碧甃沉模板急性阑尾炎

2020年12月31日发(作者：b超生男生女对照表)
急性阑尾炎
主 诉 转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史
该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移
至右下腹固 定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为
胃内容物，量共约200 毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛
待查”收入院。病程中患者无咳嗽、 咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无
尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良， 食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录
何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：
1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4 、查体：体温36.5℃，脉搏80次min，呼吸19次min，血压11070mmHg。一般状态良好，自 动体位，
全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型 及蠕动波，
未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未 触及包块，
肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区 叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试 验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞： 15.0×10L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应 与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多
有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧 板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X
线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物 残渣。2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧
烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩 痛阳性，尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管
走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破 裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳
痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不 凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。
初步诊断：
急性阑尾炎
治疗计划
1、二级护理，禁食水。
2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（2小时内完成）。
3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6小时内完成）。
4、抗感染治疗。


2008-06-11 主任医师查房
张东宝主任医师查看患者，病人 一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性，反跳痛
阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次分 。结肠充气试验阳性，血常规提示白细胞： 15.0×10L，中性粒细胞
9
9
百分 比79.1%。看过患者后指示：根据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治
疗，积极完善各项术前准备。已按指示执行。
临床诊断：
急性阑尾炎
诊断依据：
1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
2、查体：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次分。结肠充气试验阳性。
3、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞： 15.0×10L，中性粒细胞：79.1%。
治疗计划：
1、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术。
2、抗感染治疗。

2008-06-12 01：00 术 后小 结
患者今日急诊在硬膜外麻醉下阑尾切除术，术中见阑尾粗大，直径约1.0cm，长约7.0cm，充血、水肿，
附有脓苔，无穿孔，腹腔内约有渗液50ml，术中诊断：急性阑尾炎，行阑尾切除术，术中顺利，切除 物给
家属看过后送病理检查。术后安返病房。给予二级护理、禁食水，抗感染及补液治疗。


2008-06-13 08：00 主任医师查房
张东宝主任医师查房 ，查看患者后指出：术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无寒战、
发热，无恶心、呕吐。无 腹痛、腹胀，未排气、排便。查体：右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反
跳痛及肌紧张，肠鸣音2 -3次分。切口敷料整洁。指示继续禁食水、补液、抗感染治疗。鼓励患者下床活
动，促进胃肠蠕动。

2008-06-13
今日为术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛 可耐受。无寒战、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹
胀，未排气、排便。查体：右下腹部切口处压痛阳性 ，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次分。
今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。

2008-06-14 08：00 主治医师查房
今日杜向阳主治医师查房，指出 术后第2日，一般状态良好，已排气，未排便，无发热，无腹痛、腹
胀，下床活动自如。查体：心肺听诊 无异常，右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，
肠鸣音2-3次分。指示：今日停禁 食水，改为全流食，继续抗感染治疗。切口换药。

2008-06-14
患者术后第2天，自述睡眠好，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。已排气，进全流食后无不适。给予切
口换 药，切口愈合佳，无红肿及渗出。消毒后予以敷料包扎固定。
2008-06-15
患者术后第3天，一般状况良好，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无寒战、发热，排便、排气良好，
活动 直如，进食无不适。查体：全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音活跃。切口愈合佳，无红肿
及渗 出。

2008-05-23
9
患者一般状态良好，进食后无腹 痛、腹胀，排气、排便正常。查体：腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，
肠鸣音4次分。切口处愈合良好，给 予常规换药。患者要求提前出院。劝阻无效，予以办理出院手续。


3.手术记录



患者硬膜外麻醉生效后，取仰卧位,术区常规强力碘消毒,铺无菌单。
取右侧麦氏切口,依次 切开皮肤、皮下组织,剪开腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌、腹横肌，剪开腹横筋膜，
打开腹膜，进入 腹腔，见腹腔有少许脓性渗出液。沿结肠带找到阑尾，见阑尾于盲肠下位，长约6.0cm,粗
约0.9 cm，充血水肿明显，表面附有脓苔。术中诊断为“急性化脓性阑尾炎”，行阑尾切除术。提出阑尾，
处 理系膜，钳夹、切断、结扎阑尾系膜，于阑尾根部距离盲肠0.3厘米处切断阑尾，残端消毒灭活后，荷
包缝合盲肠浆肌层包埋阑尾残端。以无菌纱布擦拭腹腔，未见活动性出血。清点器械、纱布无误后逐层关
腹。术毕。
切除之阑尾给病人家属看后送病理。



4、术前小结



该患临床诊断基本明确，符合手术指征，可手术 治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁
忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准 备好对策，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一
份，待术。



