雷佳音演过的电视剧早产儿及新生儿的疼痛用药(完整版)

2021年1月8日发(作者：电饼铛如何正确使用)

早产儿及新生儿的疼痛用药（完整版）

疼痛是医务人员接触最多的 临床主诉和症状。随着疼痛临床诊疗技术
的飞跃发展，更多的医务人员开始重视疼痛及疼痛相关疾病的诊 疗及药物
治疗管理。但对以早产儿、新生儿、儿童、老年人、妊娠及哺乳期女性为
主的特殊人群 的疼痛问题，如何进行安全有效的疼痛药物治疗管理，仍然
是医务人员所面临的一大难题。本文将针对早 产儿和新生儿这一特殊人群
的疼痛药物治疗管理进行探讨。

1.早产儿及新生儿相关疼痛的产生机制及临床影响

随着对早产儿、新生儿在 神经生物学和临床医学的研究不断深入，目
前已经能够证实，胎儿以及新生儿对外界的刺激能够产生疼痛 反应，而这
些疼痛反应可能导致患儿经历急、慢性疼痛。胎儿及新生儿可以通过一系
列复杂的生 物化学、生理学和行为改变，对这些有害的刺激做出痛觉反应。
但胎儿、早产儿及新生儿的疼痛是一个复 杂的，多层次的反应现象，不同
的疼痛来源和不同类型的疼痛可能涉及各种受体组合和发育中的神经系< br>统内的不同机制。

胎儿及新生儿的疼痛仍然可简单归类为生理性、炎症性、神经 性或内
脏相关疼痛，但是对这些不同类别的疼痛，还可以进一步根据疼痛严重程

< br>度细分并且深入评估。胎儿及新生儿疼痛可以引发一系列神经生物学变
化，这些变化涉及并激活疼 痛调制系统，对疼痛信号的传导和调制产生影
响。

如果疼痛延长或重复，就可 能会引发疼痛系统的调控异常，例如可能
导致脊髓水平的信号加工改变，这些不良经历进而改变大脑发育 和后续行
为的变化。这些疼痛刺激进一步引发异常的神经生理状态，如原发性和继
发性痛觉过敏 ，如果刺激加剧持续，甚至导致神经病理性疼痛的产生。因
此对于胎儿及新生儿的有效的疼痛管理、积极 控制疼痛体验对患儿短期或
长期的结果都是有益的。然而，由于对在早产儿和足月新生儿神经系统成熟的关键阶段控制疼痛及其长期后遗症的必要性缺乏认识，很少采取有效
的疼痛控制措施。

尽管我们了解所有婴幼儿都会感到疼痛，但对于正常新生儿来说，疼
痛仅限于临 床常见的刺激性操作，如足跟采血针穿刺、静脉穿刺选、肌肉
注射等。而对于早产儿，他们可能反复暴露 于重复的程序性疼痛，包括手
术造成的广泛组织损伤，或放置用于机械通气的气管插管的侵入性操作。< br>在被收入新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit,NICU ）的
婴儿中，疼痛感最为常见，且感受最强烈。基于上述的认知，无论是从人
文关怀还是遵从患 儿家属的要求，目前的国内外共识都趋向认为，医务人
员应该积极的治疗或预防早产儿和足月新生儿可能 面对的疼痛问题。



2.国外早产儿及新生儿镇痛诊疗的进展和我国的现状

早在2003年2月，美国食品药品监督管理局（Food and Drug
Administration,FDA）和美国国家卫生研究院（National Institutes of
Health,NIH）成立了一个国际性的新生儿疼痛控制组，以评估 新生儿疼痛
领域的知识状况。新生儿疼痛控制组定期开会讨论临床试验、药物治疗优
先次序、伦 理约束、知识差距和未来研究需求。

该小组编写了3个主题方面的手册，建立了减轻新 生儿疼痛的处理原
则：①与侵入性手术相关的疼痛管理；②机械通气期间的镇静和镇痛；③
减轻 新生儿手术期间和手术后的疼痛和应激反应。这些原则为开展新生儿
疼痛处理指明了方向。之后不久，在 2004年3月由FDA和NIH召开的“新
生儿药物开发倡议”会议上，这些手册原则得到了进一步的 讨论。与会专家
对该手册进行了审查和评论，讨论也涉及了新生儿疼痛控制和临床试验设
计问题 各个领域的信息。

