清蒸螃蟹如何清洗腰椎间盘突出的阶梯治疗

2021年1月16日发(作者：莫非仙)

腰椎间盘突出的阶梯治疗




作者：
李宏
,
黄亚生

作者单位：
(
山西省中医学院中西医结合医院
,
山西

太原

030009)






【关键词】

腰椎间盘突出
;
阶梯治疗
;
腰腿痛







腰椎间盘突出是导致腰腿痛的最常见的原因之一。
从现有的
文献看，
没有一种治疗方法较其他方法有确定的优势。
根据椎间盘退
变或病变程度选择合适的治疗方案使患者获得有益的效果。
根据多年
的经验及交流作者认为腰椎 间盘突出症的规范治疗即阶梯治疗可使
患者获得最好的结果。







所谓阶梯治疗，也就是从保守治疗依次到微创治疗

、常规
手术治疗、
非融合固定治疗最后到融合固定治疗的治疗阶梯。
这里有
两 层含义需要注意：一是越是高级阶梯的治疗，创伤越大，对机体自
然解剖状态的干预越大
;二是每一高级阶梯的治疗都可作为对相邻低
级阶梯治疗的补救措施。







1
保守治疗







保守治疗包括卧床休息，
口服止痛药或肌松剂、< br>牵引、
理疗、
推拿按摩、针灸、
针刀疗法等。大多数患者通过此步骤症状可得到 缓
解甚至治愈。
迄今为止，
尚无高质量临床研究证明某项针对腰椎间盘
突出症 的保守治疗与其他一般治疗、
保守治疗或手术治疗相比具有优
越性。







2
手术治疗







手术的绝对指征是马尾神经损害和进行性运动功 能障碍。
相
对指征是：保守治疗无效
;
保守治疗暂时有效但反复发作坐骨神经 痛
超过
3
次
;
明显的运动功能障碍伴有神经根牵拉试验阳性
;
合并有腰椎
管狭窄
;
椎间盘突出巨大
;
疼痛剧烈各种体位 都难以缓解，影响睡眠。







2.1
微创介入技术







2.1.1
微创技术分类







微创技术分为后外侧入路的经皮介入技术和后路显微内窥
镜腰椎间盘切除 技术
(MED)
，前者又分为盘外减压技术
(
经皮椎间盘
切除术、经 皮椎间盘镜直视下椎间盘切除术等
)
和盘内减压技术
(
化学
溶核术、 经皮自动椎间盘切除术、经皮激光椎间盘减压术、等离子消
融髓核成形术、经皮椎间盘臭氧注射术等)
。各种后外侧介入技术处
理椎间盘的方法不同，但均采用后外侧入路利用

安全三角区

来工
作。而
MED
技术的入路和椎间盘处理方法与常规 椎板间开窗椎间盘
切除术没有本质不同。







2.1.2
微创技术适应证







所有微创技术的治疗对象均是在具备了常规切开外科手术
指征 的患者中选择的。适应证为轻到中度的单纯包容性腰椎间盘突
出。禁忌证：较大的中央型椎间盘突出;
髓核脱出或游离
;
椎间盘纤维
环钙化
;
腰椎退变严重
(
关节突增生、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚或骨化
构成重要致压因素
);
合并马尾神经损害、足下垂以及腰椎不稳定者。







2.1.3
微创技术的疗效







经皮椎间盘切除术和经皮自动椎间盘切除术的手术成功率
在< br>70%
～
80%
之间。
单一项关于经皮椎间盘切除术的多中心分析显示
手术成功率仅有
55%
。
李放报道
148
例经皮穿刺技术治 疗椎间盘突出
随访
90
例术后平均
1.9 d
下地，
2.4
周恢复日常生活，患者满意率
91%[1]
。
各种腰椎间盘突出症的微创外科 治疗技术被普遍认为具有创
伤小、出血少、住院时间短、恢复工作快的优点，但其疗效与常规切
开手术相比没有明显优越性，
或者较切开手术差，
其适应证范围也较
窄。
季爱 玉的前瞻性随机研究比较常规手术和经皮椎间盘镜各
30
例，
1
年随访结果二 者效果差异无显著性
[2]
。
在一组
134
例病例中，
Re vel
等发现经皮椎间盘切除在
6
个月时间有
30%
病例需手术治疗
[3]
。







2.2
常规手术
(
椎板间开窗、半椎板切除、全椎板切除
)