5、腹腔镜阑尾切除术手术记录



全麻插管，平仰卧位，消毒，铺巾。三孔操作（如图）
腹腔镜探查所见：盲肠与侧腹膜大网膜 粘连，阑尾张力高，充血呈绛红色，水肿明显，长8cm粗1.0cm，
近根部2.0cm之粪石隆起， 位于盲肠后。
腹腔镜处理：阑尾系膜经超声刀松解动脉施锁夹1枚，阑尾根部施锁夹1枚，靠夹剪断， 阑尾从B孔取出。
腹腔冲洗，查无渗血，放气筋膜缝合、皮下缝合、皮肤缝合术毕。
切除阑尾家属过目后送病理。



二、腹部闭合伤



首次病程记录

该病例具有如下特点特点：
1.患者女性，48岁。
2.主诉：车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀。 < br>3.现病史：患者于6小时前因车祸致左上腹部外伤疼痛，右侧肢体肿胀，出现一过性意识障碍，数分钟后
清醒。有轻度口渴，头晕。腹痛为钝痛，较剧烈，呈持续性，无扩散，且进行性加重。同时伴恶心，无呕
吐，无腹胀、肛门停止排便排气，无便血，排尿一次，无明显肉眼血尿。急来我院就诊，行简单外固定后 ，
急诊行Ｂ超及CT，X线检查，以“腹部闭合伤”收入院。受伤以来患者无畏寒、发热；无咳嗽、咳痰 ，无
呼吸困难。伴有右侧肢体活动受限。
4.既往史：既往体健。否认传染病史；否认高血压 ，糖尿病史；否认外伤，手术及输血史；否认药物过敏
史。
5.体格检查：一般情况：体温 ℃，脉搏 次分，呼吸 次分，血压 mmHg，神志清楚，营养良好，被动
体位，痛苦病容，平车推 入病房，查体可合作。皮肤、粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，无肝掌
及蜘蛛痣，无溃疡及瘢痕 ，未及皮下肿块，肢端温暖。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部及其器
官：头面部无畸形，听力 粗测正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，双侧对
光反射灵敏，鼻通 气顺畅，口腔粘膜完整，颈部：颈部无抵抗，颈静脉正常，气管位置居中，甲状腺未及
肿大，胸部：胸廓 无畸形，肋间隙正常，双侧乳房未及异常。肺脏：呼吸运动两侧对称，左肺呼吸音清，
右肺呼吸音清，左 肺未闻及啰音，右肺未闻及啰音。心脏：心率 次分，心律齐，心音正常，未闻及病理
性杂音。腹部：腹 部平坦，全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型，未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部无
手术瘢痕；全腹柔 软，左上腹明显压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，腹部未及包块；
肝、脾、肾区无叩 痛，肝浊音界正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，3次分，未闻及血管杂音。Murphy
征阴性。双 侧腹股区未及肿块。肛门、外生殖器未见异常。脊柱正常，脊柱棘突无压痛，右上肢，右下肢
夹板固定， 活动受限。左侧肢体肌张力正常，肌力５级，左侧膝腱反射正常，Babinski征阴性。
6.辅助检查：.辅助检查：B超:目前腹腔所查脏器超生未见异常
CT ：1、左侧额部硬膜下血肿
2、 脾脏高密度影
3 、右侧髌骨粉碎骨折
X-RAY: 1、右侧肱骨骨折
2、 右侧髌骨骨折
3 、右股骨颈可疑骨折
根据患者的外伤病史、症状、体征，诊断明 确，无需鉴别，目前需严密观察腹部情况，明确是否有腹
腔内脏损伤，目前不能排除肠道的损伤
入院诊断：
1.腹部闭合伤
2.右上肢骨折，右下肢骨折
3 硬膜下血肿
诊疗计划：
1.一级护理，禁食水。
2.完善血常规＋PT系列，心电图等相关检查。
3.注意生命体征变化，必要时剖腹探查。
4.请上级医生查房。




鉴别诊断


该病人诊断为腹部 闭合性损伤，可除外（1）实质性脏器损伤：病人以内出血症状为主，早期出现
休克，贫血貌，腹痛一般 不重，压痛和肌紧张也不明显。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。超声、CT、
腹穿有助于诊断。（2 ）空腔脏器损伤：病人以感染中毒症状为主，腹膜炎体征，肺肝界下移或消失，
肠鸣音减弱或消失。X线 、腹穿有助于诊断。
初步诊断
腹部闭合性损伤


治疗计划：
1、二级护理、禁食水。
2、提检血常规，血凝， 尿常规，肝功、离子、血糖，免疫常规，床头心电，胸片，CT（2天内完
成）。
3、请上级医生会诊。
4、必要时全麻下行剖腹探查术。




