传染性单核细胞增多症的诊断(2011版)

2021年1月13日发(作者：【剖腹产后恶露】剖腹产后恶露颜色_剖腹产后恶露不尽妈)
传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis）是由EB病毒（EBV ）所致急性自限
性传染病。其临床特征为发热，咽喉炎，淋巴结肿大，外周血淋巴细胞显著增多并出现异
常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，感染后体内出现抗EBV抗体。
病原学
EBV 属疱疹病毒群。1964年由Epstein、Barr等从非洲恶性淋巴瘤的细胞培养中
首先发现。病 毒呈球
形，直径约180nm，衣壳表面附有脂蛋白包膜，核心为双股DNA。
本病毒对生 长要求极为特殊，故病毒分离较困难。但在培养的淋巴细胞中用免疫荧光
或电镜法可检出本病毒。EBV 有嗜B细胞特性并可作为其致裂原，使B淋巴细胞转为
淋巴母细胞。
EBV有五种抗原成分， 即病毒衣壳抗原（VcA）、膜抗原（MA）、早期抗原（EA）、
补体结合抗原（可溶性抗原S）和核 抗原（EBNA）。各种抗原均能产生相应的抗体。
流行病学
（一）传染源 带毒者及病人为本病的传染源。健康人群中带毒率约为15%。
（二）传播途径 80%以上患者鼻咽 部有EB病毒存在，恢复后15～20%可长期咽部带
病毒。经口鼻密切接触为主要传播途径，也可经飞 沫及输血传播。
（三）易感人群人群普遍易感，但儿童及青少年患者更多见。6岁以下幼儿患本病时< br>大多表现为隐性或轻型发病。15岁以上感染则多呈典型发病。病后可获持久免疫，
第二次发病不 常见。
病因学
EB病毒为本病的病原，电镜下EB病毒的形态结构与疱疹病毒组的其他病毒 相似，
但抗原性不同。EB病毒为DNA病毒，完整的病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒、包膜
所 组成。类核含有病毒DNA；膜壳是20面体立体对称外形由管状蛋白亚单位组成；
包膜从宿主细胞膜衔 生而来。EB病对生长要求极为特殊，仅在非洲淋巴瘤细胞、传
单患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞 等培养中繁殖，因此病毒分离困难。
EB病毒有6种抗原成分，如膜壳抗原、膜抗原、早期抗原（可再 分为弥散成分D和
局限成分R）、补体结合抗原（即可溶性抗原S）、EB病毒核抗原、淋巴细胞检查的
膜抗原（lymphacyte detected membrance antigen LYDMA），前5种均能产生各自
相应的抗体；LYDMA则尚未测出相应的抗体。
免疫病学
EB病毒普遍存在于人群中，在生命早期即受感染，但症状不明显。尽管感染后
宿主出现免疫反应，但一半以上的人仍可不断地排出病毒，造成病毒播散。在卫生状
况良好的环 境，EB病毒感染延迟至青壮年。EB病毒可以通过接吻传播，首先感染口
咽上皮细胞，然后扩散至其下 的淋巴组织。扁桃体及其腺体中的B淋巴细胞有EB病
毒受体，感染后，少数B细胞出现溶解并释放出病 毒颗粒，而大多数B细胞不能生产
病毒，病毒DNA以染色体外游离体（extrachromosom al episome）方式潜伏下来。在
多种EB病毒编码的多肽作用下，潜伏感染的B细胞出现多克 隆活化和增生，进入循
环中并分泌多种特殊的抗体，包括heterophil抗绵羊红细胞抗体，检测 这种抗体可
诊断传染性单核细胞增多症。在急性感染早期，受感染的细胞生产病毒，病毒经脱壳
