新版0-6岁儿童健康管理记录表

2021年1月12日发(作者：婴儿衣服有屎洗不干净怎么回事)
人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏上了球场，你就必须
集中 注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。也许，常常还会遇
到这样的情况：你 刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；
或者你才在上一个洞吞了柏忌， 下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。


新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
性 别
身份证号
父 亲
母 亲
1男 2女 9未说明的性别
0未知的性别

职业
职业
□ 出生日期
家庭住址
联系电话
联系电话

出生日期
出生日期
□□□□ □□ □□
姓名
姓名
出生孕周 周
助产机构名称：
新生儿窒息 1无 2有
母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其他 □
出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎
6臀位
□ 畸型 1无 2有
□□
□
□
□□
(Apgar评分：1min 5min 不详）
新生儿听力筛查： 1通过 2未通过 3未筛查 4不详
新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病
新生儿出生体重 kg
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
呕吐 1 无 2 有
体温 ℃
目前体重 kg
□ 吃奶量 ml次
出生身长 cm

吃奶次数 次日

□ 大便 1糊状 2 稀 3其他 □ 大便次数 次日
心率 次分钟 呼吸频率 次分钟
□
□
□
□
□
□
□
□

□
面色 1红润 2黄染 3其他 □ 黄疸部位 1无 2面部 3躯干 4四肢 5手足
前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
眼 睛 1未见异常 2异常
耳外观 1未见异常 2异常
鼻 1未见异常 2异常
口 腔 1未见异常 2异常
心肺听诊 1未见异常 2异常
腹部触诊 1未见异常 2异常
外生殖器 1未见异常 2异常
□ 四肢活动度 1未见异常 2异常
□ 颈部包块 1无 2有
□ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他
□ 肛门 1未见异常 2异常
□ 胸部 1未见异常 2异常
□ 脊柱 1未见异常 2异常
□
脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他
只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受
益匪 浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫
折，抵御压力；如 何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
信，独立性和处理问题的能力都 比较强。

人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏上了球场， 你就必须
集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。也许，常常还会遇到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；
或者你才 在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。

转诊建议 1无 2有 原因：
机构及科室：
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
6其他
本次访视日期 年 月 日
下次随访日期 年 月 日
下次随访地点
随访医生签名
□
□□□□□

只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受< br>益匪浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫
折，抵 御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
信，独立性和处理问 题的能力都比较强。

人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏 上了球场，你就必须
集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。也许，常常 还会遇
到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；
或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。

1—8月龄儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
随访日期
体 重kg
身 长cm
头 围cm
面 色
皮 肤
前 囟
颈部包块
眼 睛
耳
听 力
体
格
检
查
口 腔
胸 部
腹 部
脐 部
四 肢
可疑佝偻病症状
满月

上 中 下
上 中 下

上 中 下
上 中 下
3月龄

上 中 下
上 中 下

1红润 2其他
1未见异常 2异常
1闭合 ２未闭
cm× cm
1有 2 无
1未见异常2异常
1未见异常 2异常
1通过 2未通过
出牙数 （颗）
1未见异常2异常
1未见异常2异常
6月龄

上 中 下
上 中 下

1红润 2其他
1未见异常 2异常
1闭合 ２未闭
cm× cm
8月龄

1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他
1未见异常 2异常 1未见异常 2异常
1闭合 ２未闭
cm× cm
1有 2 无
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1闭合 ２未闭
cm× cm
1有 2 无
1未见异常2异常
1未见异常2异常
——

1未见异常2异常
1未见异常2异常
——

1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
——

1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
——

出牙数 （颗）
1未见异常2异常
1未见异常2异常---
1未脱 2脱落
1未见异常2异常
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常 1未见异常2异常
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2颅骨软化
1未见异常2异常
——

1未见异常2异常
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
——

1未见异常2异常
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
——

——

1未见异常2异常
可疑佝偻病体征
肛门外生殖器
血红蛋白值
户外活动
服用维生素D
1无 2肋串珠 3肋软1无 2肋串珠 3肋软
骨沟 4鸡胸 5手足镯 骨沟 4鸡胸 5手足镯
6颅骨软化 7方颅 6颅骨软化 7方颅
1未见异常2异常
gL
小时日
IU日
1未见异常2异常
gL
小时日
IU日
——

