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海补乐宝子宫腺肌症个案追踪

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-08 08:53

354-手机号码查姓名

2021年1月8日发(作者:【出血热】出血热的症状_出血热传染吗)
子宫腺肌症个案追踪



案例情景:患者××,青年女性,入院评估:入院后T:36.5°P:80次分 R:22次分BP:10060mmHg,入院后




护理问题



1.
即术前准备:备皮、备血、青皮试、完善各项术前检查,准备手术

护理评估:生命体 征、跌倒压疮疼痛评分、相关器械、实验室检查异常指标,月经史,过去史,生育史

护理目标

1.
护理措施

1.
知识缺乏:缺乏疾病知


患者能掌握部分疾病知识

情绪稳定,配合治疗


观察要点:病人面部表情,面色,有无出血
性休克症状,腹痛:性质,程度、阴道流血、
有无肛门坠胀感,有无腹肌紧张,反跳痛





2.
2.
焦虑:担心疾病预后






2.
一般护理:入院宣教、测生命体征、介绍疾
病知识、补液等

3.
专科护理:完成术前准备、落实基础护理,
1 27下载文档可编辑
禁忌灌肠

4.
健康指导:休息、营养、饮食

心理护理:评估心理状态,减轻焦虑,配合
治疗

5.
知识点:1.子宫腺肌症的定义 2.病因 3. 临床表现

4.检查 5.诊断 6.治疗

手案例情景:患者11:10入手术室在全麻下行腹腔镜下全子宫切除术,手术经过顺利,于14:40 术毕回房,神
术志清,予多参数监护,吸氧,一级护理,流质,带回保留导尿管和腹腔引流管各一根,均 在位畅,切口敷料干
当燥,切口疼痛评分1分,无阴道流血。压疮评分22分,跌倒评分20分,导管滑 脱评分6分,予补液止血补充


电解质对症治疗。

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护理评估:生命体征的检测,伤口敷料,疼痛、压疮、跌倒评分,引流管、导尿管 的维护和管理,活动、卧位,
实验室阳性指标的观察,安全措施的落实,疾病知识掌握

护理问题

1.
护理目标

1.
护理措施

1.
生命体征改变的可能:
与手术创伤麻醉有关

生命体征得到严密监测

观察要点:生命体征、面色,止痛泵的副作
用如恶心呕吐、疼痛、伤口敷料、引流 管:
色质量、腹胀、电解质实验室阳性指标、相
2.保证有效引流,无护理并发症

3.保证有效引流,无护理并发症

4.住院期间生活所需得到满足,减
2.
排尿模式的改变:与留
置导尿有关

关并发症

2.
3.
引流效能降低的可能:
与留置导管有关

一般护理:补液、吸氧、多参数监护、饮食、
体位、床上活动、翻身、生活护理

少不适感

5.住院期间生活所需得到满足

4.
舒适状 态改变:与伤口
疼痛、腹胀、留置导管
6.掌握术后相关知识,能复述部分

3.
专科护理:伤口敷料,引流管固定、标识、
色质量,评估伤口疼痛、腹胀、阴道 流血量
3 27下载文档可编辑
等有关

5.
7.住院期间无并发症发生

并采取相应措施,评估压疮跌倒拔管等高危
风险 ,采取对应措施,指导术后相对应的卧
位、活动、饮食等并实施,

4.
自理能力下降:与术后
卧床休息有关

6.
知识缺乏:缺乏术后相
关知识

健康指导:平卧位,全麻清醒后自由体位,< br>禁食6小时后流质饮食,床上活动,导管自
护方法,保持口腔会阴部清洁

7.
潜在并发症:气腹症、
感染、出血、下肢深静
脉血栓

5.
心理护理:评估心理状态,减轻焦虑,配合
治疗

知识点:7.全麻护理常规 8.止痛泵使用注意事项 9.监护仪报警参
数设置 10.留置针护理注意事项 11.导尿管护理注意事项 12.腹腔引流管护理注意事项
13留置针注意事项

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14.静脉炎护理注意点 15.下肢深静脉血栓的预防和护理措施 16.一级护理
病情依据、护理措施

