趾女性生育力保存新进展

2021年1月16日发(作者：何德庆)
女性生育力保存新进展






女性生育力保存新进展
*
·专家述评·

女性生育力保
存新进展
*
李尚为

(
四川大学华西第二医院生殖医学中心，
四川

成都

610041)
【摘要】

目的

女性生育力整体呈下< br>降趋势，在影响了女性生殖健康的同时，也严重影响了生活
质量。生殖健康和生育力保存日渐成为 社会关注的焦点。生
育力保存手术日渐被妇科肿瘤患者接受，胚胎冷冻、卵母细
胞冷冻和卵巢组 织冷冻方法的不断改善为生育力保存提供
了可行的方法。未成熟卵母细胞体外成熟、卵巢体外激活技术及干细胞技术的探索为生育力保存提供了更宽广的思路。
本文将从女性生育力的影响因素、生育力 保存技术的适应征
及其生育力保存的主要方法与进展作一述评。

【关键词】

生育力保存；
女性；
生育力保存手术；
深低温保存；
述评

女
性生育力是指女性能够产生卵母细胞、受精并孕育胎儿的能
力。
通常包括< br>:
生育质量、
妊娠或再次妊娠称之为母亲的潜力
[1]
。生育力保存< br>(fertility preservation)
是指使用手术、药物或
实验室技术 对存在不育风险的各年龄段女性提供帮助，保护
和保存其产生遗传学后代的能力
[2]
。

社会的不断发展带给
人类巨大物质和精神财富的同时，环境污染、社会压力等综< br>合因素也影响了人们的生育能力。世界卫生组织在
25
个国
家的
33
个研究中心的调查结果表明，发达国家不孕症的患
病率约为
5%
～

8%
，发展中国家一些地区可高达
30%[1]
。
不孕症已经成为发 病率最高的三大疾病之一。女性生育力存
在个体差异，易受众多因素影响，女性生育力的改变影响了女性生殖健康的同时，也严重影响了生活质量。生殖健康和
生育力保存日渐成为社会关注的焦点。本 文将从女性生育力
的影响因素、生育力保存技术的适应症和生育力保存的主要
方法三个方面做一 评述。

1

女性生育力的影响因素

1.1

生理因素

女性年龄增加导致生育力下降的主要原因是卵
巢储备功能降低，卵 巢内存留的可募集卵泡数目减少及卵子
质量下降。

1.2

病理因素

卵巢早衰
(POF
，
premature
ovarian failure)
是常见的严重影响女性生育力的病理因素，
患
病率高达
1% [3]
，可能与遗传、自身免疫性异常、卵巢破坏
等多种因素相关。①遗传因素：决定卵巢功能 的基因位点为
Xq21.3-q27
或
Xq26.1-q27
和
Xq13. 3-q21.1
，此区域的 缺失
可能减少原始卵泡数、增加凋亡或卵泡成熟障碍导致的闭
锁，
如
Turn er
综合征。
大多数
Turner
综合征病人在出生时生
殖细胞已丧 失
,
但是也有部分病人是
XO/XX
嵌合体
,
晚期才
出现卵巢功能早衰
[4]
。

②免疫学因素
: POF
患者及自然绝
经后妇女体内
CD8+
、
CD16+ T
淋巴细胞数量明显升高，
CD4+/CD8+
明显降低，可能影响淋巴细胞的调节功 能，引
起
POF
。
③卵巢破坏因素
:
包括子宫内膜异位症、
盆腔感染因
素、放化疗史、盆腔手术史等。子宫内膜异位症可从盆腔解
剖结构、卵巢功 能和卵子质量、腹腔免疫环境改变、子宫内
膜容受性降低等多个方面影响育龄期女性的生育能力。值得< br>注意的是，腹腔镜双极电凝术产生的热能可损伤卵巢基质血
管和卵巢髓质组织，导致卵巢储备功能 降低更显著。化疗后
癌症病人
,
尤其是采用烷基化药物
,
卵巢早衰的风险增加
9
倍
,
其中
21
～
25
岁女性病人卵巢早衰风险高达约
27
倍
,
儿
童病人化疗后卵巢早衰发生率高达
60% [5]
。盆腔放射治疗
过程中，
20Gy
辐射就可导致
40
岁以下病人卵巢功衰竭
[6]< br>。
化疗、全身放疗联合骨髓移植治疗
,
卵巢毒副作用更明显
,
80%
的儿童病人面临卵巢功能早衰
[7]
。