小时日
IU日
——

小时日
IU日
1对很大声音没有反应
2逗引时不发音或不会
微笑
3不注视人脸，不追视
移动人或物品
4、俯卧时不会抬头
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
发育评估 ——
1听到声音无应答
1发音少，不会笑出声 2不会区分生人和熟
2不会伸手抓物 人
3紧握拳松不开 3双手间不会传递玩
4不能扶坐 具
4不会独坐
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无
2肺炎 次
两次随访间患病情况 3腹泻 次
4外伤 次
5其他
只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受
益匪 浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫
折，抵御压力；如 何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
信，独立性和处理问题的能力都 比较强。

人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏上了球场， 你就必须
集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。也许，常常还会遇到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；
或者你才 在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。
转诊建议

1无2有 1无2有 1无2有 1无2有
原因： 原因： 原因： 原因：
机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室：
1科学喂养
2生长发育
指导
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名


1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健


1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他


1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他


6其他 6其他
只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受
益匪浅。在种 种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫
折，抵御压力；如何保持积 极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
信，独立性和处理问题的能力都比较强。

人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏上了球场，你就必须< br>集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。也许，常常还会遇
到这样 的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；
或者你才在上一个洞 吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。

6—18月龄儿童中医药健康管理服务记录表

姓名： 编号□□□-□□□□□
月龄 6月龄 12月龄 18月龄
随访日期
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：

1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：


1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三
里穴方法
4.其他：

中医药健康
管理服务

下次随访日期
随访医生签名
填表说明：

1、印制新表格时可在“0～6 岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上 增
加“中医药健康管理服务”内容。
2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。其他服务请注明。
只有凭 借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受
益匪浅。在种种历练 之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫
折，抵御压力；如何保持积极进取 的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
信，独立性和处理问题的能力都比较强。

人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏上了球场，你就必须< br>集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。也许，常常还会遇
到这样 的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；
或者你才在上一个洞 吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。

12—30月龄儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月（年）龄
随访日期
体重kg
身长（高）cm
面 色
皮 肤
前 囟
眼 睛
耳外观
听 力
体
格
检
查
出牙龋齿数（颗）
胸 部
腹 部
四 肢
步 态
12月龄

上 中 下
上 中 下
1红润 2其他
1未见异常 2异常
1闭合 ２未闭
cm× cm
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1通过2未通过

1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
—————
1无 2肋串珠
3肋软骨沟 4鸡胸
可疑佝偻病体征
5手足镯
6“O”型腿
7“X”型腿
血红蛋白值
户外活动
服用维生素D
——
小时日
IU日
1呼唤名字无反应
2不会模仿“再见”或
发育评估
“欢迎”动作
3不会用拇食指对捏小
物品
4不会扶物站立
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
18月龄

上 中 下
上 中 下
1红润 2其他
1未见异常 2异常
1闭合 ２未闭
cm× cm
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
——

1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1无 2肋串珠
5手足镯
6“O”型腿
7“X”型腿
gL
小时日
IU日
1不会有意识叫“爸
爸”或“妈妈”
2不会按要求指人
或物
3与人无目光交流
4不会独走
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无 2有
原因：
机构及科室：
24月龄

上 中 下
上 中 下
1红润 2其他
1未见异常 2异常
1闭合 ２未闭
cm× cm
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1通过2未通过

1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1无 2肋串珠
5手足镯
6“O”型腿
7“X”型腿
——
小时日
IU日
2不会按吩咐做简单事情 短语
3不会用勺吃饭
4不会扶栏上楼梯台阶
2兴趣单一、刻板
3不会示意大小便
4不会跑
gL
小时日
——
——
30月龄

上 中 下
上 中 下
1红润 2其他
1未见异常 2异常
——
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
——

