没有锡纸用什么代替医学继续教育高尿酸血症与痛风

2021年1月17日发(作者：田忠木)
第六讲

高尿酸血症与痛风

概述

痛风是一种单 钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，
与嘌呤代谢紊乱及
/
或尿酸排泄减少所致的高 尿酸血症直接
相关。主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性
慢性关节炎、尿酸盐肾 病和尿酸性尿路结石，重者可出现关
节残疾和肾功能不全。
常伴发高脂血症、
高血压病 、
糖尿病、
动脉硬化及冠心病等代谢性疾病。目前我国痛风的患病率在
1
％～
3
％，并呈逐年上升趋势。我国痛风患者平均年龄为
48.28
岁，逐步趋年 轻化，男
:
女为
15
：
1
。超过
50
％的 痛风
患者为超重或肥胖。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛，
其次为乏力和发热。男女发病诱 因有很大差异，男性患者最
主要为饮酒诱发，其次为高嘌呤饮食和剧烈运动；女性患者
最主要为 高嘌呤饮食诱发，其次为突然受冷和剧烈运动。

病因

痛风最重要的生化基 础是高尿酸血症。正常成人每日约
产生尿酸
750mg
，其中
80%
为内源性，
20%
为外源性尿酸，这
些尿酸进入尿酸代谢池（约为
1200m g
）
，每日代谢池中的尿
酸约
60%
进行代谢，
其中
1/3
约
200mg
经肠道分解代谢，
2/3
约
400m g
经肾脏排泄，从而可维持体内尿酸水平的稳定，其
中任何环节出现问题均可导致高尿酸血症。 按照高尿酸血症
的原因，可把痛风分为原发性痛风和继发性痛风。

1.
原发性痛风

多有遗传性，
但临床有痛风家族史者仅占
10%
～
20%
。
尿
酸生成过多在原发性高尿酸血症的病因中占10%
。其原因主
要是嘌呤代谢酶缺陷，次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶
（
HGPRT
）
缺乏和磷酸核糖焦磷酸盐
（
PRPP
）
合成 酶活性亢进。
原发性肾脏尿酸排泄减少约占原发性高尿酸血症的
90%
，具
体 发病机制不清，可能为多基因遗传性疾病，但应排除肾脏
器质性疾病。

2.
继发性痛风

指继发于其他疾病过程中的一种临床表现，也可因某些药物所致。骨髓增生性疾病如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓
瘤、红细胞计数增多症、溶血性贫血和癌 症等可导致细胞的
增殖加速，使核酸转换增加，造成尿酸产生增多。恶性肿瘤
在肿瘤的放化疗后 引起细胞大量破坏，核酸转换也增加，导
致尿酸产生增多。
肾脏疾病包括慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、
多囊肾、铅中毒和高血压晚期等引起的肾小球滤过功能减退，
可使尿酸排泄减少 ，导致血尿酸浓度升高。药物如噻嗪类利
尿药、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小剂量阿司匹林和烟酸等，可竞争性抑制肾小管排泄尿酸而引起高尿酸血症。另
外，肾移植患者长期服用免疫抑制剂也可 发生高尿酸血症，
可能与免疫抑制剂抑制肾小管排泄尿酸有关。

临床表现

痛风多见于中年男性，
女性仅占
5%
，
主要是绝经后女性，
痛风发生有年轻化趋势。痛风的自然病程可分为四期，即无
症状高尿酸血症期、急性期、间歇期、慢性期 。临床表现如
下：

1.
急性痛风性关节炎

多数患者发作 前无明显征兆，或仅有疲乏、全身不适和
关节刺痛等。典型发作常于深夜因关节痛而惊醒，疼痛进行性加剧，在
12
小时左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬
样，难以忍受。受累关 节及周围组织红、肿、热、痛和功能
受限。
多于数天或
2
周内自行缓解。首次发作多侵犯单关节，
大部分发生在第一跖趾关节，在以后的病程中，部分患者累
及该部 位。
其次为足背、
足跟、
踝、
膝、
腕和肘等关节，
肩、髋、脊柱和颞颌等关节少受累，可同时累及多个关节，表现
为多关节炎。部分患者可有发热、寒战、 头痛、心悸和恶心
等全身症状，可伴白细胞计数升高、红细胞沉降率增快和
C
反应蛋白 增高等。

