红色和什么颜色搭配好看中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)

2021年1月17日发(作者：路学宏)
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南
(2019)
作者：中华医学会内分泌学分会


正文

近年来，
中国高尿酸血症与痛风患病率急剧增加，
亟需制订基于国人研究证
据的临床循证指南。
为此，
中华医学会内分泌学分会遵循国际通用
GRADE
分级方
法，
采用临床循证指南制订流程，
由方法学家在内的多学科专家参与制订了本指
南。本指南包含< br>3
条推荐总则和针对
10
个临床问题的推荐意见，涵盖了高尿酸
血症与 痛风的诊断、
治疗和管理；
首次提出了亚临床痛风、
难治性痛风的概念和
诊治 意见；
首次对碱化尿液相关问题进行了推荐；
首次对痛风常见合并症药物选
择进行了推 荐。
本指南旨在为临床医生和相关从业者对高尿酸血症与痛风的诊疗
决策提供最佳依据。


高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。
无论男性还是女性，
非
同日
2
次血尿酸水平超过
420
μmol/L，称之为高尿酸 血症。血尿酸超过其在血
液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，
诱发局部 炎症反应
和组织破坏，即痛风；可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，
称之为 尿酸性肾病。许多证据表明，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心
脑血管疾病及糖尿病等疾病的独 立危险因素，是过早死亡的独立预测因子
[1]
。
高尿酸血症和痛风是多系统受累的全 身性疾病，
已受到多学科的高度关注，
其诊
治也需要多学科共同参与。



高尿酸血症与痛风是一个连续、
慢性的病理生理过程，
其 临床表型具有显著
的异质性。
随着新的更敏感、
更特异的影像学检查方法的广泛应用，
无症状高尿
酸血症与痛风的界限渐趋模糊
[2,3]
。因此，对其管理也应是 一个连续的过程，
需要长期、甚至是终生的病情监测与管理。


< br>高尿酸血症在不同种族患病率为
2.6%
～
36%[4,5,6]
，痛 风为
0.03%
～
15.3%[7]
，近年呈现明显上升和年轻化趋势
[4,8,9]
。
Meta
分析显示，中国高尿
酸血症的总体患病率为13.3%
，
痛风为
1.1%[10]
，
已成为继糖尿病之后又 一常见
代谢性疾病。
目前，
我国广大医务工作者对高尿酸血症与痛风尚缺乏足够的重视 ，
在对其诊断、
治疗及预防等的认知方面存在许多盲区与误区，
存在诊疗水平参差不齐、患者依从性差、转归不良等状况
[11,12]
。


近
10
年来，
临床循证指南为临床医生提供了合理、
安全、
规范的诊疗 准则，
已成为发达国家临床决策的主要依据
[13]
。
目前具有全球影响力的 痛风诊疗指南
主要为
2012
年美国风湿病学会
(ACR)
和
2015
年
ACR/
欧洲抗风湿联盟
(EULAR)
制
订 的指南，但均未涉及无症状高尿酸血症
[14,15,16,17]
。此外，以
GRA DE
系统
为代表的证据分级系统已成为国内外指南常用分级方法。自
2009
年以来，我国
多个学科专家共识或指南从本专业角度对高尿酸血症与痛风诊疗进行了一定的
规范 ，对该病的诊治发挥了一定的指导作用
[18,19,20,21,22,23]
。然而，尚缺
乏基于临床循证指南制订方法且由多学科参与的高尿酸血症与痛风诊疗指南。
鉴
于此，
中华医学会内分泌学分会遵循国际通用
GRADE
分级系统，
采用临床循证指
南制订方法和工作流程，
由方法学家在内的多学科专家参与，
制订了
《中国高 尿
酸血症与痛风诊疗指南
(2019)
》
。本指南旨在为临床医生和相关从业 者在高尿酸
血症与痛风预防、
诊断及治疗方面提供临床决策依据，
减少不恰当治疗，< br>识别和
规避潜在的有害治疗，提高治疗的规范性，并有效利用医疗资源。

