甲状腺疾病用药原则

2021年1月12日发(作者：马上解决便秘的小妙招是什么)
甲状腺疾病用药攻略
甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进（甲亢）是由多种病因导致甲 状腺功能增强，
分泌过多甲状腺素所致的临床综合征。毒性弥漫性甲状腺肿
（Graves病） 最常见。
一般治疗：注意休息；补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族
维生素；失眠较重者 可给镇静安眠剂；心悸明显者给β受体阻滞
剂。
主要治疗：①药物治疗：适用于轻、中度患者 ；②手术治疗：适
用于中、重度患者；③131I碘治疗：适用于药物失败或术后患者。
治疗 甲亢的药物：甲硫咪唑（MMI）（5mg片；10mg片）；丙基
硫氧嘧啶（PTU）（50mg片） 。
抗甲亢药物
甲硫咪唑
使用方法
30-45mg天
每日1次
减药方式
每2-4周减药一次，每次减量5-
10mg天，逐渐 减量维持至5-10m
g天，治疗1.5-2年
丙基硫氧嘧
啶
300-450mg天
每日3次
每2-4周减药一次，每次减量50
-1 00mg天，逐渐减量维持至50-
100mg天，治疗1.5-2年

抗甲状腺药物需规律治疗1.5-2年以上，记住！要规律服药，
且及时与医师沟通。
抗甲亢药物有哪些副作用？
1. 常见副作用：粒细胞减少（一般不需停药，减少抗甲状腺药 物，
加用一般升白细胞药物）、皮疹（使用抗组胺药物，皮疹严重应
停药）。
2. 严重副作用：粒细胞缺乏——危及生命。（通常发生在最初大
剂量治疗的2-3个月内；再次用药的1个 月内；预防：在治疗早
期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×10
9
L，中性粒细
胞少于1.5×10
9
L）应考虑停药；告知病人用药过程中如果出
现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。
3. 肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）MMI主要引起胆汁淤积，PTU
肝细胞损害 ；轻者停药后可恢复，重症可引起肝坏死。
4. 血管炎：主要由PTU引起，MMI也可引起，多见于中青年女性。
甲亢药物治疗注意事项：
1. 治疗前应检查：血细胞水平，肝功能等。治疗过程中定期随访
并复查甲功，注意有无口腔 黏膜和咽部炎症，如出现咽痛、发热、
形成疖，应立即停用此类药物。定期检查血常规（注意中性粒细< br>胞计数）。
2. 甲亢病人服药期间应禁辛辣食物、海味、浓茶、咖啡、烟酒；
保持心情平静，防止劳累。
3. 抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下可使用甲状腺
制剂；甲状腺制剂也适用于甲亢症状缓解但甲 状腺反而增大或突
眼加重，一般从小剂量开始。
4. 停药指证：抗甲状腺药物规律治疗2年 以上，经医生评估后决
定是否停药：甲状腺明显缩小及TSAb（甲状腺刺激抗体）阴性者，
停 药后复发率低；停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者，停药后复
发率高，对此类患者应再延长治疗。
5. 停药后随诊频率：停药后第1年复发率最高，故第一年随诊建
议：停药后第1个月、第3 个月复查，以后每三个月复查。甲亢
症状复现则随时就诊；第2-3年半年复查一次；3年后每年复查一
次。
哺乳期甲亢
如果TSH低和TRAb阳性，建议ATD治疗。需适当补碘以供小
儿所需，每天250ug。
甲亢患者产后可以哺乳：①首选PTU，因为半衰期短，乳汁浓度低；
②甲硫咪唑可以选用；③ 抗甲状腺药物应该在哺乳后立即服用，
距离下次哺乳时间4小时；④分次服用，减少乳汁中药物浓度。
甲亢危象抢救
1、抑制甲状腺激素合成：首选PTU，首剂600mg，后200mg 3次
天 口服，症状减轻后改一般治疗剂量。
2、抑制甲状腺激素释放：服用PTU后1-2小时加用复方碘溶液，
或碘化钠。
3 、抑制组织T4转换为T3，抑制T3与细胞受体结合：（PTU、碘
剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素） ，盐酸普萘洛尔 30mg q6h口服，
氢考100mg q6-8h加入液体中静滴。
4、降低血甲状腺素浓度：必要时血液透析。
5、支持治疗及对症治疗。
甲状腺功能减退症
甲状腺功能减退症（甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减
少或组 织利用不足导致的全身代谢减低综合征。
甲减的药物治疗：左甲状腺素钠片（L-T4）、甲状腺片（ 含有T3，
临床已不常用）。左甲状腺素钠片的剂量取决于患者的年龄和体
重，遵循个体化原则 。