后进入唾液，现在还不知道病毒颗粒来源于口咽上皮还是B细胞。
肌体正常免疫功能对控制EB病毒 感染后B细胞增生和病毒繁殖十分重要。在感染早
期，血清首先出现抗病毒壳抗原（viral capsid antigens，VCA）的IgM，随后出现
IgG，后者终生存在。细胞毒性CD8+ T细胞和 自然杀伤细胞（NK）对控制多克隆B
细胞增生更为重要。病毒特异性细胞毒性T淋巴细胞演变成异型淋 巴细胞，出现在循
环中，成为本病的特征性改变。虽然正常人出现抗EB病毒的体液和细胞免疫反应，< br>控制和减少病毒脱壳，
发病机理
其发病原理尚未完全阐明。病毒进入口腔先在咽 部的淋巴组织内进行复制，继而
侵入血循环而致病毒血症，并进一步累及淋巴系统的各组织和脏器。因B 细胞表面具
EB病毒的受体，故先受累，导致B细胞抗原性改变，继而引起T细胞的强烈反应，
后者可直接对抗被EB病毒感染的B细胞。周围血中的异常淋巴细胞主要是T细胞。
病理改变
对本病的病理变化尚了解不多。其基本的病毒特征是淋巴组织的良性增生。淋巴
结肿大但并 不化脓，肝、脾、心肌、肾、肾上腺、肺、中枢神经系统均可受累，主要
为异常的多形性淋巴细胞侵润。
临床表现
潜伏期5～15天，一般为9～11天。起病急缓不一。约40%患者有前驱症 状，历
时4～5天，如乏力、头痛、纳差、恶心、稀便、畏寒等，本病的症状虽多样化，但
大多 数可出现较典型的症状。
（一）发热 高低不一，多在38～40℃之间。热型不定。热程自数 日至数周，甚
至数月。可伴有寒战和多汗。中毒症状多不严重。
（二）淋巴结肿大 见 于70%的患者。以颈淋巴结肿大最为常见，腋下及腹股沟
部次之。直径1～4cm，质地中等硬，分散 ，无明显压痛，不化脓、双侧不对称等为
其特点。消退需数周至数月。肠系膜淋巴结肿大引起腹痛及压痛 。滑车淋巴结肿大具
有一定的特异性。
（三）咽痛 虽仅有半数患者主诉咽痛，但大多 数病例可见咽部充血，少数患者
咽部有溃疡及伪膜形成，可见出血点。齿龈也可肿胀或有溃疡。喉和气管 的水肿和阻
塞少见。
（四）肝脾肿大 仅10%患者出现肝肿大，肝功能异常者则可达 23。少数患者可
出现黄疸，但转为慢性和出现肝功能衰竭少见。50%以上患者有轻度脾肿大，偶可发
生脾破裂。检查时应轻按以防脾破裂。
（五）皮疹 约10%左右的病例在病程1～2 周出现多形性皮疹，为淡红色斑丘疹，
亦可有麻疹样、猩红热样、荨麻疹样皮疹，多见于躯干部，一周内 隐退，无脱屑。
（六）神经系统症状 见于少数严重的病例。可表现为无菌性脑膜炎，脑炎及周
围神经根炎等。90%以上可恢复。
病程多为1～3周，少数可迁延数月。偶有复发，复发时病程短，病情轻。本病
一般为良性 ，有自限性，预后良好，除对EB病毒防御缺陷或有罕见的严重并发症外，
大多能完全恢复。病死率仅为 1～2%，多系严重并发症所致。
传染性单核细胞增多症诊断标准
1.临床表现
①发热；
②咽炎；
③淋巴结肿大；
④肝脾肿大；
⑤ 皮疹。
2.实验室检查
①外周血象白细胞计数增高，血小板减少。淋巴细胞比例增多，异型淋巴细胞超
过10%；
②嗜异凝集试验阳性；
③抗EB 病毒抗体VCA-IgM 阳性。
3.除外传单综合征 周围血中出现异型淋巴细胞，但嗜异凝集试验阴性。具备上
述“1”中任何3 项，“2”中任何2 项，再加“3”可确诊。
并发症
（一）呼吸系统 约30%患者可并发咽部细菌感染。5%左右患者可出现间质性肺
炎。
（二）泌尿系统并发症 部分患者可出现水肿、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增
