病例分析细菌性痢疾

2021年1月12日发(作者：小叶增生如何治疗)

第三章 病例分析——细
菌性痢疾

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概念
细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌（志贺菌属）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。
主要 临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状。菌
痢的肠道病变主要在 结肠，以乙状结肠和直肠病变最显着。
病原学
痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性的无鞭毛杆菌。





流行病学
（1）传染源：急、慢性菌痢病人及带菌者。
（2）传播途径：通过消化道，经粪-口途径传播。
（3）易感性：人群普遍易感。
（4）流行特征：本病全年均可发生，夏秋季多发。

临床表现
潜伏期为1-2天。
（一）急性菌痢
1.普通型（典型）：急起畏寒高热，伴头痛 、乏力、食欲减退，并出现腹痛腹泻，多
数病人先为稀水样便，1-2天后转为脓血便，每日10-20 次或以上，里急后重明显。常伴
肠鸣音亢进，左下腹压痛。急性菌痢自然病程为1-2周，多数病例可以 自行恢复。

2.轻型（非典型）：无明显发热。急性腹泻，每日大便10次以内，稀便 有粘液但无
脓血。病程3-7天而痊愈。
3.中毒性菌痢：2-7岁儿童多见。起病急骤 ，突然高热，病势凶险，主要表现为严重
毒血症、休克和（或）中毒性脑病，而局部肠道症状很轻甚至缺 如。
（二）慢性菌痢
菌痢病程反复发作或迁延不愈达2个月以上，即为慢性菌痢。

实验室检查
（一）一般检查
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1.血常规：WBC增多，可达10-20×10L，中性粒比例增高。
2.便常规：外观呈粘液脓血便。镜检可见白细胞、脓细胞、红细胞，如有巨噬细胞有
助于诊断。
（二）血清学检查
（三）病原学检查
1.细菌培养：粪便培养出志贺菌可以确诊。
2.特异性核酸检测：核酸杂交或PCR。
（四）荧光抗体染色技术
（五）X线钡餐：慢性期可见肠道痉挛，动力改变，结肠袋消失，肠腔狭窄，肠粘膜
增厚等。
（六）结肠镜+活检：病变部位刮取分泌物培养，可提高检出率。

诊断要点
1.发病多在夏秋季，有不洁饮食史或与菌痢病人接触史。
2.临床表现急性期为发热、腹痛、腹 泻、里急后重及粘液脓血便，左下腹有明显压痛。
慢性菌痢病人则有急性菌痢史，病程超过2个月而病情 为愈者。
3.粪便镜检：有多数白细胞或脓细胞及红细胞即可诊断。
4.确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。

鉴别诊断
1.急性菌痢
（1）
菌痢 阿米巴痢疾
阿米巴原虫
散发性
细菌性食物中毒
相关细菌
散发，群发
急性肠急性坏死性出血
套叠 性小肠炎
无
产气荚膜芽孢杆
菌
病原
痢疾杆菌
体
流行散发性，可
病学 呈流行
不流行 散发，可呈流行
有集体进食同一
有无不洁饮多见于2多见于青少年，吃
有无不洁饮食 史食物及在同一潜
病史 食史或接触岁以下了未煮熟或变质
或接触史 伏期内集体发病
史 小儿 的肉类
的病史
潜伏数小时至7
期 天
数周至数月
常为数小时，少数没有潜
可达数天 伏期
起病急
体温正
全身 多有发热及多不发热，少有可有发热，少数有常，没有有发热、毒血症症
症状 毒血症症状 毒血症症状 毒血症症状 毒血症状严重
症状
腹痛重，有
里急后重，腹痛轻，无里急腹痛、呕< br>胃肠腹痛、腹泻、血便，
腹泻每日十后重，腹泻每日腹痛、恶心、呕吐、吐、血
道症可有 呕吐。可出现
多次及数十数次，多为右下腹泻， 便、腹部
状 腹膜刺激征。
次，多为左腹压痛 肿块
下腹压痛
量多，暗红色果
量少，粘液稀水样便， 可见少可为暗初为糊状便渐至
酱样血便，有腥
脓血便，镜量白细胞；血水样红色果黄水便，继而 为血
臭，镜检白细胞
检有多数白便可见多数红细酱样血水样便，粪质恶
少，红细胞多，
粪便 细胞及红细胞，少量白细胞；便或血臭，可混有灰白色
有
检查 胞，可见吞血性粘液便可见水，没有腐肉状粘膜碎屑，
Charcot-Leyden
噬细胞。 粪多数红细胞及少白细胞，红细胞为主。便培
晶体。可找到溶
便培养有痢量白细胞，与痢疾红细 胞养多无志贺菌生
组织阿米巴滋养
疾杆菌。 样便无异 多 长。
体
急性期总数
血白
及中性粒细
细胞
胞增多
多正常，副溶血弧
菌和金葡菌感染
早期略增多 正常
时可出现白细胞
大量增高
增高
肠粘膜大多正
乙状肠粘膜弥漫常，其中有散在
结肠性充血，水可见肠粘膜充血、儿童为
烧瓶样溃疡，边
镜 肿及浅表溃水肿 禁忌症
缘深切，周围有
检查 疡
红晕
禁忌症
（2）其他细菌性肠道感染：如空常弯曲菌、埃希菌感染等，其临床表现与急性菌痢
相似， 需要依靠大便培养分离并鉴定致病菌型。
2.中毒性菌痢
（1）流行性乙型脑炎： 乙型脑炎病情发展略缓，常在发热数日后进入昏迷或呼吸衰
竭，休克少见，脑脊液有阳性发现。
（2）其他细菌导致的中毒性休克：多有原发病灶，血培养阳性。
3.慢性菌痢需与下列疾病鉴别：
（1）结肠癌及直肠癌：有继发感染时可出现腹痛、腹泻及脓血 便，用抗菌药物治疗
后症状有所改善。但久治无效，伴进行性消瘦。肛门指诊及进一步做钡灌肠、乙状结 肠镜
或纤维结肠镜来协助诊断。
（2）溃疡性结肠炎：亦有反复的腹泻及脓血便，但抗 生素治疗无效。大便培养无致
病菌。乙状结肠或纤维结肠镜检查，见肠粘膜脆弱易出血，有散在溃疡。晚 期病人钡灌肠
X线检查，可见结肠袋消失呈铅管样改变。
（3）慢性血吸虫病：有腹泻及 脓血便。但有血吸虫病疫水接触史，肝脾肿大，直肠
镜粘膜活检到血吸虫卵。