主任医师查房


李东杰主任医师查房看过病人：患者因 车祸腹痛车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀
4小时为主诉入院。病史体检及辅助检查无特 殊补充。
查房意见：目前患者有明显的上腹部痛，以左上腹为重，查体左上腹有压痛，不能除外腹腔脏 器的损伤，
但患者生命体征平稳，腹部没有明显的腹膜炎征象，可以保守治疗，主要是补液，严密观察生 命体征及
腹部的情况，如果出现休克或腹膜炎加重则急诊手术治疗。
临床诊断：
腹部闭合伤
左额部硬膜下血肿
右侧肱骨干骨折
右侧股骨干骨折


右侧髌骨骨折
诊断依据：
1.病史：车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀。
2.查体：全腹柔软，左上腹明显压痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。
3.辅助检查：CT提示左侧额部硬膜下血肿，脾脏高密度影，右侧髌骨粉碎骨折。
X-RAY提示右侧肱骨骨折，右侧髌骨骨折，右股骨颈可以骨折。
诊疗计划：
严密观察生命体征及腹部情况
补液抗感染治疗
必要时急诊手术治疗
病情平稳时转骨科治疗


4

术前小结


该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术，术前备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿，备血，术中


及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书 一份，
待术。


入院日期：09年9月8日
牟淑华 女 48岁
主诉：车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀。
入院情况：体温 ℃，脉搏 次分，呼吸 次分，血压 mmHg，神志清楚，营养良好，被动体位，痛苦
病容，平车推 入病房，查体可合作。腹部：腹部平坦，全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型，未见蠕动
波，腹壁静脉无 曲张，腹部无手术瘢痕；全腹柔软，左上腹明显压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾
脏肋下未触及，腹 部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛，肝浊音界正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，3
次分，未闻及血管 杂音。Murphy征阴性。双侧腹股区未及肿块。肛门、外生殖器未见异常。脊柱正常，
脊柱棘突无压 痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。


入院诊断：1、腹部闭合伤 2、右上肢骨折，右下肢骨折 3、 硬膜下血肿
诊疗经过：入院后予补液吸氧监护，抗感染治疗，严 密观察生命体征及腹部情况。患者腹痛明显减轻，
进食后无腹痛及腹胀，无发热。请骨科医生会诊建议转 骨科治疗。
目前情况：体温 ℃，脉搏 次分，呼吸 次分，血压 mmHg，神志清楚，营养良好 。腹部平坦，全腹
未见外伤痕迹，未见胃型或肠型，未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕；全 腹柔软，无明显
压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，腹部未及包块；肝、脾、肾区无叩 痛，肝浊音界
正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，3次分，未闻及血管杂音。右上肢，右下肢夹板固定 ，活动受限。
目前诊断：1.腹部闭合伤 2.右上肢骨折，右下肢骨折 3 硬膜下血肿
转科目的及注意事项：为求骨科手术而转出，望骨科医生注意生命体征

腹部闭合伤

三、胆囊结石



主诉及现病史

主诉：间断性右上腹疼痛2年。

现病史：该患缘于2年前无明显诱因开始 出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛，腹痛
呈间断性发作，曾予以抗感染治疗（具体药 名及剂量不详）后腹痛可缓解。于2010年1月14日在四平


市爱龄齐医院行超 声检查提示：胆囊多发结石，但未经治疗，今为进一步治疗来我院，门诊以胆囊结石
收入院。病程中无寒 战、高热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡
眠不良，食欲欠佳，大 小便正常。




专科情况


腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。


腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间。全腹叩诊 呈鼓音，
移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音3-5次分，未闻及气过水声。




病程记录

病 程 记 录
2010-1-22 13：10
孙萍，女，58岁，该患因间断性右上腹疼痛2年于2010年1月22日入院。
该病例特点：
1、老年女性，缓慢起病急，病程长。
2、该患缘于2年前无明显诱 因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛，腹痛呈间断
性发作，曾予以抗感染治疗（ 具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解。于2010年1月14日在四平市爱龄
齐医院行超声检查提示：胆 囊多发结石，但未经治疗，今为进一步治疗来我院，门诊以胆囊结石收入院。
病程中无寒战、高热，无反 酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠不良，
食欲欠佳，大小便正常。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4 、查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌
紧 张。腹部未触及肿物，肝脾未触及，Murphy征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩击