17.恶心呕吐护理措施 18.疼痛的护理措施 19.手术病
人入手术室前交接流程

20.手术病人术后回房交接流程 21.手术病人术后护理措施


案例情景:患者现术后第一天,精神可,心理状态良 好,体温正常,伤口敷料干燥,切口疼痛,评分1分,无
肛门排气,有肠蠕动,无腹胀,予一级护理,流 质,今停保留导尿,尿自解,无尿频尿急尿痛。继续予补液抗

炎对症治疗。半卧位,床边活动 。




护理评估:伤口敷料,疼痛、压疮、跌倒评分, 引流管的维护和管理,肛门排气,饮食、活动、卧位,实验室
阳性指标的观察,疾病知识掌握

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护理问题

1.
护理目标

1.
护理措施

1.
引流效能降低的
可能:与留置导管
有关

保证有效引流,无护理并发症

住院期间生活所需得到满足,减
少不适感

观察要点:体温、恶心呕吐、疼痛、伤口敷料、
引流 管:色质量、电解质等实验室阳性指标、
相关并发症

2.
2.
舒适状态改变:与
伤口疼痛、腹胀、
留置导管等有关

3.
住院期间生活所需得到满足

掌握术后相关知识,能复述部分

2.
一般护理:补液、饮食、体位、床边活动、生
活护理

4.
3.
5.
专科护理:伤口敷料,引流管固定、标识、色
质量,自解小便情况,评估伤口疼 痛、阴道流
血量并采取相应措施,评估压疮跌倒拔管等高
危风险,采取对应措施,指导术后相对 应的卧
位、活动、饮食等并实施。

3.
自理能力下降:与
术后卧床休息有


住院期间无并发症发生

4.
知识缺乏:缺乏术
4.
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健康指导:半卧位,清淡流质饮食,床上及床
后相关知识

5.
边活动,导管自护方法,保持口腔会阴部清洁

5.
潜在并发症:感
染、出血、下肢深
静脉血栓

心理护理:评估心理状态,减轻焦虑,配合治


知识点:22.半卧位的好处 23.下床三部曲


案例情景:患者现术后第二天,精神可,心理状态良好,体温正常,伤口敷料干燥 ,切口疼痛,评分0分,有
肛门排气,无腹胀,予二级护理,半流质,今停腹腔引流管,伤口无渗血渗液 。继续予补液抗炎对症治疗。半

卧位,室内活动。




护理评估:伤口敷料,饮食、活动、卧位,实验室阳性指标的观察,疾病知识掌握



护理问题

1.
护理目标

护理措施

1.
舒适状态改
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观察要点:体温、恶心呕吐、疼痛、伤
变:与伤口疼
痛、腹胀、留
置导管等有关

1.
住院期间生活所需得到满足,减少不适感

住院期间生活所需得到满足

掌握术后相关知识,基本能复述相关知识

住院期间无并发症发生

3.
2.
口敷料、电解质等实验室阳性指标、相
关并发症

一般护理:补液、饮食、体位、室内活
动、生活护理

2.
3.
2.
自理能力下
降:与术后卧
床休息有关

4.
专科护理:伤口敷料,评估伤口疼痛、
阴道流血量并采取相应措施,指导术后
相对应的卧位、 活动、饮食等并实施,
3.
知识缺乏:缺
乏术后相关知


4.
健康指导:半卧位,清淡半流质饮食,
室内活动,保持口腔会阴部清洁

4.
潜在并发症:
感染、出血、
下肢深静脉血
5.
心理护理:评估心理状态,减轻焦虑,
配合治疗

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术案例情景:患者现术后第5天,精神可,心理状态良好,体温正常, 伤口敷料干燥,切口无疼痛,予二级护理,
后半流质,有大便,半卧位,室内活动。





护理问题

1.
护理评估:伤口敷料,饮食、活动、卧位、二便,实验室阳性指标的观察,疾病知识掌握

护理目标

1.
护理措施

1.
知识缺乏:缺乏出
院后疾病相关知


掌握出院后疾病相关知识,基本能复


观察要点:体温、伤口敷料、二便、睡眠、
相关并发症

2.
住院期间无并发症发生
2.
一般护理:饮食、体位、活动、卫生等生活
护理
2.
潜在并发症:感
染、出血、下肢深
3.
专科护理:伤口敷料,疼痛、阴道流血量,
9 27下载文档可编辑
静脉血栓