目前常规应用的椎板间开窗间盘切除术对于腰椎间盘突出
症的
1 a
内优良率 为
85%
～
95%
。其五年以上优良率下降至
55%
～70%[4]
。
目前尚不清楚这是由于手术所致，
还是腰椎间盘突出症自然
病程的特点。
循证医学表明常规手术对腰椎间盘退变突出引起的坐骨
神经痛有效，
尤 其对急性发作者可快速缓解症状。
但手术对椎间盘退
变自然病程的影响尚不清楚。







2.3
非融合固定







2.3.1
腰椎间盘突出症行脊柱固定的适应证







椎间盘性腰痛
;
合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱
;
椎间盘病变节段
术前或术后失稳，腰椎间盘突出症原节段复发。







2.3.2
非融合固定的理念和分类







脊柱融合固定一直是椎间盘退变引起腰椎不稳定或下腰痛
外科治疗的金标准。
然而，< br>融合固定后节段运动丧失和临近节段退变
的问题对疗效产生负面影响。融合固定的缺点引起非融合 固定的理
念，或称为动态固定、软固定。非融合固定首先是一种固定，旨在控
制节段间异常的运 动。但其

非融合

的特点允许节段间生理性的运
动。它期望恢复脊柱正 常的运动和负荷传递。







2.3.3
非融合固定的分类







目前，非融合固定包括：经椎弓根、经棘间突和椎体间固定
(
人 工髓核或人工椎间盘
)
。
(1)
经椎弓根非融合固定：
Graf韧带：最早
使用的非融合固定系统。
由非弹性高分子聚乙烯带连接相邻椎弓根钉
的 尾端，拉紧固定，当

脊柱过度前屈时产生限制力，达到稳定目的。
动态中和固定系统
(DYNESYS)
：以聚乙烯材料为芯，连接椎弓根钉，
芯外套有聚氨酯制成的中空 套杆，
因此既有一定张力，
又可对抗压力。
杠杆辅助的软固定系统
(FASS ,
研制中
)
：
对
Graf
韧带进行改进
,
于韧带
前方将杠杆连接在相邻椎弓根螺钉上撑开后纤维环。旨在防止
Graf
韧带引起 的后纤维环应力增加和侧隐窝狭窄。
(2)
棘间突非融合固定：
Wallis
系统：由高分子材料
PEEK
制成，安装于棘突间，对椎骨没有
永久的固定。目前没有 大量数据提供该种术式对缓解腰痛疗效如何。
(3)
椎体间非融合固定
(
人工 髓核、人工椎间盘
)
：髓核假体
(PDN)
置换
旨在补偿髓核摘除后 椎间盘生物性能的丧失，目前广泛使用的
PDN-SOLO
假体由水凝胶内核和聚乙烯套组成， 设计上能够起到

缓
冲垫

功能，恢复椎间盘高度幷允许正常范围的活动 。手术时可经后
方半椎板切除入路或前外侧经腰大肌入路，
术中完全切除髓核，
将假< br>体在纤维环内中央处水平放置。人工椎间盘置换
(ADR)
目的在于：恢
复椎间 隙高度，从而恢复椎管容积，使神经根活动更充分
;
恢复脊柱
解剖前突
;恢复脊柱后方结构的预负荷状态，目前获准临床应用的人
工椎间盘假体主要有
Link SB Charite
和

Prodisc
。







2.3.4
非融合固定的适应证







非融合固定技术治疗腰椎间盘突出症 有其严格的适应证。
其
适应证是从腰椎间盘突出症具有脊柱固定指征的患者中选取的。
各种
非融合固定技术的适用范围目前尚无定论，
一般认为其适用于腰椎不
稳定程度较轻 的患者，
不适用于合并骨畸形、
椎管严重狭窄需要广泛
减压或存在严重滑脱的病例。< br>非融合性棘间突置入物主要适用于因后
柱结构退变引起的腰椎管狭窄症，
不宜用于单纯腰 椎间盘突出症。
人
工椎间盘置换能否用于腰椎间盘突出症一直是争论的焦点，
目前仍无
定论。
假体本身的推荐适应证主要是单纯的椎间盘源性腰痛。
国内最
早开展腰 椎人工椎间盘置换的刘尚礼认为对于存在病变椎间隙狭窄，
间盘退变
2
级以上
(
黑间盘
)
的腰椎间盘突出症患者是人工椎间盘置换
的适应证。







对非融合技术的疗效目前尚无长期随 访的证据表明非融合
固定技术优于已广泛采用的融合固定技术。
多数关于非融合固定技术
的临床研究对象为退变性椎间盘病，腰椎间盘突出症是其中的一部
分。







2.3.5
非融合技术存在的问题







长期疗效尚缺乏研究证实，生物力学研究尚处于不成熟阶