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2021年1月5日发(作者：【罗勒叶】罗勒叶是什么_罗勒叶怎么用)

入 院 记 录

姓 名：李鹏 性 别：男 年 龄：23岁
入院时间：
2006-10-10
采史时间：
2006-10-10
记录时间：
2006-10-10
15:00

15:10

18:00

供 史 者：患者本人 可靠程度：可靠
主 诉：间歇性头晕、胸闷1年。

现病史：患 者于1年前出现间歇性头晕，多在劳累后发作，伴有
胸闷、心悸，无视物旋转、无恶心、呕吐，无眼花、 耳鸣，就诊于附
近诊所，当时测血压160110mmHg，给予药物静滴3天，症状改善。
之 后上述症状时有发作，为进一步治疗，就诊于我院，门诊测血压
160105mmHg，查血钾3.8m molL，门诊以高血压病收住我科。自
发病以来，饮食、睡眠一般，大、小便正常，体重无明显改变。
过去史：既往体健。否认结核、肝炎等传染病史，无重大外伤史，
无药物、食物过敏史。无输血 史。按时预防接种。
个人史：生长于原籍，2001年12月参军入伍到枣庄某部至今，
否认 异地久居及疫水接触史，吸烟5年，每日约20支，偶有饮酒。
未婚。
家族史：父亲健在，无兄弟姐妹均体健，否认家族中有遗传及传
染病史。
体格检查：T：36.5℃ P：84次分 R：13次分 BP：
16080mmHg
青年男性，发育正常，体型肥胖，神志清楚，精神一般，表情自< br>然，应答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹
及出血点。浅表淋巴结未触及 肿大。头颅无畸形，发分布均匀。双眼
睑无水肿，睑结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔 等
大等圆，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，双乳
突区无压痛。鼻无畸形， 鼻腔通畅，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈 软，气管
居中，双侧甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸
动度一致，语颤正 常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性
罗音。心前区无隆起，无抬举样博动，未触及震颤及心 包摩擦感，心
浊音界不大，心尖搏动位于左锁骨中线外第五肋间隙0.5cm，心率
84次分， 律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全
腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，肝上 界位于右锁骨中线第
五肋间，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器
及肛门 未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢关节无红肿、畸形，运动自
如，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，无 毛细血管搏动征、股动脉
枪击音，足背动脉搏动正常。双侧肱二头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，
双侧巴氏征、克氏征及布氏征均阴性。
检验及其它检查：血常规：WBC10.25×10
9
L，RBC5.43×10
12
L，
HGB161gL，PLT217×10
9
L、N 0.586。尿常规：白细胞微量；大便
常规：正常。血脂：甘油三酯3. 18mmolL、低密度脂蛋白胆固醇
3.75mmolL；腹部B超提示脂肪肝；心脏超声提示：左室 肥厚。
最后诊断： 诊断：
同右 高血压病3级
2006-10-10
张增红

补充诊断：
高脂血症
2006-10-11






首 次 病 程 记 录

2006-10-10，16:00，患者李鹏，男，23岁，因间歇性头晕、胸
闷1年入院。 患者于1年前出现间歇性头晕，多在劳累后发作，伴有
胸闷、心悸，无视物旋转、无恶心、呕吐，无眼花 、耳鸣，就诊于附
近诊所，当时测血压160110 mmHg，给予药物静滴3天，症状改善。
之后上述症状时有发作，为进一步治疗，就诊于我院，门诊测血压
160105mmHg，查血钾3. 8mmolL，门诊以高血压病收住我科。自
发病以来，饮食、睡眠一般，大、小便正常，体重无明显改 变。入院
查体：BP：16080mmHg，青年男性，神志清楚，体型肥胖，口唇
无紫绀，伸 舌居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，
未闻及干、湿性罗音。心浊音界不大，心率8 4次分，律齐，心音有
力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，
肝、 脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛。无毛细血管搏动征、股动脉
枪击音，足背动脉搏动正常。双下肢无水 肿，肌力、肌张力正常。双
侧肱二头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、克氏征阴性。
诊断及诊断依据：
高血压病3级，依据：（1）间歇性头晕1年；（2）多次测血压
均高于正常，最高达160110mmHg；入院测血压：16080mmHg。
鉴别诊断： < br>1.肾实质病变：患者除血压高，无反复浮肿史、明显贫血、血浆
蛋白低、蛋白尿出现及眼底病变 ，可能性不大，进一步查肾功能排除。
2.原发性醛固酮增多症：临床上以长期高血压伴顽固的低血钾 为
特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等。血压多为轻、中度
增高。此患者无上述症状 ，查血钾在正常范围内，可排除此病。
3.库欣综合症：除高血压外，有向心性肥胖、满月脸、水牛背 、
皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，目前病人体型肥胖，不完全
排除此病，必要时可行需 行皮质醇测定。
4.嗜铬细胞瘤：血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头
痛、出汗、 苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、
代谢亢进等表现者均应疑及本病。入院后注意观 察，可行肾上腺B
超检查，进一步明确。
诊疗计划: 1.入院后完善血、尿、便常规，肝肾 功、血脂、胸片、
超声心动图、心电图等检查，进一步明确诊断、靶器官损害；2.治疗
给予阿 司匹林肠溶缓释片100mg1日抗血小板聚集、尼莫地平片
30mg3日、卡托普利12.5mg3日 控制血压；3.治疗期间注意观察，
及时对症处理。
苏玉文主任共同检诊，并拟定以上诊疗计划。
张增红




