2.
间歇发作期

痛风发作持续数天至数周后可自行缓解 ，一般无明显后
遗症状，或遗留局部皮肤色素沉着、脱屑及刺痒等，以后进
入无症状的间歇期， 历时数月、数年或十余年后复发，多数
患者
1
年内复发，越发越频，受累关节越来越多 ，症状持续
时间越来越长。受累关节一般从下肢向上肢、从远端小关节
向大关节发展，出现指、 腕和肘等关节受累，少数患者可影
响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑
囊 、肌腱和腱鞘等部位，症状趋于不典型。少数患者无间歇
期，初次发病后呈慢性关节炎表现。

3.
慢性痛风石病变期

皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿
酸血症，
大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、
关节滑膜、
软骨、
骨质及 关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位
是耳郭，也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱 和髌骨
滑囊等部位。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，
皮肤表面菲薄，破溃后排出白 色粉状或糊状物，经久不愈。
皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积
的痛风 石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化和继发
退行性改变等。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸 形及功
能障碍。慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作。

4.
肾脏病变

（
1
）慢性尿酸盐肾病

尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管间质性肾炎。
临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低 比重尿、小
分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿等。晚期可致肾
小球滤过功能下降，出现 肾功能不全。

（
2
）尿酸性尿路结石

尿中尿酸浓度增高 呈过饱和状态，在泌尿系统沉积并形
成结石。在痛风患者中的发生率在
20%
以上，且 可能出现于
痛风关节炎发生之前。结石较小者呈砂砾状随尿排出，可无
症状；较大者可阻塞尿路 ，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、
泌尿系感染、肾盂扩张和积水等。

（
3
）急性尿酸性肾病

血及尿中尿酸水平急骤升高，大量尿酸结晶 沉积于肾小
管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无
尿，急性肾功能衰竭；尿 中可见大量尿酸晶体。多由恶性肿
瘤及其放化疗（即肿瘤溶解综合征）等继发原因引起。

检查

1.
血尿酸测定

男性血尿酸值超过
420 umol/l
（
7mg/dl
）
，女性超过
360umol/l(6 mg/dl)
为高尿酸血症。

2.
尿尿酸测定

低嘌呤饮 食
5
天后，
24
小时尿尿酸排泄量＞
600mg
为尿
酸生成过多型
（约占
10%
）
；
＜
300mg
提 示尿酸排泄减少型
（约
占
90%
）
。
在正常饮食情况下，< br>24
小时尿尿酸排泄量以
800mg
进行区分，超过上述水平为尿酸生成增多。 这项检查对有痛
风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明显升高、伴肾结石的患
者更为必要。
通过检测，
可初步判定高尿酸血症的生化分型，
有助于降尿酸药选择及判断尿路结石性质。< br>
3.
尿酸盐检查

偏振光显微镜下表现为负性双折光的针状或杆状的 单
钠尿酸盐晶体。急性发作期，可见于关节滑液中白细胞内、
外；也可见于在痛风石的抽吸物中 ；在发作间歇期，也可见
于曾受累关节的滑液中。

4.
影像学检查

急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀；反
复发作的间歇期可出现一些不典型的放射 学改变；慢性痛风
石病变期可见单钠尿酸盐晶体沉积造成关节软骨下骨质破
坏，出现偏心性圆形 或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿
样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起。重
者可使关节面破坏，造成关节半脱位或脱位，甚至病理性骨
折；也可破坏软骨，出现关节问隙狭窄及继 发退行性改变和
局部骨质疏松等。

5.
影像学检查

超声 可见受累关节的超声检查可发现关节积液、滑膜增
生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风 石及
钙质沉积等。超声下出现肾髓质特别是锥体乳头部散在强回
声光点，则提示尿酸盐肾病，也 可发现
X
线下不显影的尿酸
性尿路结石。


（痛风性关节炎超声特征：双轨征）

对于病史较久者，
X
线平片可以出现受累关节穿凿样破
坏。

对于非典型痛风患者，
可以行双源
CT
检查以明确。
双能
量痛风分 析的基本原理

根据化合物在低
kV
（如
80kV
）和高< br>kV
（如
140kV
）
X
线
束上的衰减差别来分离物 质的化学成分。通过应用这两种不
同的能量水平，三种材料（即尿酸、钙和软组织）可以根据
X
射线束的不同吸收水平彼此精确区分。下图绿色部分为尿
酸盐沉积。


（双能量
CT
显示绿色为尿酸盐沉积）

6.
其他实验室检查

尿酸盐肾病可有尿蛋白浓缩功能不良，尿比重
1.008
以
下，最终可进展为氮质血症和尿毒症等。

诊断
患者突然反复发作的单个跖趾、跗跖、踝等关节红肿剧
痛，可自行缓解及间歇期无症状者，应首先考 虑到痛风性关
节炎；同时合并高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者可诊断
为痛风；滑液或滑膜活 检发现尿酸盐结晶者即可确诊。