1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
3肋软骨沟 4鸡胸 3肋软骨沟 4鸡胸
1不会说3个物品的名称 1不会说2—3个字的
两次随访间患病情况
转诊建议
1无 2有 1无 2有 1无 2有
原因： 原因： 原因：
机构及科室： 机构及科室： 机构及科室：
只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为 最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受
益匪浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理 问题；如何调节情绪与心境，直面挫
折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有 着超越年龄的成熟与自
信，独立性和处理问题的能力都比较强。

人形容高尔夫的1 8洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏上了球场，你就必须
集中注意力，独立面对比赛中可 能出现的各种困难，并且承担一切后果。也许，常常还会遇
到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球 而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；
或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而 兴奋不已。

1科学喂养
2生长发育
指 导
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
下次随访日期
随访医生签名


1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他


6其他 6其他




只有 凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受
益匪浅。在种种历 练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫
折，抵御压力；如何保持积极进 取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
信，独立性和处理问题的能力都比较强。

人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏上了球场，你就必须< br>集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。也许，常常还会遇
到这样 的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；
或者你才在上一个洞 吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。



24—36月龄儿童中医药健康管理服务记录表

姓名： 编号□□□-□□□□□
月龄 24月龄 30月龄 36月龄
随访日期
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三
里穴方法

1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导

1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉四神聪穴方法 3.传授按揉四神聪穴方法
4.其他： 4.其他：
4.其他：
中医药健康
管理服务

下次随访日期
随访医生签名
填表说明：

1、印制新表格时可在“0～6 岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上 增
加“中医药健康管理服务”内容。 < br>只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受
益匪浅 。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫
折，抵御压力；如何 保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
信，独立性和处理问题的能力都比 较强。

人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏上了球场，你 就必须
集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。也许，常常还会遇
到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；
或者你才在 上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。

2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。其他服务请注明。


只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受< br>益匪浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫
折，抵 御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
信，独立性和处理问 题的能力都比较强。

人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏 上了球场，你就必须
集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。也许，常常 还会遇
到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；
或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。

3～6岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
随访日期
体重kg
身长cm
体重身高

上 中 下
上 中 下
上 中 下
1正常 2低体重
体格发育评价
5超重
视 力
听 力
牙数（颗）龋齿数
体
格
检
查
胸 部
腹 部
血红蛋白值*
其 他
——
1通过 2未过

1未见异常2异常
1未见异常2异常
gL

1不会说自己的名
字
2不会玩“拿棍当马
骑”等假想游戏
3不会模仿画圆
4不会双脚跳
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无2有
转诊建议
机构及科室：
3岁

上 中 下
上 中 下
上 中 下
1正常 2低体重
5超重

——

1未见异常2异常
1未见异常2异常
gL

1不会说带形容词
的句子
2不能按要求等待
或轮流
3不会独立穿衣
4不会单脚站立
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无2有
机构及科室：
4岁

上 中 下
上 中 下
上 中 下
1正常 2低体重
5超重

——

1未见异常2异常
1未见异常2异常
gL

1不能简单叙说事情
经过
2不知道自己的性别
3不会用筷子吃饭
4不会单脚跳
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无2有
机构及科室：
5岁

上 中 下
上 中 下
上 中 下
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重

——

1未见异常2异常
1未见异常2异常
gL

1不会表达自己的感
受或想法
2不会玩角色扮演的
集体游戏
3不会画方形
4不会奔跑
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无2有
机构及科室：
6岁
3消瘦 4发育迟缓 3消瘦 4发育迟缓 3消瘦 4发育迟缓
发育评估
两次随访间患病情况
原因： 原因： 原因：
原因：


只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢 家。这些磨练与考验使成长中的青少年受
益匪浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如 何调节情绪与心境，直面挫
折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年 龄的成熟与自
信，独立性和处理问题的能力都比较强。

人形容高尔夫的18洞就好 像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏上了球场，你就必须
集中注意力，独立面对比赛中可能出现的 各种困难，并且承担一切后果。也许，常常还会遇
到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀 跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；
或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已 。

1合理膳食
2生长发育
指导
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
下次随访日期
随访医生签名


1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他


1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他


1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他



只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的 青少年受
益匪浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
信，独立 性和处理问题的能力都比较强。