患者
儿童
成人
老年
妊娠
甲状腺癌术后
左甲状腺素钠片剂量
2.0-4.0ugkg天
1.6-1.8ugkg天
1.0ugkg天
增加30-50%
2.2ugkg天
用法：每天早晨服药一次

监测时间：治疗初期每间隔4-6周复查一次；达标后每6-12个月
复查一次。
治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正
常范围内。
注意：中枢性甲减，不能把TSH作为监测指标，应将血清TT4、FT4
作为监测目标。中枢性甲减 应将FT4控制在正常值上限。切记！
在甲减治疗前尤其是中枢性甲减，一定要排除肾上腺皮质功能减< br>退，否则可能诱发肾上腺危象，危及生命。如果患者服用L-T4病
情反而恶化，常提示肾上腺皮 质功能减退可能。
甲减的服药注意事项：
1、年龄＜50岁，无心脏病者可尽快达到完全替 代剂量；年龄＞50
岁，替代前常规检查心脏状态。L-T4一般从25-50ug天开始，每
1-2周增加25ug，直到达到治疗目标。心脏疾病者起始剂量宜小，
调整剂量宜慢，防止诱发和加重 心脏病。
2、T4半衰期长达7天，故可每天一次服药，一般早上空腹服用。
部分患者服药有 心悸等反应，可改为早上空腹和睡前服用。某些
药物如铁剂、钙剂影响L-T4吸收，须间隔4小时服用 。
3、加速L-T4清除的药物：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利
福平、异烟肼、洛伐他 汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等。
4、抑制TSH分泌的药物：贝沙罗汀、二甲双胍、生长抑素如奥曲< br>肽、多巴胺溴隐亭、糖皮质激素、维甲酸（可引起有临床意义的
中枢性甲减）。
亚临床甲减
甲状腺激素替代治疗：TSH＞10mIUL，主张给予L-T4替代治
疗。治疗目标和方法与临床甲减一致。TSH处于4-10 mIUL之间，
不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH4-10 mIUL，TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化（这些患者容易发展成
临床甲减）。
妊娠期甲减
治疗：L-T4为首选替代治疗药物。妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂
量，TSH正常再怀孕。妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4剂量
较非妊娠时增加30-50%。依 据妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4
剂量。（ATA指南建议TSH指标为：1-3个月在0. 1-2.5 mIUL；
4-6个月在0.2-3.0 mIUL；7-9个月在0.3-3.0 mIUL。）
甲功的监测：如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH、T4FT4；
达 标时间越早越好（最好在妊娠8周之内）；TSH达标以后，每
6-8周监测一次。
注意：对 于妊娠期和哺乳期甲减一定要补充适当的碘以供胎儿和
小儿甲状腺所需。碘补充量一般250ug天，但 不要超过2倍即
500ug天。尿碘的理想范围是150-250ugL。
新生儿甲减 目前认为测定足跟血TSH是最可靠的筛查方法，采集标本时
间应当在产后3-5天内。可疑病例的 标准是TSH 20-25 mUL，可
疑病例进一步测定血清甲状腺激素水平。新生儿1-4周期间，TSH
＞10 mUL，TT4＜65ugdl，常提示甲减的存在。
治疗原则：早期诊断，足量治疗。
剂量的选择：
年龄 L-T4剂量（ugkg天）
0-3月
3-12月
1-3岁
3-10岁
10-16岁