在此之后，更多的关于早产儿及新生儿疼痛的问题受到了广泛的关< br>注，相关的基础研究以及临床研究也逐步开展。2008年法国的一项前瞻
性研究发现，在会产生 疼痛的治疗操作前，仅有20.8％的婴儿接受了镇痛


治疗，79.2%的婴儿没 有得到相应的镇痛处理，而且这一比例在不同医疗
机构内之间的差异巨大。2009年意大利新生儿学会 （the Italian Society
of Neonatology）发布了新生儿镇痛指南，其理念与世界卫生组织（World
Health Organization,WHO）对成人疼痛控制的三阶梯镇痛法相似，都
认为对于早产儿及新生儿 的疼痛治疗应基于评估，采取阶梯式干预管理模
式，进一步奠定了评估疼痛和推行阶梯式镇痛管理模式的 基础。

2016年美国儿科学会和加拿大儿科协会（American Academy of
Pediatrics and the Canadian Pediatric Society,AAPCPS）发布的指南
更新推荐，每个治疗新生儿的医疗机 构都应建立新生儿疼痛控制计划。这
些推荐意见包括：常规评估以发现疼痛、减少疼痛性操作的次数、预 防
减少床旁侵入性操作所致急性疼痛、在手术后预测到可能出现术后疼痛并
对其给予治疗、新生 儿重症监护期间应避免慢性疼痛应激。

相比于国外而言，我国的早产儿及新生儿相关疼 痛的诊疗严重滞后，
主要表现在：缺乏对早产儿新生儿疼痛感受的认识；临床诊疗过程中缺乏
有 效应对的管理团队和标准操作规程；对特殊人群疼痛药物治疗的管理缺
失；针对特殊人群疼痛治疗风险的 识别应对不足。尽管中华医学会麻醉学
分会儿科麻醉学专业组的专家发表了《小儿术后镇痛专家共识（2 017
版）》，为小儿术后疼痛的评估和治疗提供了推荐意见，但是在新生儿及
早产儿的治疗领 域中，还缺乏标准和统一的管理规范和指南。



目前国内尚缺乏大 样本、高质量的关于早产儿及新生儿疼痛诊疗相关
的流行病学调查，加之我国普通大众对于疼痛管理的认 知严重不足，对疼
痛药物治疗管理的意识淡薄，医疗机构往往忽视对早产儿和新生儿的疼痛
管理 。国内的疼痛药物治疗管理方面，由于疼痛专科临床药师数量稀少，
管理方向集中偏向成人术后镇痛、慢 性非癌痛以及癌痛方向等原因，疼痛
药师在早产儿及新生儿疼痛管理方面的关注不足。另外，针对于早产 儿及
新生儿疼痛药物治疗管理方面的标准规范及临床实践相对缺乏，这也是药
师在进行临床干预 管理和用药指导方面所面临的一大困境。

3.早产儿及新生儿疼痛诊疗中的误区和问题

尽管医学界早就了解早产儿及新生儿对外界的反应，但是对于新生儿
对疼痛的反 应仍存在较多的认知误区。尤其是医疗环境和专业知识更新不
足的情况下，仍有较多的医务人员认为新生 儿对疼痛的反应不足，常见的
误区包括：一是认为因为神经系统发育不成熟，新生儿对外界的痛觉刺激< br>不能有效传导到大脑；二是认为新生儿的丘脑和皮层之间的联系尚未发育
成熟，痛的知觉难以定位 于大脑皮层；三是认为新生儿没有识别疼痛的心
理场景，不能够充分体验痛觉。这些误区的存在直接导致 了医务人员忽视
早产儿及新生儿对痛觉的感受，在刺激性侵害性操作过程中无法及时采取
有效的 疼痛干预措施。