< br>本指南针对高尿酸血症与痛风
10
个临床问题，
以
3
条总则和
10
条推荐意见
呈现。
前者是所有患者都应遵守的治疗原则，
后者是 针对特定目标人群和临床情
况的建议。图
1
汇总了本指南推荐的高尿酸血症与痛风诊治 流程。


注：
ULT:
降尿酸治疗；
NSAID:
非甾体类抗炎药；
CKD:
慢性肾脏病；
COX-2
：环氧
合酶< br>2
；
IL-1
：白细胞介素
1
；
TNF-
α ：肿瘤坏死因子
α；
VAS
：视觉模拟评分
法

图
1
高尿酸血症与痛风诊治流程图



一、推荐总则


1
．
建议所有高尿酸血症与痛风患者保持 健康的生活方式：包括控制体重、规律
运动；
限制酒精及高嘌呤、
高果糖饮食的摄入；
鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及
适量饮水；不推荐也不限制豆制品
(
如豆腐< br>)
的摄入。



痛风是与生活方式相关的疾病，与长期高热量饮食和大量酒精摄入密切相关。
Choi
等
[24]
队列研 究显示，体重增加是痛风发生的独立危险因素
(RR
＝
1.99
，
P <0.01)
，体重减轻则有保护作用
(RR
＝
0.61,
P<0 .01)
。
Meta
分析也表明，体重
下降可显著提高尿酸控制的达标率，< br>降低痛风急性发作频率
[25]
。
与西方饮食
(
指
大 量摄入红肉及加工肉类、
炸薯条、
精粮、
甜食和餐后甜点
)
相比，< br>DASH
饮食
(
指
大量摄入水果、蔬菜、坚果、豆类、低脂奶制品和全 麦
/
杂粮，限制摄入钠、含
糖甜食及饮料、红肉及加工肉类
)
明显降 低痛风发生率。
Meta
分析显示，酒精摄
入与痛风发病风险呈正相关
[26 ]
。
其中重度饮酒者，
痛风发病风险增加
2.64
倍。
甜味 剂果糖应用广泛，
meta
分析显示，富含果糖的饮料和水果明显增加血尿酸
水平，与 痛风发病风险呈正相关
(RR
＝
1.62, P<0.000 1)[27]
。有研究提示，豆
类食品的嘌呤含量因加工方式而异
[28]
，因此不推荐也不限制豆 制品的摄入。


2
．
建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关 注血尿酸水平的影响因素，始
终将血尿酸水平控制在理想范围：
血尿酸水平升高是高尿酸血症和 痛风及其相关
合并症发生、
发展的根本原因。
血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率 、
预防
痛风石形成、
防止骨破坏、
降低死亡风险及改善患者生活质量，
是预防痛风及其
相关合并症的关键。所有患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围
2 40
～420 μmol/L，并为此可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物。
2018
年的
meta
分析结果显示，
降尿酸药物依从性平均为
47%(17%～
83.5%)[29]
。
与仅有全
科医生参与的常规管理相比，有专职 护士参与的患者管理，
2
年内血尿酸控制达
标率由
29.7%
升至< br>95%
，痛风发作频率
(
每年
>2
次
)
由< br>24.3%
降至
8%
，痛风患者每
人每年节约治疗费用
5 < br>066
英镑
[30]
。大部分患者需终生降尿酸药物治疗；部分
患者，
若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石的证据，
可尝试停用降
尿酸药物，但 仍需定期监测血尿酸水平，维持血尿酸水平在目标范围。


3
．
建 议所有高尿酸血症与痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，并定期筛查
与监测靶器官损害和控制相关合 并症：
应告知所有患者高尿酸血症和痛风是一种
慢性、全身性疾病，可导致多个靶器官的损伤， 可能影响预期寿命，应定期监测
靶器官损害并及时处理相关合并症。
高尿酸血症与痛风、
肾结石和慢性肾病有明
确的因果关系，
同时越来越多的研究发现，
血尿酸升高是心脑 血管疾病、
糖尿病
等疾病的独立危险因素
[31]
。
合并肾损害的无 症状高尿酸血症患者，
降尿酸治疗
可明显改善其肾功能、
延缓慢性肾功能不全的进展< br>[31]
，
显著降低高血压患者收
缩压和舒张压水平
[32]
。
因此推荐定期筛查与监测靶器官损害和相关合并症，
以
期早期发现、早期治疗，改善 患者总体预后。