1.3

环境因素

包
括生活方式相关危险因素、职业相关 危险因素和内分泌因
素。职业相关危险因素常见
:
麻醉性气体、抗肿瘤药物、重金属和溶剂等。内分泌因素是指外源性的化学物质和混合物干
扰内分泌系统功能。

1.4

社会因素

因个人、职业或经济
等社会因素推迟生 育计划的女性越来越多
[8]
。另一方面，由
于各种外界因素的影响，很多女性怀孕后 会选择人工流产，
甚至多次人工流产，如人工流产后处理不当，患各种疾病，
从而导致不怀孕。 基于人口普查和近年国家统计局数据，使
用人口预测模型得出：
“全面二孩”每年带来的新增人 口在
300
万～
800
万之间，估计中值为
500
万。夫妇 中
60%
是
35
岁以上的育龄妇女，
生育难度增大。
另外，
人口学数据显示，
1975
年到
2010
年中国产生
2.1 8
亿独生子女，
每年新增约
7.6
万个失独家庭。截至
2012年，我国已有
100
多万个失独家
庭，未来将达到一千万。失独家庭夫妇较多已达 到高龄，错
过再生育的最佳时期。

1.5

其他因素

不良生活方式和过
大心理压力均会对生育力产生影响。不良生活方式包括
:
吸
烟、饮酒、长期服用咖啡因、不规律饮食、营养不良或营养
过剩。自然怀孕或助孕过程中，精 神紧张、焦虑、沮丧等不
良情绪也常影响女性生育力。生活方式或心理因素的单个因
素在不同程 度上影响女性生育力，如果两种或多种叠加，会
加重对生育力的危害。

2

生育力保存的适应征

2.1

癌症
病人

青春期前及生育期女性发病率最高的恶性肿瘤主要
包括：乳腺癌，宫颈癌，脑肿瘤，肾癌，骨肉瘤，白 血病、
淋巴瘤及其他血液系统恶性疾病
[9,10]
。
放疗、
化疗和 盆腔手
术治疗都可能对卵巢功能造成不可逆转的损害，降低或损失
生育力。随着癌症早期诊断率 的提高、新型化疗药的出现和
放化疗方案的改进
,
儿童、年轻女性癌症患者生存率明 显提
高。
大剂量放、
化疗及骨髓移植
(bone marrow transplantation
，
BMT)
可使超过
90%
年轻 女性恶性肿瘤患者病情得到缓解
[11]
，但卵巢功能受到明显影响
,
约
80%
的病人面临卵巢功
能早衰
[7]
。

2.2

自体免疫性或血液系统疾病的病人

自身
免疫性或血液系统疾病的病人
,
接受大剂量化疗
/
放疗后
,
有
卵巢功能衰竭的风险。

2.3

妇科手术病人

卵巢部位手术
可引起卵巢储备功能下降，如卵巢囊肿剥除术、子宫内膜异
位症的保守性 或半根治性手术、子宫切除术、根治性输卵管
切除术等。
另外，
腹腔镜双极电凝术可能 对卵巢造成热损伤，
引起卵巢功能下降。