4.
反馈术后相对应的卧位、活动、饮食等

健康指导:半卧位,清淡半流质饮食,活动,
保持口腔会阴部清洁

5.
心理护理:评估心理状态,减轻焦虑,配合
治疗


知识点:

一、子宫腺肌症的定义:子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形 成弥漫或局限性的病变,与子宫内
膜异位症一样,属于妇科常见病和疑难病。子宫腺肌病多发生于30~ 50岁左右的经产妇,但也可见于年轻未生育
的女性,这可能与各种宫腔操作手术增多有一定关系。约1 5%的患者合并子宫内膜异位症,约50%合并子宫肌瘤。
本病的治疗可用药物干预,也可行手术治疗, 但根治较难,只有患者绝经后子宫腺肌症方可逐渐自行缓解。故而临
床治疗方案的选择,需结合患者的年 龄、症状及生育要求进行个体化选择。

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二、 病因:子宫腺肌病病因至今不明。目前的共识是因为子宫缺乏黏膜下层,因此子宫内膜的基底层细胞增生、
侵袭到子宫肌层,并伴以周围的肌层细胞代偿性肥大增生而形成了病变。

中医认为本病由气 滞、寒凝、热灼、气虚、肾虚导致瘀血阻滞冲任、胞宫,经行不畅则痛经。瘀血阻滞冲任、胞宫
为主要病 机。

三、临床表现:子宫腺肌病过去多发生于40岁以上的经产妇,但近些年呈逐渐年 轻化趋势,这可能与剖宫产、
人工流产等宫腔手术增多有关。

1.症状

(1)月经失调(40%~50%)主要表现为经期延长、月经量增多,部分 患者还可能出现月经前后点滴出血,严重
的患者可以导致贫血。

(2)痛经( 25%)特点是继发性进行性加重的痛经。常在月经来潮前一周开始出现,当经期结束痛经即缓解。
痛经 初期服用止痛药物可以缓解,但随着病情进展,痛经需要服用的止痛药物剂量明显增加,使患者无法耐受。

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(3)其他大约有35%的患者无明显症状。

2.体征

妇科检查 子宫常均匀增大呈球形,子宫腺肌瘤可表现为质硬的结节。子宫一般不超过孕12周大小。临近经期,子
宫有触痛感;经期,子宫增大,质地变软,压痛比平时更明显;经期后,子宫缩小。子宫常与周围尤其是后面的直
肠粘连而活动较差。15%~40%合并子宫内膜异位症,约一半患者合并子宫肌瘤。

四、检查:

1.影像学检查

是术前诊断本病最有效 的手段。阴道超声检查敏感性达80%,特异性可达74%,较腹部探头准确性高。子宫腺肌病
时B超可 见子宫均匀性增大,回声不均;子宫腺肌瘤时B超可见子宫呈不均匀增大,局部隆起,病灶内呈不均质高
回声。MRI可在术前客观的了解病变的位置及范围,对决定处理方法有较大帮助。弥漫性子宫腺肌症的MRI在 T2WI
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上表现为子宫结合带弥漫性增厚;局限性子宫腺肌症在 T2WI上表现为与结合带信号相近的低信号肿块影,边界模
糊。

2.血清CA125

部分子宫腺肌病患者血清CA125水平升高,这在监测疗效上有一定价值。

五、诊断:

根据典型病史及体征即可作出初步诊断,结合影像学检查,如盆腔或阴道B 超、MRI,CA125等可诊断,确诊需
通过手术取得病变组织行病理学检查。

六、治疗:

本病的治疗手段较多,临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个 体化选择。手术与药物治疗方案可
同时选择。

1.药物治疗

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(1)对症治疗对症状较轻,仅要求缓解痛经者,可以选择 在痛经时予以非甾体抗炎药如芬必得、消炎痛或萘普
生等对症处理。