二、推荐意见

问题
1
：痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型。

痛风的诊断推荐采 用
2015
年
ACR/EULAR
的分类标准
(1B)
；无 症状高尿酸血
症患者，关节超声、双能
CT
或
X
线发现尿酸钠晶体沉 积和
(
或
)
痛风性骨侵蚀可
作为亚临床痛风的诊断依据
(2 C)
；
建议年轻起病或有家族史的痛风患者依据
24
h
尿尿酸排泄 量和肾脏尿酸排泄分数
(FEUA)
进行高尿酸血症的临床分型
(2B)
。< br>

2015
年
ACR/EULAR
共同推出新版痛 风分类标准
[33]
，
将

至少发生
1
次关节
肿胀、
疼痛或触痛

作为诊断流程准入的必要条件。

在关节或滑膜液 中发现尿酸
钠结晶，或出现痛风石

作为确诊的充分条件。若不符合此项充分条件，则依 据
临床症状、体征、实验室及影像学检查结果累计赋分，≥8
分可临床诊断痛风，
可借 助计算机人工智能辅助系统快速诊断
[34]
。



近年来，随着高频超声
[35]
、双能
CT[3]
等影像检查手段的广泛应 用，发现
无症状高尿酸血症患者关节及周围组织可出现尿酸盐晶体沉积甚至骨侵蚀现象，
提示无 症状高尿酸血症和痛风是一个连续的病理过程。
专家小组认为，
对于无症
状高尿酸血症 患者，
如影像学检查发现尿酸钠晶体沉积和
(
或
)
痛风性骨侵蚀，< br>可
诊断为亚临床痛风，并启动相应的治疗。


2006年
EULAR
指南推荐对年轻起病或有年轻起病家族史的痛风患者，起始
降尿酸药 物治疗前应检测肾脏尿酸排泄情况，
以指导降尿酸药物的选择
[36]
。
传< br>统高尿酸血症的分型多采用肾脏
FEUA
或
24 h
尿尿酸排泄量(UUE)
单一指标，导
致同一患者根据不同的分型方法得到不同的分型结果。
2 018
年中国年轻痛风患
者队列研究显示，部分患者
UUE>600 mg·d－1·(1.73 m2)－
1
，
FEUA<5.5%
，如
果按照单一
UUE
分型，将被归类为生成过多型；如果按照单一
FEUA
分型 ，将被
归类为排泄减少型
[37]
。
显然依靠单一指标分型，
其结果 一致性差，
不能精准指
导临床实践。
Ichida
及
Matsuo< br>等
[38]
结合临床及基因检测结果，建议高尿酸血
症的分型应根据
U UE
和
FEUA
综合判定，
可分为：
(1)
肾脏排泄不良型 ：
UUE≤600
mg·d－1·(1.73 m2)－
1
且
FE UA<5.5%
；
(2)
肾脏负荷过多型：UUE>600 mg·d
－1·(1.73
m2)－
1
且
FEUA≥5.5%；< br>(3)
混合型：UUE>600
mg·d－1·(1.73
m2)
－
1
且
FEUA<5.5%
；
(4)
其他型：
UU E≤600
mg·d－1·(1.73
m2)－
1
且
FEUA≥ 5.5%。
由于该建议充分考虑了低嘌呤饮食状态下，
24 h
肾脏尿酸排泄总量和肾 脏尿酸
排泄率两个指标，
分型更加准确，
因此，
本指南推荐参照上述方法对高 尿酸血症
进行临床分型。


问题
2
：无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标。

建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗：
血尿酸水
平≥540 μmol/L(2B)或血尿酸水平≥480 μmol/L
且有下列合并症之一：高血
压、< br>脂代谢异常、
糖尿病、
肥胖、
脑卒中、
冠心病、
心功能不全、
尿酸性肾石病、
肾功能损害(≥CKD2
期
)(2B)
。无合并症者 ，建议血尿酸控制在<420 μmol/L；
伴合并症时，建议控制在<360 μmol/L(2C)。



