有点小黄的电影叶酸服用知情同意书

2021年1月2日发(作者：贝朗宁乳钙凝胶糖果这个怎么样啊知道的告诉下谢谢大家_)

自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书

通过与实施者认真地交 流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊
柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺 陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、
死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主 要原因之一。
国内外研究结果表明，孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因。妇
女如果从怀孕前至怀孕早期服用小剂量叶酸（水溶性B族维生素），育龄妇女如果从
怀孕前3个月至怀孕 后的头3个月服用小剂量叶酸（0.4mg天），可以降低50%-70%
胎儿神经管缺陷发生的风险。 国家和省政府为全省所有农村待孕妇女免费提供小剂量
叶酸，其目的在于通过实施这一干预措施，有效降 低神经管缺陷的发生率。
我知道小剂量叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀 孕
后前3个月内，每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克片）。高危
待孕妇女 （既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者）每天服用4毫克。
我也知道，导致神经管缺陷的 原因较多，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有
神经管缺陷的发生。同时，服用叶酸片可能存在不良反 应，如过敏反应，有些妇女长
期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。
我 理解政府为老百姓做的这一实事，我是在自愿的基础上参加的，如果由于种种
原因停止服用叶酸片，不会 受到任何歧视和报复，也不会影响我的医疗待遇和权益。
我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和 知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经
管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。我自愿接受服用 小剂量叶酸片预防
神经管缺陷。


实施者签名： 服用者签名：
日期： 日期：


附件2


农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目
叶酸免费发放卡

待孕妇女姓名：
户籍所在地：
身份证号码：
丈夫姓名：
乡镇卫生院（盖章）
发卡人签字：
领卡人签字：
领卡日期：

发放情况：
第1次发放时间： 数量： 发放人： 领取人：
第2次发放时间： 数量： 发放人： 领取人：
第3次发放时间： 数量： 发放人： 领取人：
第4次发放时间： 数量： 发放人： 领取人：
第5次发放时间： 数量： 发放人： 领取人：
第6次发放时间： 数量： 发放人： 领取人：
注：此卡在叶酸第6次发放时，由乡村医生或保健员收回并交乡镇
卫生院保存


附件3
农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表（式样）
市 县(区) 乡 村

编
号
姓名
年
龄
住址
联系
电话
是
第一次
否
高
时是否
危
间 服完




































叶酸发放(瓶)及随访情况
第二次
时
间












是否
服完












第三次
时
间












是否
服完












第四次
时
间












是否
服完












领
第五次 第六次
取
时是否时是否
总
间 服完 间 服完
量




























































是
否
怀
孕












末
次
月
经












分
娩
时
间












婴
是否发
儿
生出生
性
缺陷
别




















































































注：叶酸原则上由待孕妇女本人领取。由于客观原因，待孕妇女不能亲 自领取的，由代领人持本人及待孕妇女有效证件领取。


附件4
农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目
叶酸发放统计表
县（市、区） 统计日期：
序号














合计
乡镇卫生院















服用人数 领取时间 发放量（瓶） 备 注




























































注：此表由各县级妇幼保 健机构负责统计上报同级卫生行政部门，各市审
核汇总后上报省卫生厅。
填报单位（盖章）： 填报人：