10-15
6-10
4-6
3-5
2-4
为了保证治疗确切性，达到目标后再测定FT4，使FT4维持在
正常值的上13范围。
原发性甲减
L-T4替代治疗：①TSH目标值设定为0.2-2.0 mIUL；②老年人适
当提高，建议为0.5-3.0 mIUL；③孕妇＜2.5 mIUL；④避免TSH
＜0.1 mIUL，否则增加骨质疏松和心脏病风险；⑤ATA建议所有原发性甲减的TSH控制在1.0-2.0 mIUL，如果TSH正常值是
0.4-4.0 mIUL。
甲状腺激素抵抗综合征
如果临床上遇到患者T3、T4水平增高，但是TSH水 平反而正常或
增高时，一定要想到甲状腺激素抵抗综合征的可能。
治疗：①L-T3，反馈抑 制TSH分泌；②L-T4治疗无效；③三碘甲
腺乙酸，无明显增高代谢作用，可反馈抑制TSH分泌； ④溴隐亭；
⑤禁用甲亢的处理手段如药物、手术、131I等。
甲状腺结节
治疗方 法：基本治疗措施有随访观察、外科手术、酒精介入疗法、
放射性碘治疗、激光凝固治疗、射频消融治疗 、甲状腺激素抑制
疗法。
TSH抑制治疗：不建议常规使用TSH抑制治疗良性甲状腺结节； 可
在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用，目标为
TSH部分抑制。副作用：长 期抑制TSH可导致亚临床甲亢，心血管
不良反应以及造成绝经后妇女骨密度降低。
甲状腺良 性结节，定期随访。第一年每3-6个月复查一次超
声；若结节无变化，第二年开始6-12个月复查一 次。随访中若出
现局部压迫症状，如气道或消化道压迫，结节生长过快，超声有
恶性可能表现等 ，则建议患者手术治疗。
术后处理：①甲状腺全切术：术后立即L-T4补充，并定期随访甲
状腺功能。②甲状腺部分切除：随访甲状腺功能，发现甲减时补
充L-T4。③甲状旁腺损伤：补充钙剂 和维生素D。
亚急性甲状腺炎
治疗：轻症者，非甾体抗炎药，疗程2周。重症者，糖皮质激 素，
初始泼尼松20-40mg日，维持1-2周，缓慢减少剂量，总疗程不
少于疗程6-8周 。过快减量、过早停药会使病情反复。
无痛性甲状腺炎
治疗：避免应用抗甲状腺药物及放射 性碘治疗。β-受体阻断剂或
镇静剂可缓解大部分病人临床症状。糖皮质激素虽可缩短甲状腺
毒 症病程，并不能预防甲减的发生，一般不主张使用。
产后甲状腺炎
治疗：多数病例呈自限性 过程。甲亢期一般不需要抗甲状腺药物
干预，甲亢症状严重者可给予β受体阻滞剂等对症治疗。甲减期< br>血清TSH＜10mIUL时不需要甲状腺激素的替代治疗，可自行恢复。
一旦发生持续性甲减， 应及时治疗，如果计划再次妊娠，按妊娠
甲减处理。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
（桥本甲状腺炎）
治疗：小剂量左甲状腺素钠片或甲状腺素片。
甲状腺腺瘤
治疗：手术为主。
甲状腺癌
治疗：手术治疗和非手术治疗。
其中非手术治疗包括：
1. 放射治疗；
2. 内分泌治疗：所有甲状腺癌作全甲 状腺切除的患者要终身服
用甲状腺素，以防甲状腺功能减退和抑制TSH增高。
TSH抑制是 降低分化型甲状腺癌复发率的重要辅助措施。不仅是双
侧甲状腺术全切除术后的患者，也被推荐用于部分 切除术后的患
者，亦是转移性疾病的治疗方式。
长期接受TSH抑制治疗的患者应服用钙剂和 维生素D。监测分化型
甲状腺癌L-T4抑制治疗：TSH目标值，低危患者为0.1-0.5 mIUL；
高危患者＜0.1 mIUL。
3. 化学药物治疗：化疗对甲状腺癌的治疗很不 理想，仅作为姑
息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。常见的化疗药物有丝裂霉
素、环磷酰胺、 5-氟尿嘧啶、多柔比星。
药物与甲状腺关系
胺碘酮：胺碘酮含碘丰富，服用200-60 0mgd的胺碘酮相当于服
碘75-225mgd。在治疗过程中，患者心率增快，心律紊乱再度出现要考虑胺碘酮性甲亢的可能。
干扰素：干扰素广泛应用于肝炎治疗。少部分病人使用干扰素后会 并
发自身免疫甲状腺病变。使用干扰素治疗前应评价甲状腺功能，治疗
过程中监测甲功。