对于无症状高尿酸血症患者的药物治疗，各国 指南观点不一
[19,23,39,40,41]
，
欧美指南
[39,40]
多不推荐，
而亚洲国家如日本、
中国
[19,23,41]
多持积极 态度。
多项观察性研究结果显示，
高尿酸血症与多种疾病的发生、
发展相关。
血尿酸每
增加
60 μ
mol/L
，高血压发病相对危险增加
1.4
倍，新发糖尿病的风险增加
17%[42]
，冠心病死亡风险增加
12%[4 3]
。
Meta
分析显示，血尿酸水平≤360
μmol/L
时痛风发生率为
0.8/1 000
人年，血尿酸水平≥600 μmol/L
时痛风发
生率为
70.2/1 000
人年。血尿酸水平越低，痛风发生率越低，如血尿酸水平长
期保持<360 μmol/ L，痛风发生率明显降低
[44]
。
2019
年，
Kojima等
[45]
的多
中心前瞻性随机对照研究
(FREED)
显示， 对无症状高尿酸血症患者进行非布司他
干预能够显著降低心脑血管不良事件的发生率，并延缓肾功能不全 的进展。


问题
3
：痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标。

痛风患者，建议血尿酸≥480 μmol/L
时，开始降尿酸药物治疗
(2C)
；血尿
酸≥420
μmol/L
且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次
数≥2
次< br>/
年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、
糖尿病、血脂异常 、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄
<40
岁
(2B)
；
建议痛风急性发作完全缓解后
2
～
4
周开始降尿酸药物治疗，正在服用降尿酸 药
物的痛风急性发作患者，
不建议停用降尿酸药物
(2B)
。
建议痛 风患者控制血尿酸
<360
μmol/L，合并上述情况之一时，控制血尿酸水平<300
μmol/L(2B)；不建
议将血尿酸长期控制在<180 μmol/(2B)。



国内外学者均建议在痛风发作控制
2
～
4
周后起始降尿酸药物治疗；已服用
降尿酸药物治疗的患者，
急性发作期不建议停药
[ 41,46,47,48,49]
。
针对特殊人
群，包括频发性痛风
(
急性发作≥2
次
/
年
)
、痛风石、肾石症、发病年龄
<4 0
岁、
血尿酸水平>480 μmol/L、存在合并症
(
肾损害、高血压、 缺血性心脏病、心力
衰竭
)
等，一经确诊即应考虑降尿酸治疗
[17]
。



证据显示，患者血尿酸<360
μmol/L，
1
年内痛风复发率
<14%
，血尿酸
>480
μmol/L，年复发率超过
50%[50]
；血尿酸长期控制在<360 μmol /L
时，不仅可
使尿酸盐结晶溶解，
晶体数量减少、
体积缩小，
同时 还可避免新的结晶形成
[51]
。
有效的降尿酸治疗，还能改善痛风患者的心脏、肾脏 合并症，降低死亡率
[52]
。
痛风患者血尿酸控制目标，不同国家和地区指南意见比 较统一
[18,39,53,54]
。
2016
年
EULAR
痛风管理推荐意见、
2018
年中国台湾地区多学科共识
[17,18]
均 建
议对血尿酸的管理遵循个体化治疗原则，
推荐所有痛风患者血尿酸水平控制
<360
μmol/L，严重痛风患者血尿酸水平控制<300 μmol/L，不推荐将血尿酸长期控
制在<180 μmol/L。


问题
4
：高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择。

选择降尿酸药 物时，
应综合考虑药物的适应证、
禁忌证和高尿酸血症的分型。
推荐别嘌醇、
非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药
(1B)
；
推荐
别嘌醇 或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药
(1B)
；
单药足
量、
足疗程治疗，
血尿酸仍未达标的患者，
可考虑联合应用两种不同作用机制的
降尿酸药物，不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用
(1C)
。



