lsp 什么意思乙肝疫苗接种知情告知书

2021年1月6日发(作者：小孩可以喝咖啡吗)
乙肝疫苗接种知情告知书

【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒 引起的、并且是已
知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝
癌。
【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。
一、免费的乙肝疫苗
该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。该疫苗含乙肝表面
抗原10ug。第0、1 和6个月各接种1剂，共接种3剂。
接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度 发热等，
一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
二、自费的乙肝疫苗
该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。具体接种对
象和免疫程序等以疫苗说明书为 准。
【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未
控制的癫痫和 其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热
者暂缓接种。
【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。
2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
3、到目前为止，任何疫苗的 保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产
生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个 人体质有关。
4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情告知书的内容和说明
书发生冲突的，以说明书为准。

【受种者姓名】 【出生日期】 年 月 日
【家庭住址】
【预检情况】 【预检人员签名】
【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者
健康状况和接种禁忌 症，我已如实告之且愿意接种 免费自费 乙肝疫苗，并缴
纳疫苗及接种费 元。确认签名：
【批号】 【效期】 【生产企业】
【接种时间】 年 月 日 【接种人员签名】








脊髓灰质炎疫苗接种知情告知书

【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所 致的肠道传染病，会导致肢
体终身残疾，甚至危及生命。好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。
【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗
（IPV）、二价脊髓灰质炎减 毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。
接种程序为2月龄接种1剂次IPV，3月龄、4月龄和4周岁各接种1剂次
bOPV。
一、脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV），由政府提供免费接种。
急性疾病期患者，严重慢性 疾病、过敏体质者，对该疫苗所含任何成分过敏
者，或以前接种IPV过敏者不能接种该疫苗，发热者暂 缓接种。
接种该疫苗后可能会出现发热，注射部位触痛或红肿等，一般不需特殊处理，
可自行 缓解，必要时请及时就医。
二、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（bOPV），由政府提供免费接种。
急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性期发作者，有免疫缺陷、免疫功
能低下或正在接受免 疫抑制治疗者，患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病
者，对该疫苗所含任何成分过敏者不能接种该 疫苗，发热者暂缓接种。
接种该疫苗后可能会出现发热、腹泻、呕吐或烦躁等，一般不需特殊处理，
可自行缓解，必要时请及时就医。
三、吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌联合疫苗（五
联疫苗），自费疫苗。 接种程序、接种禁忌症等详见五联疫苗知情告知书。
【注意事项】1、对于有免疫缺陷、免疫功能低下 或正在接受免疫抑制治疗
者，建议第2、3、4剂次均接种自费含IPV成分的联合疫苗；其他儿童，第 2、
3、4剂次可知情自愿选择接种免费或自费疫苗。
2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
3、到目前为止，任何疫苗的 保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产
生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个 人体质有关。
4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情告知书的内容和说明书
发 生冲突的，以说明书为准。
【受种者姓名】 【出生日期】 年 月 日
【家庭住址】
【预检情况】 【预检人员签名】
【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者
健康状况和接种禁忌 症，我已如实告之且愿意接种IPV疫苗 bOPV疫苗。确认
签名：
【批号】 【效期】 【生产企业】
【接种时间】 年 月 日 【接种人员签名】



水痘减毒活疫苗接种知情告知书

【疾病简介】 水痘是由水痘－带状疱疹病毒引起的急性传染病。传染性很强，
主要通过直接接触和空气飞沫传播，亦可 通过污染的用具传播，其特点为全身性
多形性皮疹，儿时患水痘当成年免疫力低下时复发可导致带状疱疹 。
【疫苗介绍】水痘疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行
接种。适用于12 月龄以上水痘易感人群，接种程序遵照疫苗使用说明书。接种
疫苗后可能会出现局部红肿、一过性发热或 皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓
解，必要时请及时就医。
【接种禁忌】患急性疾病、严重 慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；有免
疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；患脑病、 未控制的癫痫和其
他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】1、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
2、到目前为止 ，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产
生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特 性和受种者个人体质有关。
3、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情告知书的内容和说明 书
发生冲突的，以说明书为准。

【受种者姓名】 【出生日期】 年 月 日
【家庭住址】
【预检情况】 【预检人员签名】
【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者
健康状况和接种禁忌 症，我已如实告之且愿意接种水痘减毒活疫苗，并缴纳疫苗
及接种费 元。确认签名：
【批号】 【效期】 【生产企业】
【接种时间】 年 月 日 【接种人员签名】