而事实上，早产儿及新生儿都可以对有害刺激产 生应激和疼痛反应，
在妊娠中晚期，胎儿已经有高度分化和功能完整的感觉系统。此外光学神
经 影像学检查的证据也显示，早产儿在暴露于刺激之下，大脑躯体感觉区
域的皮质电生理活动明显增加。对 新生儿的疼痛评估也存在问题。无法和
新生儿进行直接有效的沟通是最主要的困扰。基于疼痛评估的“金 标准”一
直是以自我报告为核心的主观评价体系，而新生儿则无法进行主观报告其
反应及感受。 事实上，大量研究证明新生儿对疼痛的反应可以从自主神经
系统反应（如心率加快、血压升高）、激素水 平波动（如皮质醇及儿茶酚
胺的升高）、行为变化（面部表情变化、哭闹及规避性反应）等方面得到体现，而这些反应正是建立对早产儿及新生儿进行急性疼痛评估工具的基
础。

4.早产儿及新生儿疼痛的药物治疗管理策略

4.1早产儿及新生儿的疼痛评估工具

从疼痛专科临床药师的角度来看，早产 儿及新生儿疼痛药物治疗管理
首先需要解决的是如何对新生儿进行有效的疼痛评估。目前对于新生儿急< br>性疼痛评估的工具包括单维度和多维度的工具，单维度评估工具主要从生


理 指标或行为反应来进行评估，而多维度的评估工具则需要从生理、行为
及场景参数综合评估。目前在NI CU使用较多的主要是多维度的评估工具，
这些评估工具已经被证明具有较好的有效性、可靠性及临床实 用性。

对于新生儿疼痛的评估主要基于新生儿可能接触到的刺激所产生的
急性 疼痛来开发验证，评估工具中涉及到的体征也受到主观评估的观察者
的影响，因此，各种类型的评估量表 都具有一定的测评局限性，在临床实
践中往往需要结合具体的病情、临床场景及需要评估的疼痛类型来选 择，
目前并没有单一有效的工具可以满足所有的评估需求。本文将常用的几种
新生儿疼痛评估工 具进行对比。

疼痛评估是早产儿、新生儿疼痛的唯一重要预测方式，但是不同医疗机构内的新生儿疼痛评估和管理是非常不稳定的。除了为术后护理制定循
证指南和教育专业人员提高 新生儿术后疼痛控制意识之外，还必须强调医
生对疼痛的评估。由于任何一种方法都不能准确有效地评估 所有患儿的所
有类型的疼痛，多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性。
为了有效 地评估疼痛，医师及药师必须与患儿及患儿照顾者进行交流。

疼痛治疗后需评估其效果 和不良反应，按时进行疼痛评估和记录才能
保证疼痛药物治疗的有效性和安全性。尽管评估工具的使用存 在局限性，
但是医疗机构仍需要建立一套实用性良好的针对早产儿及新生儿疼痛的


评估流程，医务人员对评估的重视对提高新生儿的疼痛管理极其重要。临
床中对早产儿最常用的 是“早产儿疼痛情况评估表（PIPP量表）”，用于评
估急性疼痛；而“新生儿疼痛、激越和镇静评分 （N-PASS评分）”用于评
估长期疼痛。

4.2早产儿及新生儿的疼痛药物治疗管理原则

由于早产儿和新生儿疼痛主要 来源于刺激性因素和术后急性疼痛，主
流观点都认同应采取疼痛预防性控制措施，防范或减轻伤害性刺激 引起的
疼痛。考虑到新生儿的生理与成人间存在显著差异，对药物代谢及敏感性
方面具有独特性 ，早产儿及新生儿的药物治疗风险高，在临床药物治疗管
理方面存在极大的挑战。

一方面，小儿的血浆蛋白和α1-球蛋白水平较低，导致药物结合蛋白
含量低，阿片类药物和局部麻醉药 等蛋白结合率高的药物在小儿的血浆中
将会出现更高的游离药物浓度，使得药物的作用增强和（或）毒性 增强。