高等类似肾炎的变化，病变多为可逆性。
（三）心血管系统并发症 并发心肌炎者约占6%，心电图示T波倒置、低平及P—R
间期延长。
（四）神经系统并发症 可出现脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经病变，发生率约为
1%。
其它并发症有脾破裂、溶血性贫血、胃肠道出血、腮腺肿大等。
辅助检查
（一）流行病学资料 应注意当地流行状况，是否曾赴流行地区出差旅游。周围
有无类似患者，以便协助诊断。
（二）临床表现 主要为发热、咽痛、颈部及其它部位淋巴结肿大，肝脾肿大，
多形性皮疹，但本病临床 表现变异较大，散发病例易误诊，尤其在无实验室检查条件
的情况下，诊断困难较大。
（三）实验室检查
1.血象 病初起时白细胞计数可以正常。发病后10～12天白细胞总数常 有升高，
高者可达3万～6万mm3，第3周恢复正常。在发病的第1～21天可出现异常淋巴细
胞（10%～20%或更多），依其细胞形态可分为泡沫型、不规则型、幼稚型等三型。这
种异常细胞 可能起源于T细胞，亦可见于其他病毒性疾病，如病毒性肝炎、流行性出
血热、水痘、腮腺炎等，但其百 分比一般低于10%。血小板计数可减少，极个别患者
有粒细胞缺乏或淋巴细胞减少，可能与人体异常免 疫反应有关。
2.骨髓象 缺乏诊断意义，但可除外其他疾病如血液病等。可有异常淋巴细胞出
现（有认为可能为周围血液稀释所致）。中性粒细胞核左移，网状细胞可能增生。
3.嗜异性凝集试验 嗜异性凝集试验的阳性率达80%～90%，其原理是病人血清中
常含有属于Ig M啫异性抗体，可和绵羊红细胞或马红细胞凝集。抗体在体内持续的时
间平均为2～5个月。较晚出现啫 异性抗体者常常恢复较慢。少数病例（约10%）的
嗜异性凝集试验始终阴性，大多属轻型，尤以儿童患 者为多。
正常人、血清病患者以及少数患淋巴网状细胞瘤、单核细胞白血病、结核病等患
者，其嗜异性凝集试验也可呈阳性结果（除血清病外，抗体效价均较低），但可用豚
鼠肾和牛红细胞吸 收试验加以鉴别。正常人和上述各种患者（血清病患者除外），血
中嗜异性抗体可被豚鼠肾完全吸收或被 牛红细胞部分吸收，而本病患者血中嗜异性抗
体可被豚鼠肾部分吸收和牛红细胞完全吸收，而血清病患者 血中抗体可被两者完全吸
收。嗜异性凝集素效价从1∶50～1∶224均具有临床价值，一般认为其效 价在1∶80
以上具诊断价值。若逐周测定效价上升4倍以上，则意义更大。近年来采用玻片凝集
法，用马红细胞代替绵羊红细胞，出结果较试管法快，比较灵敏。
病毒抗体测定 人体受EB 病毒感染后，可以产生膜壳抗体、抗膜抗体、早
期抗体、中和抗体、补体结合抗体、病毒相关核抗体等， 各种抗体出现的时间与意义
详见表11-15。
5.其他 EB病毒培养很少用于临床 。测定血清中牛红细胞溶血素具诊断价值（效
价在1∶400以上）。本病急性期尚可测到自身抗体，如 抗i抗体（抗原i仅有于胎
儿细胞内）、抗核抗体等。抗i冷凝集效价高时可致自身溶血性贫血。
诊断
散发病例易被忽视，诊断以临床症状、典型血象以及阳性嗜异性凝集试验为主要依据，尤以后二者较为重要，当出现流行时，流行病学资料有重大参考价值。
在开展血清学 检查有困难时，根据血象结合临床也可作出诊断。临床表现虽以高
热、咽峡炎、颈淋巴结肿大等比较常见 ，但并非必有。血清谷丙转氨酶在病程中大多
升高，即使无黄疸者亦然，值得重视。典型血象及嗜异性凝 集试验在病程的第2天即
有改变或呈阳性，但显著变化一般见于第1～2周间，嗜异性凝集试验甚或在数 月后
始升达有意义的水平，故必须强调多次重复检查的重要性，1～2次阴性结果不能否