鉴别诊断

1.
原发性痛风和继发性痛风的鉴别

继发性痛风有以下特点：
（< br>1
）青少年、女性、老年人多
见；
（
2
）
高尿酸血症 程度较重；
（
3
）
部分患者
24
小时尿尿酸
排出增 多；
（
4
）肾受累多见，甚至发生急性肾衰竭；
（
5
）痛< br>风性关节炎症状往往较轻或不典型；
（
6
）可能有明确的相关
用药史。

2.
与其他关节病变的鉴别

（
1
）类风湿关节炎

一般以中年女性多见，好发于四肢的小关节， 表现为对
称性多关节炎，受累关节呈梭形肿胀，常伴晨僵，反复发作
可引起关节畸形。类风湿因 子多阳性，但血尿酸不高。
X
线
片可见关节面粗糙和关节间隙狭窄，晚期可有关节面融 合，
但骨质穿凿样缺损不如痛风明显。

（
2
）化脓性关节炎和创伤性关节炎

创伤性关节炎一般都有关节外 伤史，化脓性关节炎的关
节囊液可培养出致病菌，两者的血尿酸均不高，关节滑液检
查无尿酸盐 结晶，外周血白细胞升高尤其中性粒细胞升高。

（
3
）关节周围蜂窝织炎

关节周围软组织明显红肿，畏寒和发热等 全身症状突出，
但关节疼痛往往不如痛风显著，周围血白细胞计数明显增高，
血尿酸正常。外周 血白细胞升高尤其中性粒细胞升高。

（
4
）假性痛风

关 节软骨矿化所致，多见于用甲状腺素进行替代治疗的
老年人，女性较男性多见，膝关节为最常受累关节。 关节炎
症状发作常无明显季节性，血尿酸正常。关节滑液检查可发
现有焦磷酸钙结晶或磷灰石，
X
线片可见软骨成线状钙化，
尚可有关节旁钙化。部分患者可同时合并痛风，则有血尿 酸
浓度升高，关节滑液可见尿酸盐和焦磷酸钙两种结晶。

（
5
）银屑病关节炎

常累及远端的指（趾）间关节、掌指关节和跖 趾关节，
少数可累及脊柱和骶髂关节，表现为非对称性关节炎，可有
晨僵。约
20%< br>的患者可伴血尿酸增高，有时难以与痛风相区
别。
X
线片可见关节间隙增宽、< br>骨质增生与破坏可同时存在，
末节指远端呈铅笔尖或帽状。

3.
与肾结石的鉴别

反复发作的肾结石要与原发性甲状旁腺功能亢进所致< br>多发性结石鉴别。后者有持续性骨痛、病理性骨折和手足搐
搦，放射性核素骨扫描示全身骨代谢异 常，甲状旁腺激素水
平明显升高，可与痛风鉴别。

治疗

原发性痛风缺乏病因治疗，不能根治。

治疗痛风目的：①迅速控制急性发作；②预防 复发；③
纠正高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损
害；④手术剔除痛风石，对 毁损关节进行矫形手术，提高生
活质量。

1.
一般治疗

低嘌呤低能量饮食，应基于个体化原则，建立合理的饮
食习惯及良好的生活方式，限制高嘌呤动物性食物 ，控制能
量及营养素供能比例，保持健康体重，配合规律降尿酸药物
治疗，
并定期监测 随诊。
应避免食用肝脏和肾脏等动物内脏、
贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品及浓肉汤和肉汁 等。对
于急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风石性关节炎的患
者，还应禁用含酒精饮料。< br>
限制食用的食物

高嘌呤含量的动物性食品，如牛肉、羊肉、猪肉等。鱼类食品。含较多果糖和蔗糖的食品。各种含酒精饮料，尤其
是啤酒和蒸馏酒
（白酒）
。
总体饮酒量男性不宜超过
2
个酒精
单位
/
日，女性不宜 超过
1
个酒精单位
/
日（
1
个酒精单位约
合
14g
纯酒精）
。
1
个酒精单位相当于
ABV12%
的红 葡萄酒
145mL
、
ABV3.5%
的啤酒
497mL
或< br>ABV40%
的蒸馏酒
43mL
。

建议选择的食物

脱脂或低脂乳类及其制品，每日
300ml
。蛋类，鸡蛋每
日
1个。
足量的新鲜蔬菜，
每日应达到
500g
或更多。
鼓励摄入低
GI
的谷类食物。充足饮水（包括茶水和咖啡等）
，每日
至少
2000mL
。

体重管理

超重或肥胖的患者应缓慢减重达到并维持正常体重。