另一方面，许多镇痛药物包括阿片类镇痛药和非甾体抗炎药都通过
P4 50酶系代谢，而婴儿刚出生时的肝药酶分泌系发育不完善、药物清除
能力低，在出生后几个月肝药酶水 平迅速增长到成人水平。因此婴儿在药


物代谢方面存在着阶段性变化。此外，婴儿 特别是未足月的新生儿的肾脏
对药物的排泄能力是低于成人的，药物或有活性的代谢产物容易蓄积到有< br>毒水平。

正因为存在上述较多不确定的影响因素，早产儿及新生儿的疼痛药物< br>治疗管理原则并不强调积极采取药物治疗干预。主要原则包括四个方面：
①针对所有预期疼痛性操 作进行预先镇痛；②避免不必要的伤害性刺激或
疼痛性操作；③鼓励父母积极参与协助孩子应对这些操作 ；④联用非药物
和药物方法，以预防和减少新生儿疼痛。基于阶梯镇痛管理的理念，早产
儿及新 生儿疼痛药物治疗管理模式可以细分构建成为以防范为基础，以非
药物治疗为主，根据病情及镇痛需求， 基于疼痛评估体系的多阶梯架构。

4.3早产儿及新生儿的疼痛治疗建议

（1）口服蔗糖：口服蔗糖、葡萄糖等甜味液体可为足月儿和早产儿
提供有效镇痛。蔗糖或 葡萄糖是通过激活脑干中阿片类和非阿片类系统来
达到镇痛效果的。对那些接受侵入性较小的操作的早产 儿，葡萄糖的镇痛
效果似乎与蔗糖相同；治疗新生儿疼痛的剂量范围为0.012～0.12g
（0.05～0.5ml的24%蔗糖溶液）。建议在疼痛性操作前2min通过安抚
奶嘴给予，并可根 据疼痛缓解程度重复给予。通常按照矫正胎龄（post
menstrual age,PMA）调整插管婴儿的蔗糖剂量：PMA为24～26周：


0.1ml ，PMA为27～31周：0.25ml，PMA为32～36周：0.5ml，PMA
为37～44周 ：1ml，PMA为45～60周：2ml。

（2）非阿片类镇痛药：如对乙酰氨基酚 、氯胺酮及非甾体类抗炎药：
对乙酰氨基酚是一种常用的解热镇痛药，几乎可用作各类术后疼痛治疗的< br>基础用药。轻度疼痛可单独使用对乙酰氨基酚镇痛，中度疼痛可与非甾体
类抗炎药（nonste roidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）或可待因
联合使用 。对乙酰氨基酚具有良好的安全用药范围，且没有严重的不良反
应，经常用来治疗小儿疼痛。对乙酰氨基 酚的直肠和静脉制剂均已在婴儿
中进行过研究，其在新生儿中出现肝毒性或肾毒性的风险较低。

对乙酰氨基酚已被广泛用于治疗轻至中度操作性疼痛和术后疼痛，但
是单用对乙 酰氨基酚的效果还不足以减少疼痛，尤其是对于刺激性明显的
操作性疼痛而言，对乙酰氨基酚的治疗效果 尚显不足。因此对于接受致痛
性操作的新生儿，不推荐单独使用对乙酰氨基酚来预防或减少其急性疼痛。

氯胺酮作为一种N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，通过脑< br>组织及脊髓神经细胞膜上的NMDA受体产生中枢性镇痛作用，广泛用于
新生儿和小婴儿的操作、 手术或术后镇痛和镇静，其优点在于对心率和血
压的影响较少。早产儿使用NSAIDs可引起消化道出 血、血小板功能障碍


