为

，
HUA
患者
CHD
死亡的风险为

。
血尿酸每增加
60
μ
mol
／
L
，与正常血尿酸相比，
CHD
死亡的风险增加
12
％。

女性患者的相关性更为显着。
HUA
显着增加心血管死亡风险，
可能与
HUA
降低
CHD
患
者经皮冠状动脉介入治疗（
percutaneous
coronary
intervention
，
PCI
）后血流及再灌注、
再狭窄增加 的风险有关。
HUA
更是心衰、
缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素。
降 低血尿
酸可以显着改善冠脉血流及扩张型心肌病的左室功能，
减少高血压肾病患者心血管及全因 死
亡的风险。

血尿酸水平升高可导致急性尿酸性肾病、
慢性尿酸性肾病和肾 结石，
增加发生肾功能衰
竭的风险。
而肾功能不全又是痛风的重要危险因素。大量研究 证实，随着血尿酸的增高，慢
性肾病（
CKD
）、糖尿病肾病的患病率显着增加，而生 存率显着下降，而且，血尿酸也是急
慢性肾功能衰竭发生及不良预后的强有力预测因素。而肾功能不全， 肾小球滤过率

(eGFR)<60ml?min
? m
?
时痛风的风险急剧增加
[50I
。降低血尿酸对肾脏疾病的控制有益。
在日本，
对于
CKD3 < br>级以上的患者，
常规治疗方案推荐使用别嘌呤醇及苯溴马隆，
通过降尿
酸治疗延 缓
CKD
进展，预防心血管事件发生。

HUA
是痛风发生的 最重要的生化基础和最直接病因。
痛风特指急性特征性关节炎和慢性
痛风石疾病，
可并 发肾脏病变，
重者可出现关节破坏、
肾功能受损。
随着血尿酸水平的增高，
痛 风的患病率也逐渐升高，但是大多数
HUA
并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织< br>-1
-2
中沉积下来造成损害才出现痛风：少部分急性期患者。血尿酸水平也可在正常范 围，因此，
HUA
不能等同于痛风。
仅依据血尿酸水平既不能确定诊断、
也 不能排除诊断。
溶解尿酸盐结
晶必须降低血尿酸水平。

在一项随访
2
～
10
年的研究中，血尿酸
>360
μ
mol
／
L
时，％患者出现膝关节液尿酸
盐结 晶，而血尿酸≤
360
μ
mol
／
L
者只有

％
(7
／
16)
。另有研究显示，控制血尿酸
<360
μ
mol
／
l
时，
痛风性关节炎的发作在最近
1
年内只有
1
次，
而血尿酸
>360
μ
mol
／
L
患者则
有
6
次。
在
3
年的临床观察期间，
血尿酸水平越高，
1
年后痛风的复发率也越高，显示出
血尿酸为
360
μ
mol
／
L
与痛风发作的显着相关性。
将血尿酸控制在
300
μ
mol
／
L
以下则有
利于痛风石的溶解。

二、
HUA
的诊断标准和分型

国际上将
HUA
的诊断定义为：
正常嘌呤饮食状态下，
非同日
2
次空腹血尿酸水平：
男
性
>420
μ
mol
／
L
，女性
>360
μ
mol
／
L
。

分型诊断：
HUA
患者低嘌呤饮食
5d
后，留取
24h
尿检测尿尿酸水平。根据血尿酸水
平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：
（1
）尿酸排泄不良型：尿酸排泄
?h
，尿酸清除
率
<
／
min
。
（
2
）尿酸生成过多型：尿酸排泄
>0
，
51mg?kg
?h
，尿酸清除率≥／
min
。
（
3
）
混合型：尿 酸排泄
>?kg
?h
，尿酸清除率
<
ml
／
min
。
[
注：尿酸清除率（
Cua
）
=
尿尿酸

X 每分钟尿量／血尿酸
]?
考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（
Ccr
）校正，根
据
CuafCcr
比值对
HUA
分型如 下：
>10
％为尿酸生成过多型。
<5
％为尿酸排泄不良型，
5％～
10
％为混合型。

临床研究结果显示，
90
％的原发性
HUA
属于尿酸排泄不良型。

三、
HUA
的筛查和预防

HUA
的高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等。对于高危人群，建议定期进行筛查，通过检测血尿酸，及早发现
HUA
。预防
HUA
应避免下
列各种危险因素。

1.
饮食因素：
高 嘌呤食物如肉类、
海鲜、
动物内脏、
浓的肉汤、
饮酒
(
尤其是啤酒
)
等
均可使血尿酸水平升高。

2.
疾病因素：
HUA
多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此应注意
对这些患者进行血尿酸检测，及早发现
HUA
。

3.
避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物：建议经过权衡利弊后去除可
能造成尿酸升高的药物 ，
如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。
对于需服用利尿
剂且合并
HUA
的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。而小剂量阿司匹林
（
<325mg
／
d
）
尽管升高
血尿酸，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。

四、
HUA
患者血尿酸的控制目标及干预治疗切点

控制目标：
血尿酸
<360
μ
mol
／
L
（对于有痛风发作的患者，
血尿酸宜
<300
μ
mol
／
L
）
。

-1
-1
-1
-1
-1
-1
干预治疗切点：血尿酸
>420 p
。
mol
／
L
（男性），
>360
μ
m ol
／
L(
女性
)
。

鉴于大量研究证实血尿酸水 平超过正常范围或者正常高限时，
多种伴发症的发生风险增
加（表
1
），建议对于
HUA
合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导 及
药物降尿酸治疗，使血尿酸长期控制在
<360
μ
mol
／L
。对于有痛风发作的患者，则需将血
尿酸长期控制在
300
μ
mol
／
L
以下，以防止反复发作。对于无心血管危险因素或无心血管
伴发疾病的
HUA
者，建议对于此类患者仍给予以下相应的干预方案。


五、
HUA
的治疗

（一）一般治疗

1.
生活方式指导：生活方式 改变包括：健康饮食、
限制烟酒、
坚持运动和控制体重等。
改变生活方式同时也有利于 对伴发症（例如
CHD
、肥胖、
MS
、糖尿病、高脂血症及高血压）
的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性。
meta?
分 析
显示饮食治疗大约可以降低
10
％
-18
％的血尿酸或使血尿酸降低
70-90
μ
mol
／
L
。

（
1
）健康饮食：已有痛风、
HUA
、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以
低嘌呤食物为主，建议见表
2
。

（
2
）
多饮水，
戒烟限酒：
每日饮水量保证尿量在
1
500ml
／
d
以上，
最好
>2000ml
／
d
。
同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。

（
3
）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动
30min
以上。肥胖者应减体重，使体重
控制在正常范围。


2.
适当碱化尿液：当尿
pH6
，
0
以下时，需碱化尿液。尿

～

有利于尿酸盐结晶溶解
和从尿液排出，但尿
pH>
易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿
pH
。

常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。

口服碳酸氢钠（小苏打）：每次
1g
，每日
3
次。由于本品在胃中产生二氧化碳，可增
加胃内压，
并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，
长期大量服用可引起碱血症，
并因钠负荷