别嘌醇
是第一个用于高尿酸血症和痛风患者的黄嘌呤氧化酶抑制剂，
具有良
好降尿酸效果，
尤其适用于尿酸生成增多型的患者。
多国指南均推荐别嘌醇为高
尿酸血症和痛风患者降尿酸治疗的一线用药，
建议从小剂量起始，
并根据肾功能
调整起始剂量、
增量及最大剂量
[14,17,20,21,49]
。
虽然 其疗效显著、
价格低廉，
但在中国人群中使用应特别关注别嘌醇超敏反应
(
中 国台湾地区超敏反应发生率
为
2.7%[55])
，一旦发生，致死率高达
3 0%
。已证实，别嘌醇超敏反应的发生与
HLA-B*5801
存在明显相关性，且汉 族人群携带该基因型的频率为
10%
～
20%
。因
此，对于
HLA-B*5801
阳性患者，国内外指南均不推荐使用别嘌醇。根据成本
-
效益分 析研究，对亚裔人群使用别嘌醇之前应进行
HLA-B*5801
基因检测，特别
是< br>eGFR<60 ml·min－1·(1.73 m2)－
1
的高尿酸血症和痛风患者
[56,57]
。



非布司他
为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，
有良好的降尿酸效果
[58]
，
尤其适
用于慢性肾功能不全患者。
由于其价格昂贵及潜在的心血 管风险，
欧美指南多推
荐非布司他为别嘌醇的替代用药，
仅在别嘌醇不耐受或疗效不佳 时使用
[59]
。
但
随着非布司他价格的降低，
以及亚裔人群中其增 加心源性猝死风险并无足够的证
据
[60]
，专家组推荐
[14,20]非布司他为痛风患者的一线降尿酸药物，起始剂量
为
20
mg/d
，< br>2
～
4
周后血尿酸水平仍未达标，
可增加
20
mg/d
，
最大剂量为
80
mg/d
。
但在合并 心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用，并密切关注心血管事件。



苯溴马隆
通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白
1(URAT-1)
，
抑制肾小 管尿酸
重吸收，
以促进尿酸排泄，
特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者 。
对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用。
服用苯溴马隆时应注
意大 量饮水及碱化尿液。由于苯溴马隆在白种人有引起爆发性肝坏死报道
[61]
，
欧洲指 南多作为二线药物推荐，但亚裔人中罕有报道，可能与亚裔人群
CYP2C9
基因多态性不同有 关。
鉴于此，
专家组推荐苯溴马隆作为高尿酸血症与痛风降尿
酸治疗的一线用药，建议 起始剂量为
25 mg/d
，
2
～
4
周后血尿酸水平仍未达 标，
可增加
25
mg/d
，最大剂量为
100
mg/d
。建议在使用过程中密切监测肝功能，在
合并慢性肝病患者中，应谨慎使用苯溴马隆。



对于单药充分治疗血尿酸仍未达标的患者，
可考虑联合应用两种不 同作用机
制的降尿酸药物，以提高尿酸达标率
[62]
。


问题
5
：高尿酸血症与痛风患者碱化尿液的方法和控制目标。

建议 当高尿酸血症与痛风患者晨尿
pH
值
<6.0
，尤其是正在服用促尿酸排泄< br>药物时，
定期监测晨尿
pH
值
(2C)
，
可应用简易 尿
pH
仪自行监测
(2C)
。
pH
值
<6.0时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿
pH
值维持在
6.2
～
6.9
，
以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解
(2 C)
。



低
pH
尿
(
尿
pH<6)
是尿酸性肾结石形成的重要原因。
促尿酸排泄药物如苯溴
马隆， 可导致尿尿酸浓度明显升高，增加尿酸性肾结石形成的风险。尿
pH
值在
24 h
内变化较大，应以
24 h
尿
pH
值作为金标准，但临床留取
24 h
尿，患者依
从 性差
[63]
。因此建议，晨尿
pH
值
<6.0
尤其使用促 尿酸排泄药物的患者应定期
监测晨尿
pH
值。已有肾结石的患者，需保持任意时间尿< br>pH
值在
6.1
～
7.0
，因
尿
pH>7< br>虽然增加尿尿酸溶解度，但却增加了钙盐结石的发生率，因此推荐高尿