2.4

卵巢功能早衰病人

2.5

要求推
迟生育的病人

2.6

不孕症病人

不孕症病人移植新鲜胚胎
后剩余胚胎可以冻存
,
以备再次移植。

3

女性生育力保存
技术的主要方法

3.1

手术治疗

卵巢移位：肿瘤患者在接
受盆腔放疗时，可将卵巢固定到尽量远离盆腔的位置，
而
不改变其与输卵管的解剖关系。
然而，
由于辐射具有分散性，
卵巢移位 有一定的风险性，卵巢并非总能得到保护，因此卵
巢移位实施时间应尽量接近开始放疗的时间，以缩短移 位时
间
[10]
。生育力保存手术
(Fertility-sparing surgey
，
FSS)[12]
。
①宫颈癌：
为保存年轻女性生育 力，
Ⅰ
a2
～Ⅰ
b
期宫颈癌患
者可行根治性宫颈切除术 ，术式包括经阴道、开腹、腹腔镜
和机器人宫颈切除术
[10]
。经阴道宫颈切除术仅 适用于肿物
直径
2cm
时，阴式手术切除范围局限，复发率显著增高。其
他三 种术式可在必要时扩大宫旁组织的切除范围，因此可适
用于肿物直径
>2
且
[ 13]
。②子宫内膜癌：浸润深度局限于子
宫内膜，病理分型为高分化腺癌的子宫内膜癌患者可 选择口
服孕激素来暂时保存生育力。由于子宫内膜癌高复发率的特
点，当患者完成生育计划后， 应手术治疗。文献报道早期子
宫内膜癌患者经孕激素治疗后成功妊娠，但是孕激素治疗的
最佳剂 量和治疗方案尚需进一步明确。另外，该治疗在高期
别和复发率较高子宫内膜癌患者中的安全性也需进一 步证
实。③卵巢癌：交界性卵巢癌和恶性卵巢干细胞肿瘤患者可
考虑生育力保存手术。但在侵袭 性卵巢上皮癌患者中，生育
力保存手术的应用晚于交界性卵巢癌和恶性卵巢干细胞肿
瘤。目前尚 缺乏前瞻性实验来评估生育力保存手术在侵袭性
卵巢上皮癌患者中的作用，但就目前的证据来看，
FSS
在部
分年轻的卵巢上皮癌患者中是安全的，适用于病理分型不明
确的
IA-IC1-2
期患者和病理分型明确的
IA
期患者。最新报
道指出，对于 高期别的交界性卵巢癌患者，
FSS
与肿瘤复发
无明确关系
[14],
对于高风险的卵巢癌患者不应该完全否定
FSS[15]
。

3.2

辅助生殖技术

3.2.1

胚胎冷冻技术

目前
胚胎冷冻技术较成熟，卵裂球期或囊胚期的胚胎对冷冻较 稳
定，
玻璃化冷冻胚胎复苏率已达到
90%
以上
[16]
，
是目前惟
一被北美生殖医学委员会认可的临床可开展的生殖力保存
方法，能有效减少 患者反复接受激素刺激促排卵治疗。研究
表明，冻融周期与新鲜周期胚胎相比，妊娠率显著提高
[17]
。
冻融胚胎与新鲜胚胎移植后单胎妊娠患者产前出血、早产、
低体重儿和围产 期死亡率风险均降低，差异有统计学意义，
提示冻融胚胎移植后围产期不良事件发生率显著低于新鲜胚胎移植
[18]
。该技术仅适用于已结婚的女性，而且需要对
卵巢进行药物刺激 以获得多个卵母细胞进行受精。卵巢刺激
过程中的高雌激素治疗方法对激素依赖性肿瘤，例如乳腺
癌、子宫内膜癌等有不利的影响，无法很好的保证其安全性
[16]
。另外，获取卵母细胞进 行体外受精之前，促排卵需要
2
～

5
周的时间，因此该技术也 不适用于开始化疗或恶性
程度高的肿瘤患者
[19]
。

3.2.2

卵母细胞冷冻

包括未成熟
卵母细胞
(GV
或
M
Ⅰ期
)
或成熟卵母细胞
(M
Ⅱ期
)
的冷冻。将
卵母细胞冷冻保存，
在需要时解冻并通过体外受精
-
胚胎移植
(In vitro fertilization - embryo transfer
，

IVF-ET)
技术受精获得
胚胎，在女性生 育力的保存方面有广阔的应用前景
[19
，
20]
。
对于成熟卵母细 胞的冷冻，玻璃化冷冻方法冻存的卵母细胞
存活率优于慢速程序化冷冻方法，是冻存卵母细胞非常有效< br>的方法
[21]
。随着卵母细胞冷冻技术及胞浆内单精子显微注
射
(I ntracytoplasmic sperm injection
，
ICSI)
技术的逐步成熟，
冷冻卵母细胞的复苏率、受精率、临床妊娠率都有了明显提
高
[22 ,23]
。成熟卵母细胞
(M
Ⅱ
)
解冻后经受精形成胚胎，单
胚胎移植后妊娠率
32%
～
65%
，
活产率
>50%，
出生婴儿的先
天性异常率与自然妊娠相似
[19]
。