及肾小球滤过率下降等不良反应。因此，应警惕NSAIDs 在早产儿及新生
儿的镇痛治疗的风险。

（3）阿片类镇痛药：阿片类药物是迄 今为止应用最广泛的小儿术后
镇痛药物，兼有镇静作用。吗啡和芬太尼是新生儿镇痛最常用的阿片类药< br>物。芬太尼类衍生物经过结构修饰，具备了更多变的治疗特点，例如舒芬
太尼效果更强，而阿芬太 尼和瑞芬太尼作用时间更短。新生儿及婴幼儿由
于血脑屏障未发育成熟，代谢清除较慢，且在血内与蛋白 结合较少，阿片
类药物对于婴儿尤其是早产儿的呼吸抑制效应较成人更敏感，使用时应注
意观察 患儿的生命体征。吗啡常用于机械通气或大手术后的婴儿，通过持
续输注或者间断输注方式，缓解侵入性 操作相关的急性疼痛和术后疼痛。
早产儿使用吗啡镇痛可能发生低血压和喂养延迟等副作用，因此，不推 荐
机械通气的早产儿常规输注吗啡。

新生儿使用吗啡术后疼痛的推荐剂量如下 ：①口服：每次80μgkg，
每4～6h一次；②静脉和皮下注射：起始剂量为25μgkg，根据治 疗反
应确定最佳剂量。芬太尼能快速镇痛，而且对血流动力学的影响极小，因
此可用于新生儿。 但目前尚无大型试验对芬太尼在新生儿中的应用进行过
研究。由于新生儿的药物清除率降低，芬太尼的半 衰期延长易产生副作用，
应在严密监测下使用才能保证安全。与吗啡相比，芬太尼具有降压效应小


和对胃肠动力或尿潴留的影响小等优点，但其也存在阿片类耐受和戒断反
应大的缺点。

（4）局部麻醉药：局部麻醉药能可逆性地阻滞钠通道，抑制神经动
作电位的产 生，阻止神经冲动的传递，使有关神经支配的部位出现暂时性
感觉丧失，可减少新生儿的操作性疼痛，因 而被广泛应用。常用的局部麻
醉药包括利多卡因、布比卡因、左布比卡因和罗哌卡因等。

（5）镇静剂：临床常用的镇静剂包括苯二氮卓类、右美托咪定、巴
比妥类和水合氯醛等药 物，具有镇静、抗焦虑、肌松弛和遗忘的作用。大
部分镇静剂没有镇痛作用，还可能掩盖新生儿疼痛的临 床体征。因此，在
新生儿使用镇静剂的安全性、剂量和有效性得到充分证实之前，目前并不
推荐 将右美托咪定等镇静剂常规用于新生儿。但也有研究表明，早产儿和
新生儿在心脏手术后能够耐受以0. 3μg（kg·h）和0.75μg（kg·h）的速
率持续输注的右美托咪定。

无论采取何种药物及给药方式，都要首先确保患儿的安全，要在医护
人员的指导下、在患儿家属的照看下 给药。定期反复评估患儿的疼痛程度，
并根据评估结果调整用药剂量。五、总结与讨论早产儿及新生儿因 其特殊
的生理状态和较高的治疗风险受到了广泛的关注，但该人群的疼痛相关问
题仍未得到重视 。



由于在疼痛认识中存在较多的误区，各层级医疗机构对疼痛管 理的意
识薄弱，目前国内关于早产儿及新生儿的疼痛管理方面存在较多的不足，
对这部分人群的 疼痛治疗管理仍缺乏大样本高质量的流行病学研究。从疼
痛专科临床药师角度来看，为满足早产儿及新生 儿人群的镇痛需求，应在
医疗机构内逐步建立完善有效的NICU疼痛管理单元团队，建立适用于
本医疗机构的疼痛药物治疗管理流程模式，并对这类特殊人群进行标准化
的疼痛评估及预防性干预。对 于可引发刺激性疼痛的操作进行优化，并对
患儿进行预防性管理。

对于特定需 要镇痛治疗管理的患儿，遵循阶梯式镇痛管理模式，逐步
建立有效的早产儿新生儿疼痛药物治疗管理模式 。尤其需要关注镇痛药物
治疗的风险，结合患儿的病生理特点和循证证据制定临床有效的治疗策略
和具体方案。尽管早产儿及新生儿疼痛管理在国内仍处于起步探索阶段，
近年来国外先进的疼痛管理理 念和实践经验却值得我们深入学习挖掘。尽
早开展在我国人群中的流行病学调查建立特殊人群合理用药评 价体系显
得尤为关键。