(2)假孕 疗法对症状较轻,暂无生育要求及近绝经期患者,口服避孕药或孕激素可以使异位的子宫内膜蜕膜化
和萎 缩而起到控制子宫腺肌病发展的作用。

(3)宫内节育器对月经量大、痛经,暂无生育要 求者,可选择上内含高效孕激素的节育器,通过其在子宫局部
持续释放孕激素以控制异位病灶发展,需在 五年后取出或更换。

(4)假绝经疗法(“药物性卵巢切除”或“药物性垂体切除”)术 前缩小病灶以及术后减少复发的药物。GnRHa
注射,使体内的激素水平达到绝经的状态,从而使异位 的子宫内膜逐渐萎缩而起到治疗的作用。应用GnRHa后可以
使子宫明显缩小,可以作为一部分病灶较 大、手术困难的患者术前用药。等到子宫变小后再手术,风险和难度会明
显下降。副作用会出现更年期症 状,甚至导致严重的心脑血管并发症及骨质疏松等,所以在应用GnRHa3个月后建
议反向添加雌激素 以缓解并发症。另外GnRHa费用较高,所以目前并不作为长期治疗的方案,一旦停药,月经恢复
就可 能导致病变的再次进展。

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(5)中医治疗中医认为 子宫腺肌病与瘀血内阻有关,而血瘀的形成又与气虚、寒凝、气滞、痰湿等致病因素有关。
所以在治疗方 面,既要以活血化瘀为原则,又要针对瘀血形成的原因及虚实的不同,予以兼顾。可口服化症止痛颗
粒、 散结镇痛胶囊、丹莪妇康煎膏、少腹逐瘀丸等中成药或根据个人情况调整的汤药。也可用活血化瘀之中药保留灌肠、贴敷及丹参注射液离子导入。也可在经前及经期针灸关元、中级、合谷、三阴交等穴位或耳针取子宫、 内分
泌、肝等穴。

2.手术治疗

手术治疗包括根治手术和保 守手术。根治手术即为子宫切除术,保守手术包括腺肌病病灶(腺肌瘤)切除术、子宫
内膜及肌层切除术 、子宫肌层电凝术、子宫动脉阻断术以及骶前神经切除术和骶骨神经切除术等。

(1)子宫切除术

适用于患者无生育要求,且病变广泛,症状严重,保守治疗无效。 而且,为避免残留病灶,以全子宫切除为首选,
一般不主张部分子宫切除。

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(2)子宫腺肌病病灶切除术

适用于有生育要求或年轻的患者 。因子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清,因此如何选择切
除的方式以减少出血、 残留并利于术后妊娠是一个比较棘手的问题。

3.介入治疗

选择性子 宫动脉栓塞术也可以作为治疗子宫腺肌病的方案之一。其作用机制有:异位子宫内膜坏死,分泌前列腺素
减少,缓解痛经,减少月经量,降低复发率;在位内膜侧支循环的建立,可由基底层逐渐移行生长恢复功能。但子
宫动脉栓塞术会影响子宫及卵巢的血运,从而对妊娠有不利影响。可能会导致不孕、流产、早产并增加剖 宫产率。

七、妇科术前护理常规:(一)观察与监测1.新入院病人,应立即测体温、 脉搏、血压、体重,并记录,每日
测体温、脉搏二次,连续三天。2.做好入院评估,女性病人评估月经 来潮日期。(二)护理措施1.术前常规检查:
完善各项术前检查、检验:如血、尿、粪常规,出凝血时 间、输血常规、血型及肝、肾、心、肺功能等检查,以了
解病情及身体器官的功能状态。2、术前准备: (1) 皮肤准备:术前一日沐浴、理发剃须(必要时)、修剪指甲等,
并根据手术部位准确备皮。(2) 药物过敏试验:根据医嘱做好药物过敏试验并记录。过敏试验阳性应在病历上做醒
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目标记,并通知主管医生。(3) 胃肠道准备:术前一日通知病人禁食,禁水( 一般手术前12小时禁食,术前4~6
小时禁饮);按手术部位,范围及麻醉方式,根据医嘱给予不同的 肠道准备,并进行反馈记录。(4) 配血:根据不
同手术情况,按医嘱备血。(5)术前健康教育:如 练习床上大小便、深呼吸有效咳嗽排痰等,评价落实执行情况。
告知麻醉方式以及手术后的注意事项,对 手术可能留置的氧气导管,引流管,胃肠减压管,胸腔引流管等的重要性
均作详细介绍(6) 休息:保 证病室安静,各项治疗操作动作轻柔,为病人创造良好的休息睡眠环境,睡眠欠佳者可
遵医嘱应用镇静安 眠药。3、心理护理:了解病人的心理问题,细致解释病人提出的问题,以通俗易懂得语言,结
合病人的 病种,做好解释工作。