进一步检查
1.血常规
2.便常规
3.便培养
4.大便找阿米巴滋养体
5.钡灌肠
6.纤维结肠镜+活检 （注意有禁忌症者不要使用）
7.中毒性菌痢必要时查脑脊液

治疗原则
1.急性菌痢
（1）一般治疗：注意休息，消毒隔离。
（2）对症治疗：保持水、电解质平衡，高热适当予以退热药及物理降温。
（3）抗菌治疗
2.慢性菌痢
（1）一般治疗：饮食应营养丰富，容易消化。
（2）抗菌治疗
（3）调整肠道菌群
（4）中医中药治疗
3.中毒性菌痢
（1）抗菌治疗
（2）抗休克治疗
（3）解除血管痉挛
（4）防治脑病

题例
病例摘要：男性，36岁，干部，因发热、腹痛、脓血便3天来诊。
患者因出差有不洁饮食于3天 前回来后突然发热，体温℃，畏冷，无寒战，同时有下
腹部阵发性疼痛和腹泻，大便每天10余次至数十 次，为少量脓血便，以脓为主，无特殊
恶臭味，伴里急后重，无恶心和呕吐，自服黄连素和退热药无好转 。发病以来进食少，睡
眠稍差，体重似略下降（具体未测），小便正常。
既往体健，无慢性腹痛、腹泻史，无药物过敏史。无疫区接触史。
查体：T ℃，P 96次分，R 20次／分，BP 120／80mmHg。急性热病容，无皮疹和
出血点，浅表淋巴结 未触及，巩膜无黄染，咽（一）。心肺（一），腹平软，左下腹有压
痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块 ，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一），肠鸣音5次
／分。
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实验室检查：Hb 124gL，WBC ×10L，N 88%，L 12%，PLT 200×10L；粪便常规：
粘液脓性便，WBC多数／HP，RBC 3～5／HP；尿常规（一）。
分析步骤：
1.诊断及诊断依据:
初步诊断：急性细菌性痢疾。
诊断依据：
（1）中年男性，急性病程。
（2）不洁进食后第3天突然发热，下腹痛，脓血便，伴里急后重。
（3）既往无殊。
（4）查体T ℃，急性热病容，
（5）辅助检查血WBC数和中性比例增高，粪便常规见WBC多数／HP，RBC 3～5／HP。
2.鉴别诊断
（1）急性阿米巴痢疾：患者不洁饮食后腹痛，腹泻，应考虑本病，但本病潜伏期 多
数周至数月，一般无发热，腹痛轻，多为右下腹痛，无里急后重，大便镜检白细胞少，红
细胞 多，可找到溶组织阿米巴滋养体，血白细胞一般无明显升高。与本患者不符，可进一
步便找阿米巴滋养体 以除外。
（2）细菌性食物中毒：多为群体性发病，呕吐重，稀水样或血水样便，白细胞少，
可行便培养以除外。
（3）其他急性肠道细菌感染：最主要鉴别是从粪便中检出不同的病原体。
3.进一步检查：
（1）粪便细菌培养及药敏试验。
（2）粪便找溶组织阿米巴滋养体。
4.治疗原则
（1）病原治疗：首选氟喹诺酮类药物，并应参照细菌药物敏感试验选药。
（2）对症治疗。