未成熟卵母细胞的冷冻主
要针对卵巢不能刺激和不能推迟治疗的癌症患者，可从卵泡
期、黄体 期以及卵巢组织中收集，但是总体妊振率是很低的
[24],
低体外成熟率和受精率仍是未成熟卵母细胞冷冻的瓶
颈。
另外关于
GV 是在培养成熟后冷冻还是冷冻后再培养的
问题，目前普遍倾向于未成熟卵母细胞先体外培养成熟后冷
冻

[24]
。
主要应用于以下几方面
:
接受肿瘤 放、
化疗而损伤卵
巢功能患者
;
遗传性疾病
(
如
BRCA
突变
)
需要预防性切除输
卵管、卵巢及卵巢早衰
;
体外受精取卵日取精失败
;
因某些原
因不能冻存胚胎
;
希望延迟生育 年龄
;
建立卵子库
;
调配供卵与
受孕最佳时机之间的时间
[ 19]
。

3.2.3

卵巢组织冷冻

癌症
病人因治疗时间紧迫或禁忌症等原因不能接受超排卵而冻
卵或冻胚
, < br>可采选择冻存卵巢组织方法保存生育力。冻存卵
巢组织则可以通过自体原位或异位移植
,
恢复病人内分泌功
能和
/
或排卵功能。卵巢组织冻存与再植技术具有广阔前景 ，
不需要激素刺激卵巢组织，对于青少年及儿童恶性肿瘤生存
者是保留生育力的唯一方法，有充 足的证据支持卵巢组织冷
冻和再移植技术，不应该局限于实验阶段
[25]
。

关于卵巢组
织冷冻方法，程序化冷冻的优点是使用低浓度冷冻保护剂，
缺点为可诱导细 胞内冰晶形成。玻璃化冷冻是快速冷冻方
法，
需要高浓度的冷冻保护剂，
具有化学毒性 和渗透性损伤，
降温快减少了冰晶形成对卵子的损伤
[19]
。目前全球共有超
过
40
名新生儿通过程序化冷冻法冻存卵巢技术出生
[10]
，
通
过玻璃化冷冻法冻存卵巢技术出生的新生儿据报道仅有一
名
[26]
。玻璃化 冷冻原理是为防止细胞外冰晶形成而减少对
细胞的损害，与程序化冷冻相比，可更好地保存卵泡和基质< br>结构，提高卵泡存活率，从而改善移植后卵巢组织功能。但
就目前数据分析，两种冷冻方法用于卵 巢组织冷冻的效果相
当，尚需以活产率作为评价目标的前瞻性随机对照试验来进
一步证实
[26]
。

卵巢组织冻存后移植可分为原位
(
盆腔或卵
巢髓质或腹膜窗
)
或异位
(
腹壁，前臂，直肠肌等
)
移植。 影响
移植后卵巢组织寿命的因素包括：
①卵巢储备功能
(
与年龄相
关 的窦卵泡数量
)
。②

冷冻保存前的化疗。③卵巢组织块大
小和冷冻 、解冻技术。④卵巢组织中不同卵泡的分布。⑤移
植后卵巢组织局部缺血损伤
[19]
。无论是慢速冷冻还是玻璃
化冷冻卵巢组织
,
均有两个难题需要攻克
:一是冷冻保护剂
在卵巢组织块内渗透性差和细胞毒性
,
二是移植后组织缺血
损伤和血供重建。

本课题组发现改良玻璃化冷冻
NIV(needle
immersed vitri fication)
法的冷冻效果优于程序化冷冻法及微
滴法，能有效保存卵泡形态和发育潜能
[27,28]
。冻融小鼠卵
巢组织异体移植后，与慢速冷冻法相比，
NIV
法可以更好地
保存间质细胞、胶原束、细胞间隙及始基卵泡
[27,29,30]。而
卵巢组织间质细胞和基质成分的完整保存，对冷冻复苏后卵
巢组织片体外培养或移植后 卵泡的支持和营养以及微循环
的建立具有重要作用
[27]
。在此基础上，课题组进一 步探讨
改善卵巢组织移植后缺血再灌注损伤，提高卵巢移植物质量
的方法。通过高通量蛋白芯片 技术检测冻融前后卵巢组织中
多种促血管生成因子的表达量，发现冻融后间质中多种促血
管生成 因子水平下降，其中差异最显著的因子是
Angiogenin
及
bFGF( basic fibroblast growth factor)
。之后建立
NIV
冷冻
法冻融人卵巢组织短期体外培养后异种移植模型，采用免疫