八、全麻护理常规:(一)观察与监测:1.监测脉搏、血压、脉氧, 每30分钟一次,直至平稳(至少4次),
并详细记录。2.观察神志、呼吸及恶心、呕吐情况,有异常 及时汇报。3.保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分
泌物。(二)护理措施:1.卧位:病人未清醒前, 去枕平卧,头偏向一侧,使口腔中分泌物或呕吐物易于流出,
清醒后根据病情取合理卧位。2.饮食:术 后禁食6小时(消化道手术例外),清醒后按医嘱给予饮食。3.躁动
护理:麻醉恢复清醒过程中,病人 可能出现躁动,应注意各种引流管、输液管的固定,防止滑脱或肢体受伤。拉
起病床护栏,必要时使用约 束带。4.根据医嘱吸氧。

九、止痛泵使用注意事项:1. 密切观察患者呼吸,循环等生命体征。2. 注意液路的通畅,三通是否连接正确。
3. 患者有呼吸抑制的情况发生时立即关闭镇痛泵,并实施相应的抢救措施。4. 患者有恶心,呕吐等副作用
时暂时关闭镇痛泵,待症状好转后再开启。5.患者切口仍有疼痛时,按压镇痛泵上的单次剂量追加按钮。如< br>17 27下载文档可编辑
果上述措施实施后患者仍有切口剧烈疼痛,与主管医师或麻醉科联系,并向患者做好相应解释。

十、监护仪报警参数设置方法:


报警值设定

下限
收缩压 正常

上限 140

90

下限
血压

舒张压正常

上限 90

60

下限
收缩压 大于140小于160

上限160

舒张压大于90小于95

上限95

90





下限

18 27下载文档可编辑
60

汇报医生每次加
收缩压大于160小于180

5

汇报医生每次加
舒张压大于95小于120

收缩压大于180

舒张压大于120

一般

脉氧

特殊病人 (老慢支)

其他

5

汇报医生

汇报医生

下限95

下限90

汇报医生















19 27下载文档可编辑
下限
正常

上限 100

60

下限
大于100小于120

心率

汇报医生每次加
大于120

5

汇报医生每次减
小于60



上限 120

60




5







十一、留置导尿管护理注意事项: (一)观察要点1、观 察导尿管是否在位,是否有扭曲、折叠,引流是否通畅。2、
观察尿液的量、色、质,并做好记录。注意 有无尿道、膀胱损伤。3、观察患者体温变化,避免感染的发生。(二)
护理措施1、向病人及家属解释 留置导尿管的目的,重要性及护理方法,使其能主动配合护理,预防泌尿系统感染。
2、保持引流管通畅 。(1)引流管妥善固定,避免受压,扭曲,堵塞等导致引流不畅。(2)鼓励病人多饮水,每
日摄取水 量 1500~2000 ml,勤更换卧位,通过增加尿量,达到冲洗尿道的目的,避免感染与结石。(3)倾听病
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人的主诉,观察尿液色、质,若发现尿液浑浊,沉淀或出现结晶,应及时进行膀胱 冲洗。如尿培养阳性者可遵医嘱
行膀胱冲洗。、沁尿系手术病人应持续膀胱冲洗,防止血块堵管。3、防 止逆行感染(1)保持尿道口清洁,女病人
用碘伏棉球擦拭外阴及尿道口,男病人用碘伏棉球擦拭尿道口 ,阴茎头及包皮,每日2次。(2)每日更换集尿袋,
抗反流引流袋每周更换一次,并在集尿袋上注明更 换时间,尿量大于23时及时倾倒。(3)一般导尿管每周更换
一次,气囊硅胶导尿管可适当延迟更换时 间,一般2周更换一次。长期保留导尿者,每周检查尿常规。(4)病人
卧床时,引流管和集尿袋应安置 妥当,不可高于耻骨联合,以防尿液倒流。离床活动时,导尿管远端固定于大腿上,
以防导尿管脱出。集 尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压,防止尿液反流,导致感染的发生。

