给0腰间盘突出症状及治疗方法

2021年1月16日发(作者：张敬轩)
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腰椎间盘突出症

症状体征

1.
腰椎间盘
突出症的临床症状


根据髓
核突< br>(
脱
)
出的部位、大小以及椎管矢状径大小、病理
特点、
机体 状态和个体敏感性等不同，其临床症状可以相差悬殊。
因此，对本病症状的认识
与判定，
必须全面了解，
并从其病理生理与病理解剖的角度加以推断。
现就本病常见的症状
阐 述如下。

(1)
腰痛：
95%
以上的腰椎间盘突
(
脱
)
出症患者有此症状，包括椎体型者在内。

①机制：主要是由于变性髓 核进入椎体内或后纵韧带处，对邻近组织
(
主为神经根及窦
-
椎神
经
)
造成机械性刺激与压迫，
或是由于髓核内糖蛋白、
β
-
蛋 白溢出和组胺
(H
物质
)
释放而使相
邻近的脊神经根或窦
-
椎神经等遭受刺激引起化学性和
(
或
)
机械性神经根炎之故。

②表现：临床上以持续性腰背部钝痛为多见，
平卧位减轻，站立则加剧，在一般情况下可以
忍受，并容许腰部适度活动及慢步行走，主要是机械压迫所致。持续时间少则
2
周，长 者
可达数月，
甚至数年之久。另一类疼痛为腰部痉挛样剧痛，不仅发病急骤突然，且多难以忍< br>受，非卧床休息不可。此主要是由于缺血性神经根炎所致，即髓核突然突出压迫神经根，致
使根部 血管同时受压而呈现缺血、
淤血、
乏氧及水肿等一系列改变，
并可持续数天至数周(
而
椎管狭窄
者亦可出现此征，但持续时间甚短，仅数分钟
)
。 卧木板床、封闭疗法及各种脱水
剂可起到早日缓解之效。

(2)
下肢放射痛 ：
80%
以上病例出现此症，其中后型者可达
95%
以上。

①机制：
与前者同一机制，
主要是由于对脊神经根造成机械性和
(
或
)
化学性刺激之故。
此外，
通过患节的窦椎神经亦可出现反射性坐骨神经痛
(
或称之为“假性坐骨神经痛”)。

②表现：
轻者表现为由腰部至大腿及小 腿后侧的放射性刺痛或麻木感，
直达足底部；
一般可
以忍受。重者则表现为由腰至足部 的电击样剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者虽仍可步行，
但步态不稳，
呈跛行；
腰部多 取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力。
重者则卧床
休息，并喜采取屈髋、屈膝、侧卧位
。凡增加腹压的因素均使放射痛加剧。由于屈颈可通过
对硬膜囊的牵拉使对脊神经的 刺激加重
(
即屈颈试验
)
，因此患者头颈多取仰伸位。

放射痛的肢体多为一侧性，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。

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(3)
肢体麻木：
多与前者伴 发，
单纯表现为麻木而无疼痛者仅占
5%
左右。
此主要是脊神经根
内 的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。其范围与部位取决于受累神经根序列数。

(4)
肢体冷感：有少数病例
(
约
5%
～
10%)
自觉肢体发冷、 发凉，主要是由于椎管内的交感神
经纤维受刺激之故。
临床上常可发现手术后当天患者主诉肢体 发热的病例，
与此为同一机制。

(5)
间歇性跛行
：其产生机制及 临床表现与
腰椎椎管狭窄
者相似，主要原因是在髓核突出的
情况下，
可出现继 发性腰椎椎管狭窄症的病理和生理学基础；
对于伴有先天性发育性椎管矢
状径狭小者，脱出的髓 核更加重了椎管的狭窄程度，以致易诱发本症状。

(6)
肌肉麻痹：
因腰椎 间盘突
(
脱
)
出症造成瘫痪者十分罕见，
而多系因根性受损致使所支 配肌
肉出现程度不同的麻痹征。轻者肌力减弱，重者该肌失去功能。临床上以腰
5
脊神 经所支
配的胫前肌、
腓骨长短肌、
趾长伸肌及长伸肌等受累引起的足下垂症为多见，< br>其次为
股四头
肌
(
腰
3
～
4
脊神经 支配
)
和腓肠肌
(
骶
1
脊神经支配
)
等。

(7)
马尾神经症状：主要见于后中央型及中央旁型的髓核突
(
脱
)
出症者，因此临床上少见。其
主要表现为会阴部麻木、刺痛，排便及排尿障碍，阳痿
(
男性
)
，以及双下肢坐骨神经受累症
状。严重者可出现大小便失控 及双下肢不完全性瘫痪等症状。

(8)
下腹部痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘突出 症，当腰
2
、
3
、
4
神经根受累时，则出现
神经根 支配区的下腹部
腹股沟
区或大腿前内侧疼痛。
另外，
尚有部分低位腰椎间盘突 出症患
者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。有腰
3
～
4
椎间盘突 出者，有
1/3
的有腹股沟区
或大腿前内侧疼痛。其在腰
4
～
5
与腰
5
～骶
1
间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。此种
疼痛多为牵涉痛。

(9)
患肢皮温较低：与肢体冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性 地引起交感神经性血管收缩。
或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维，
引发坐骨神经痛并小腿及足 趾皮温降低，
尤以足趾为
著。此种皮温减低的现象，在骶
1
神经根受压者较腰
5
神经根受压者更为明显。反之，髓
核摘除术后，肢体即出现发热感。
(10)
其他：视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同，尚可能出现某些少见的症状，如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。

2.
腰椎间盘突出症的体征

(1)
一般体征：主要指腰部与脊柱体征，属本病共性表现，包括：

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①步态：
在急性期或神经根受压明显时 ，
患者可出现跛行、
一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃
式步态等。而轻型者可与常人无异 。