病 案 记 录

2006-10-11 病人此次主要因间歇性头晕入院，入院经降压、改
善循 环等药物治疗后，头晕较前减轻，测血压14070mmHg。今日
查血脂提示：甘油三酯3.18mm olL、低密度脂蛋白胆固醇
3.75mmolL；根据检查结果看诊断高脂血症明确，嘱患者低脂饮食 ，
并加用非诺贝特0.1g3日口服 调脂。
张增红
2006-10-11 补充诊断记录
患者李鹏，男，23岁，因间歇性头晕、胸闷1年于2006-10-10
入院 。入院后诊断高血压病3级，入院后查血脂提示：甘油三酯
3.18mmolL、低密度脂蛋白胆固醇3 .75mmolL；根据检查结果看诊
断高脂血症明确，故补充诊断：高脂血症，嘱患者低脂饮食，并加 用
非诺贝特0.1g3日口服 调脂。
张增红
2006-10-13王利群副主任查房记录 < br>今日王利群副主任查房，询问病史及查体后分析病情如下：1.
病史特点：（1）间歇性头晕、胸 闷1年；（2）多次测血压均高于正
常，最高达160110mmHg；入院测血压：16080mmH g。2.诊断高
血压3级明确。3.鉴别诊断：（1）肾实质病变：患者除血压高，无反
复浮肿 史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现及眼底病变，查肾功
能正常，此病所致可能性不大。（2）原发 性醛固酮增多症：临床上以
长期高血压伴顽固的低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、
多尿等。血压多为轻、中度增高。此患者无上述症状，查血钾在正常
范围内，可排除此病。（3）库欣 综合症：除高血压外，有向心性肥胖、
满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，目前病 人
体型肥胖，无以上体征，此病所致可能性小。（4）嗜铬细胞瘤：血压
波动明显，阵发性血压 增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对
一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现 者均应疑
及本病。入院后查肾上腺B超检查，未见异常，此病所致可以排除。
根据入院后检查结 果看，病人高血压为原发性可能性大。患者入院后
查血常规提示：WBC10.25×10
9< br>L N 0.586，单纯白细胞轻度升高，
中性粒细胞计数正常，并且病人无感染迹象，目前暂 不予治疗，定期
复查。入院经加用降压药物治疗后，血压控制不理想，可加大卡托普
利剂量，改 为25mg3日口服 加强降压。
张增红
2006-10-16 病人入院经加强降压治疗 后，无头晕、胸闷，一般
情况好，饮食及睡眠好，大小便正常。查体：血压13080mmHg，
心率65次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。病情稳定，可予近
日出院。
张增红
2006-10-18出院小结
患者李鹏，男，23岁，因间歇性头晕、胸闷1年于2006 -10-10
入院，入院后查体：BP：16080mmHg，青年男性，神志清楚，体
型肥胖 ，口唇无紫绀，伸舌居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，
双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心浊 音界不大，心率84次
分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹
无压 痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。入院后诊断
为：高血压病3级。入院后查血脂提示： 甘油三酯3.18mmolL、低
密度脂蛋白胆固醇3.75mmolL；于2006-10-11补充 诊断高脂血症，
并加用非诺贝特0.1g3日口服 调脂。查腹部B超提示脂肪肝，心脏
彩超提 示：左室肥厚。入院后经控制血压、调脂等药物治疗后，无头
晕、胸闷，血压控制在13070mmHg 病情明显改善，请示王利群副
主任后同意出院，共住8天，出院诊断：1.高血压病3级2.高脂血症。
出院医嘱：1.低盐、低脂饮食；2.适当运动；3.戒烟、戒酒4.定期复
查5.继续口服药 物：阿司匹林肠溶缓释片100mg1日、尼莫地平片
30mg3日、卡托普利25mg3日、非诺贝特 0.1g3日。
张增红