4、训练膀胱功能常采 用间歇性夹管的方式来阻断引流,使膀胱定时充溢,排空,以促进膀胱功能的回复。一般每
3-4小时开 放一次。

5、膀胱、输尿管、肾脏手术者严禁夹管,直肠手术者延期夹管。6、尿管拔除后观 察患者有无尿滁留、残余尿。(三)
健康宣教1、解除患者思想顾虑 进行科普小常识宣教,内容包括可 能出现的问题和需要配合的要点2、病情允许情
况下,鼓励病人多饮水,保持每日摄取水量 1500~2000 ml,以减少尿路感染的机会,同时也可以预防尿路结石的
形成。3、训练膀胱反 射功能,尿管定时开放(3~4 小时次),建立反射性膀胱,拔除尿管后督促患者及时自解
小便,促进 膀胱功能的恢复。4、留置导尿管期间注意会阴部清洁。

十二、腹腔引流管护理注意事项: (一)观察要点: (1) 观察引流液量、颜色、性状有无异常,判断是否有出
血发生。 (2)观察引流管周围敷料情况,如有无渗液渗血。(3)观察患者体温变化,避免感染的发生。(二)护理措施: (1)取低半卧位,鼓励病人多翻身易于引流。(2) 保持引流管通畅,妥善固定引流管,将引流 管用弹性胶带固
定于腹壁,每班至少给予一次挤捏,防止引流管内血块堵塞,并防止引流管弯曲,受压, 折叠不通畅。(3)记录引流液
的量、色、性状。术后24小时内引流液量≤200ml,引流液的颜色 呈暗红色,以后逐渐转淡红、淡黄色。如为鲜红色,
1小时内引流液大于200ml,24小时内引流液 大于400ml,应考虑有活动性出血,立即汇报医生及时给予处理。(4)
做好引流管标识及刻度标识 。(5)每日更换引流袋,防止逆行感染,严格无菌操作。(6)按医嘱给予抗生素。(三)健
康指导: 1.指导患者保持良好的心理状态,进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食,促进伤口愈合。2.下床活动妥21 27下载文档可编辑
善固定引流管,引流管应低于伤口位置。3.术后近期内勿用肥皂擦 洗伤口,如出现体温异常、腹部疼疼及时就诊。

十三、留置针护理注意点 :(一)观察要点 :1、观察局部皮肤,尤其是穿刺处皮肤有无发红、肿胀、脓性分泌物、
破溃等;2、置管肢体的观察与 护理;3、置管时间的观察。(二)护理措施:1、严格无菌操作,在满足治疗方案的
前提下,选择管径 最细、长度最短的留置针,尽量选择较粗大、回流通畅的静脉。2、输液完毕后必须正确正压封
管,再次 输液时用安尔碘消毒肝素帽,用生理盐水或肝素液冲管抽得回血,证明通畅后再输液。3、每班动态观察,
有异常及时处理,做好交接班。4、定期更换留置针,一般在72-96h更换1次以减少感染的发生和患者因 静脉炎而
导致的不适,如疑有污染、出现并发症时就立即拔除。5、穿刺部位保持清洁干燥,防止透明敷 贴与皮肤粘接不牢,
透明敷贴不宜每日更换,应视粘贴膜脱落及污染现象及时更换。6、并发症处理:( 1)静脉炎:当针眼局部出现红
肿热痛时应立即拔管,并用50%硫酸镁湿敷;若留置针置入2-3天后 出现局部血管硬化现象,应立即拔除留置针;
24小时内冷敷,24小时后热敷,以增进血液循环,缓解 患者不适;(2)堵管 发生堵管时,不能用注射器推液,
正确的方法是回抽,以免将凝固的血栓推进 血管内导致其他并发症的发生。7、拔管 沿血管走向轻柔地将留置针
拔出,拔针后用无菌干棉签按压 穿刺点2-3分钟,防止出血,可用安尔碘消毒穿刺点预防感染。(三)健康指导:
1、避免置管肢体过 度活动,置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁,禁止淋浴等;2、睡眠时注意不要压迫穿刺的
血管,更 衣时注意不要将导管勾出或拔出;3、穿衣时先穿患侧肢体,再穿健侧,脱衣时则相反;要密切观察穿刺
部位有无红肿或水肿、疼痛等不良反应,如有不良反应及时通知护士。