定诊断 。
鉴别诊断
巨细胞病毒病的临床表现酷似本病，该病肝、脾肿大是由于病毒对靶器官 细胞的
作用所致，传染性单核细胞增多症则与淋巴细胞增殖有关。巨细胞病毒病中咽痛和颈
淋巴 结肿大较少见，血清中无嗜异性凝集素及EB病毒抗体，确诊有赖于病毒分离及
特异性抗体测定。本病也 需与急性淋巴细胞性白血病相鉴别，骨髓细胞学检查有确诊
价值。儿童中本病尚需与急性感染性淋巴细胞 增多症鉴别，后者多见于幼儿，大多有
上呼吸道症状，淋巴结肿大少见，无脾肿大；白细胞总数增多，主 要为成熟淋巴细胞，
异常血象可维持4～5周；嗜异性凝集试验阴性，血清中无EB病毒抗体出现。此外 本
病尚应与甲型病毒性肝炎和链球菌所致的渗出性扁桃体炎鉴别。
治疗
本病无特异性治疗，以对症治疗为主，患者大多能自愈。当并发细菌感染时，如
咽部、扁桃体的β-溶血 性链球菌感染可选用青霉素G、红霉素等抗生素，有人认为
使用甲硝唑（灭滴灵）或氯林可霉素也有一定 效果。
肾上腺皮质激素可用于重症患者，如咽部、喉头有严重水肿，出现神经系统并发
症、血小板减少性紫癜、心肌炎、心包炎等，可改善症状，消除炎症。但一般病例不
宜采用。
1．西医药治疗
(1)高热病人酌情补液。
(2)休克者给予补充血容量及血管活性药物治疗。
(3)出血者给予止血药物。
(4)脑水肿者给予甘露醇脱水。
2．中医药治疗
(1)发热期：恶寒商热， 头身疼痛，呕吐腹泻，舌红苔黄腻，脉浮数或濡数。治
法：解表清气，化湿清热。
(2 )出疹期及出血：高热烦渴，斑疹外发，皮肤淤斑淤点，便血，呕叶腹痛等，
舌红苔黄腻，脉滑数。治法 ：清热泻火，凉血解毒。
(3)休克期：面白肢冷，烦躁不安，体温下降，血压下降，脉细弱。治法：益气
固脱。
(4)恢复期：倦怠无力，食欲不振，少气懒言，舌淡，脉细。治法：健脾和胃，
益气养阴。
预后
本病预后大多良好。病程一般为1～2周，但可有复发。部分患者低热、淋巴结肿大、乏力、病后软弱可持续数周或数月。极个别者病程迁延达数年之久。本病病死
率为1%～2% ，死因为脾破裂、脑膜炎、心肌炎等。有先天性免疫缺陷者感染本病后，
病情迅速恶化而死亡。本病与单 核巨噬细胞系统恶性病变是两种迥然不同的疾病。虽
EB病毒亦可见于淋巴瘤患者，但本病不会转化为淋 巴瘤。
预防
目前尚无有效预防措施。急性期患者应进行呼吸道隔离。其呼吸道分泌物 及痰杯
应用漂白粉或煮沸消毒。因病毒血症可长达数月，故病后至少6个月不能参加献血。
疫苗 尚在研制中。
传染性单核细胞增多症的注意事项
1、注意观察体温变化及伴随的症状，体温超过38.5度应给予物理和药物降温。
2、发病初期应卧床休息2-3周，减少机体耗氧量，避免心肌受累。
3、饮食应给予清淡、易 消化、高蛋白、高维生素的流食或半流食，少食干硬、
酸性、辛辣食物，保证供给充足的水份，每天饮水 量大约是少儿为1000-1500毫升、
年长儿为1500-2000毫升。
4、皮 肤的护理：注意保持皮肤清洁，每天用温水清洗皮肤，及时更换衣服，衣
服应质地柔软、清洁干燥，避免 刺激皮肤。保持手的清洁更重要，应剪短指甲，勿搔
抓皮肤，防止皮肤破溃感染。
5、 肝脾的护理：肝大、转氨酶高时可口服维生素c及肝太乐以保护肝脏。此病
不会引起慢性肝炎。脾大时应 避免剧烈运动(特别是在发病的第二周)，以免发生外伤
引起脾破裂。
6、淋巴结肿大 的要注意定期复查血象，因淋巴结消退比较慢，可达数月之久。
如发现颈部淋巴结肿痛、体温升高等情况 ，及时去医院就诊。

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