②腰椎曲度改变：
一般病例均显示腰椎生理曲线消失、
平腰或前凸减小。
少数病例甚至出现
后凸畸形
(
多系合并腰椎椎管狭窄症者
)
。

③脊柱侧凸：
一般均有此征。
视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同 而表现为脊柱弯向
健侧或弯向患侧。
如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，
因脊柱向患 侧弯曲可使脊神经根的
张力减低，
所以腰椎弯向患侧；
反之，
如突出物位于脊 神经根外侧，
则腰椎多向健侧弯曲
(
图
1)
。实际上，此仅为一般规 律，尚有许多因素，包括脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反应
程度、突出物距脊神经根的距离以及其他 各种原因均可改变脊柱侧凸的方向。

④压痛及叩痛：压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相 一致，约
80%
～
90%
的病例呈阳
性。叩痛以棘突处为明显，系叩 击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁相当于骶棘肌处。
部分病例伴有下肢放射痛，
主要是由 于脊神经根的背侧支受刺激之故。
此外，
叩击双侧足跟
亦可引起传导性疼痛。合并腰椎 椎管狭窄症时，棘间隙部亦可有明显压痛。

⑤腰部活动范围：
根据是否为急性期、< br>病程长短等因素不同，
腰部活动范围的受限程度差别
亦较大。
轻者可近于正常人 ，
急性发作期则腰部活动可完全受限，
甚至拒绝测试腰部活动度。
一般病例主要是腰椎 前屈、旋转及侧向活动受限；合并腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响。

⑥下肢肌力及肌萎缩：
视受损的神经根部位不同，
其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩
征。
临床 上对此组病例均应常规行大腿及小腿周径测量和各组肌肉肌力测试，
并与健侧对比
观察并记录之 ，再于治疗后再加以对比。

⑦感觉障碍：
其机制与前者一致，
视受累脊神经 根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。
阳性率达
80%
以上，其中后型者达95%
。早期多表现为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及
感觉减退。
感觉完全消失 者并不多见，
因受累神经根以单节单侧为多，
故感觉障碍范围较小；
但如果马尾神经受 累
(
中央型及中央旁型者
)
，则感觉障碍范围较广泛。

⑧ 反射改变：亦为本病易发生的典型体征之一。腰
4
脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍，
早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，临床上以后者多见。腰
5
脊神经受损时对反射多无影响。第
1
骶神经受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。
(2)
特殊体征：指通过各种特殊检查所获得的征象。临床上意义较大的主要有：
< br>①屈颈试验
(Lindner
征
)
：又名
Lindner征。嘱患者站立、仰卧或端坐，检查者将手置于头
顶，并使其前屈。如患侧下肢出现放射痛，则为阳 性，反之为阴性。椎管型者阳性率高达
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95%< br>以上。其机制主要是由于屈颈的同时，硬脊膜随之向上移位，以致使与突出物相接触
的脊神经根遭 受牵拉之故。本试验既简单、方便，又较为可靠，特别适用于门诊及急诊。

②直腿抬高试验：
患者仰卧，
使患膝在伸直状态下被向上抬举，
测量被动抬高的角度并与健
侧对 比，
此称为直腿抬高试验。
本试验自
1881
年
Forst
首次提出以来已为大家所公认。
本
试验对愈是下方的神经根作用愈大，阳性检出率也愈高
(
抬举角度也愈小
)
。此外，突出物愈
大，根袖处水肿及粘连愈广泛，则抬 举角度愈小。

在正常情况，下肢抬举可达
90°以上，年龄大者，角度略下降。因此 ，抬举角度愈小其临
床意义愈大，但必须与健侧对比；双侧者，一般以
60°为正常和异常的分 界线。

③健肢抬高试验
(
又称
Fajcrsztajn
征 、
Bechterew
征、
Radzikowski
征
)
： 健侧肢体直腿
抬高时，健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位，从而使患侧的神经根也随之向下移动。
当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时，
神经根向远端移动则受到限制，
引起疼痛。如突出的
椎间盘在肩部时，则为阴性。检查时患者仰卧，当健侧直腿抬高时，患侧出现坐骨神经痛为
阳性
(
图
2)
。

④Laseque
征： 有人将此征与前者合为一类，也有人主张分述之。即将髋关节与膝关节均
置于屈曲
90°状态下 ，再将膝关节伸直到
180°，在此过程中如患者出现下肢后方放射性
疼痛，则为阳性。其发生 机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激、牵拉之故。

⑤直腿抬高加强试验：又称< br>Bragard
征，即在操作直腿抬高试验达阳性角度时
(
以患者诉说
肢体放射痛为准
)
，再将患肢足部向背侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验的目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。

⑥仰卧挺腹 试验：患者取仰卧位，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开床面。此时，如果
主诉患肢坐骨神经出现放 射性疼痛，则为阳性。

⑦股神经牵拉试验：
患者取俯卧位，
患肢膝关节完全 伸直。检查者将伸直的下肢高抬，
使髋
关节处于过伸位，
当过伸到一定程度出现大腿前 方股神经分布区域疼痛时，
则为阳性。
此项
试验主要用于检查腰
2
～
3
和腰
3
～
4
椎间盘突出的患者。
但近年来亦有人 用于检测腰
4
～
5
椎间盘突出的病例，其阳性率可高达
85%
以上。

⑧其他试验：诸如腘神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转
(
内旋或 外旋
)
试验等，主要用于其
他原因所引起的坐骨神经痛疾患。

现将 常见部位的腰椎间盘突出症具有定位意义的症状与体征列于表
1
。
表
2
为中央型腰椎间
盘突出症的临床表现。

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