十四、静脉炎护理注意 点:(一)观察要点:1.局部皮肤、血管情况2.局部肿胀、疼痛情况(二)护理措施:1.
合理使用 药物,正确掌握药物给药的方法、浓度和输注速度2.合理选择血管,避免选择下肢静脉,建立系统使用静
脉的计划。3.局部治疗:用50%硫酸镁湿敷、外涂喜疗妥软膏或微波治疗

十五、下肢深 静脉血栓的预防和护理措施:预防:①指导并协助患者翻身,活动双下肢,用温水泡脚等,同时教会
患者 进行肢体活动。

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②禁止在同一部位,同一静脉反复穿 刺,尤其是使用刺激性药物时更要谨慎重视病人主诉。③饮食指导低脂、高纤
维素、易消化的食物,以保 持大便通畅,尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。④勿使用过紧
衣物:如腰带、紧 身内衣,避免血液淤积。下肢深静脉发生后的护理观察要点:①观察病人体温、脉搏、呼吸、血
压等生命 体征变化。②观察病人有无肢体肿胀,疼痛,肢体皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况③观察肢体
浅静脉充盈度及有无肌肉压痛④观察有无胸闷、唇紫绀,呼吸困难等肺栓塞症状,以便尽早进行抢救。重视病人主
诉,如有异常及时报告医生,以便早期治疗。发生原因:术中制动、术后长期卧床、麻醉及手术创伤、骨 折、恶性
肿瘤

十六、一级护理病情依据、护理措施:一级护理病情依据:(一)病情 取向稳定的重症患者(二)手术后或者治疗
期间需要严格卧床休息的患者(三)生活不能自理且病情不稳 定的患者(四)生活部分自理,病情随时可能发生变
化的患者护理措施:(一)每小时巡视患者,观察患 者病情变化:观察患者有无腹胀、腹痛、阴道流血、流液等情
况。手术病人观察切口敷料是否干燥,有无 渗血渗液,各种引流管是否通畅,观察记录引流液的色、质、量。(二)
根据患者病情,测量生命体征( 三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施:如心电监护、补液,合理使用抗生素等.
(四)根据患者病情 ,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全
措施等:如 留置尿管的病人,每日会阴擦洗2次,生活不能自理的病人,每天协助洗漱等。(五) 提供护理相关
的健康指导:如饮食、活动、卧位等

十七、恶心呕吐护理措施:(一) 观察要点1、呕吐的时间、性质、量,以往类似疾病史,与饮食、服药、精神因素
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等的关系。2、观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状。3、评估腹 部体征,如胃肠蠕动波、腹部压痛、
反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。4、对于频繁、剧 烈呕吐者,评估血压、尿量、皮肤弹性及有无
水、电解质平衡紊乱等症状。(二)护理措施:1.患者呕 吐时,协助患者坐起或侧卧位,头偏向一侧,取容器接呕吐
物;对昏迷患者应尽可能吸尽口腔的呕吐物。 防止误入呼吸道而造成窒息。2.呕吐停止后,清理被污染的衣物,擦
拭脸部,以平卧位休息。3、观察 呕吐物颜色、性状和量,必要时采集标本送检。4、病情观察:生命体征、神志、
四肢循环、皮肤粘膜; 注意有无口渴、皮肤苍白、冷汗、脉搏细速、尿少、血压下降等;监测电解质和血气变化,
是否出现低钾 、低钠、低钙等。。5、出现恶心时,鼓励患者深呼吸。6、用药护理:遵医嘱给予胃复安等镇呕吐药
物 ,观察药物反应,有无嗜睡,指导患者避免开车等。7、饮食护理:增加口服摄入量,如温开水等,症状明显者< br>可暂禁食。

十八:疼痛的护理措施:(一)护理评估及观察1、评估疼痛的部位、发作 的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。2、
了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。3、观察疼痛时有无伴随症 状,如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、
血尿、视力障碍、呼吸困难等。4、监测生命体征。 5、询问疼痛史或疾病史,如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、
心脏病史等。6、检查疼痛部位有无红 、肿、热,有无外伤,有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部
有无包块、压痛、反跳痛;有 无机体活动受限、关节功能障碍等。7、评估患者精神心理状态,有无紧张、焦虑、
睡眠障碍等。(二) 护理措施1、保护病室安静,帮助患者采取舒适体位,减轻疼痛。2、积极做好心理疏导,指导
患者分散 注意力、自我放松,给予心理支持,缓解疼痛。3、给予任何有创性检查或治疗之前,应评估患者的耐受
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程度,向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等,提高患者对 疼痛的耐受力,增强患者的安全感。4、
遵医嘱给予缓解疼痛药物,并及进评估疼痛缓解的程度。

十九:手术病人入手术室前交接流程:1.手术室工作人员携带手术通知单,交与病房护士站的护士 (手术室电话通
知,护士在手术交接登记本上记录相关信息,包括手术室通知人员的工号等,白天护士站 护士通知床位护士)2.床
位护士按医嘱执行术前用药(用药前再次询问禁食禁饮情况)3.在病床边, 与手术室工作人员交接,双人核对手圈,
核实患者身份、手术名称、部位等4.再次询问禁食、禁饮治疗 情况

二十:病人术后回房交接:1.病区根据病情准备相关抢救物品(术中有特殊变化的病人 手术室电话通知)2.手术室
护送人员携带患者相关物品(病历、影像资料及未完成的治疗等)护送病人 到病房。3.护送人员将病历交到护士站,
白天主班通知床位护士,其余时间护送人员直接通知到当班护 士。4.护士与手术室工作人员一起指导搬运病人到病
床,正确搬运,安置得当。5.根据医嘱予吸氧、 监护等措施,按规范测量血压、脉氧6.护送人员与床位护士交接(病
情、术中用药及出血情况、导管、 皮肤、未完成的治疗、病历、影像资料等)手术室无交接时床位护士查阅病历,
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了解术中情况检查管道情况:在位、通畅,标识正确,观察并记录管道长度,引流 液颜色性状及量,妥善固定,检
查受压处皮肤情况,观察伤口敷料有无渗血、渗液及固定情况.7.床位 护士填写手术交接单

二十一、手术病人术后护理措施:1.患者根据病情取合适体位2.遵医 嘱监测生命体征3.观察伤口敷料有无渗血、
渗液及固定情况。4.各种管道在位、通畅,标识正确,固 定正确,观察并记录管道长度,引流液颜色性状及量5.
密切观察疼痛,正确评估疼痛压疮防跌倒评分6 .做好饮食护理,禁食期间做好口腔护理7.依病情指导并协助被
动和主动活动。(无禁忌,6-24小 时协助床上活动,24小时视病情下床活动)8.关注术后首次排尿、首次下床,
做好宣教及护理9.做 好专科护理,预防出血、感染、深静脉血栓形成等术后并发症10.病人或家属了解卧位、饮食、
活动、 导管自护等知识

二十二、半卧位的好处:1.某些脸部和颈部手术后减少局部出血2.使膈肌 位置下降,胸廓容量扩大,肺活量增加,
改善呼吸困难3.腹腔盆腔手术后或有炎症的病人,渗出液流入 盆腔,减少炎症扩散和毒素吸收,减轻伤口张力,缓
解疼痛,有利于切开愈合4.恢复期病人有利于向站 立过度,有适应过程

二十三、下床三部曲:1.首次下床活动前床上坐位半小时无不适感2. 坐床沿3-5分钟,无不适3.家属搀扶下缓慢
站立无不适


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(学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获 得应有的回报)


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本文更新与2021-01-08 08:53,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/403449.html

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