痛阴性，肠鸣音3-5次分，未闻及气过水声。
5、辅助检查：腹部彩超（2008-06-11）：胆囊内见多个结石。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为胆囊结石，但应与以下疾病相鉴别 1、消化性溃疡：多年胃病史， 伴
有长期返酸，嗳气，规律性疼痛，周期性发作的特点。胃镜及钡餐透视有助于诊断。 2、胆总管结石 ：
多表现为剑突下剧烈疼痛，可放散至右肩部。伴寒战、发热、黄疸，病情加重时可出现休克和精神症状 。
腹部超声、CT、MRCP可明确诊断。3、胆囊癌：右上腹痛，可放散至肩背部，胆囊管受阻时可触 及肿大的
胆囊。常伴有腹胀、体重减轻或消瘦、食欲差、贫血、肝大，甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭。 CEA、CA19-9、
CA125常可以升高，彩超、CT或MRI有助于诊断。4、胆道蛔虫症：剧 烈的腹部绞痛与腹部体征轻微的不
相称是本病的特点，结合超声和ERCP检查可明确诊断。
初步诊断：
胆囊结石
慢性胆囊炎
诊疗计划



病程记录

1、三级护理，低脂饮食。

2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、离子、血糖，免疫常规，胸片、床头心电图（48小时内完成）。
3、全麻下行腹腔镜胆囊切除术（3天内完成）。
4、请上级医生会诊。


2008-06-11 8：00 主任医师查房
李东杰主任医师查房 ，听取病历汇报，详查患者后指出：病人一般状况尚可，老年女性，缓慢起病，病
程长。该患缘于2年前 无明显诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛，腹痛呈
间断性发作，曾予以抗感 染治疗（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解。病程中无寒战、高热，无反酸、
嗳气，无恶心、呕吐，无 呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。查体：
生命体征平稳。一般状态良 好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂
音。专科情况：腹平坦，未见 胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳
痛及肌紧张。腹部未触及肿物， 肝脾未触及，Murphy征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾
区叩击痛阴性，肠鸣音3- 5次分，未闻及气过水声。辅助检查：腹部彩超（2008-06-11）：胆囊内见多
个结石。指示： 病人诊断明确，为手术适应症，无手术禁忌症，术式以腹腔镜胆囊切除术为宜，行术前
准备。
临床诊断：
胆囊结石
慢性胆囊炎
诊断依据：
1、间断性右上腹疼痛2年。
2、查体：腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。
3、辅助检查：超声：胆囊内见多个结石。
治疗计划：
全麻下行腹腔镜胆囊切除术。


术 后 小 结
2008-06-12 01：00
患者今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎，行胆囊切除术 ，术中顺利，
下腹腔引流管1枚，切除物给家属看过后送病理检查。术后安返病房。给予一级护理、禁食 水，中流量
吸氧、监护，预防感染及补液治疗。

2008-06-13 08：00 主任医师查房
李东杰主任医师查房指示：术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受 。无寒战、发热，无恶心、
呕吐。无腹泻、腹胀，未排气、排便。查体：无巩膜黄染，腹部切口处压痛阳 性，余无压痛，无反跳痛
及肌紧张，肠鸣音2-3次分，腹腔引流管引出血性液10毫升。切口敷料整洁 。指示：继续禁食水，补
液、抗感染治疗，改为二级护理，拔除腹腔引流管。鼓励患者下床活动，促进胃 肠蠕动。

2008-06-13
术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐 受。无寒战、发热，无恶心、呕吐。无腹泻、腹胀，未排
气、排便。查体：无巩膜黄染，腹部切口处压痛 阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次分。


病程记录

今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。

2008-06-14 08：00 主治医师查房

杜向阳主治医师查房指示：术后第2日，一般状态良好，已排气，未排便，无 寒战、发热，无腹痛、腹
泻，下床活动自如。查体：无巩膜黄染，心肺听诊无异常，腹部切口处压痛阳性 ，余无压痛，无反跳痛
及肌紧张，肠鸣音2-3次分。指示：今日停禁食水，改为全流食，继续抗感染治 疗，切口定期换药。

2008-06-14
术后第2天，自述睡眠好，无腹痛 、腹泻，无咳嗽、咳痰，已排气，进全流食后无不适，无巩膜黄染。
给予切口换药，切口愈合可，无红肿 及渗出。消毒后予以敷料包扎固定。

2008-06-15
患者腹腔镜胆囊切除 术后第3天，一般状态良好，进食无腹痛、腹胀，排气、排便如常。查体：腹部无
压痛、反跳痛及肌紧张 ，肠鸣音4次分。切口处愈合良好，给予常规换药。继续抗感染治疗。

2008-06-15
患者腹腔镜胆囊切除术后第4天，一般状态良好，进食无腹痛、腹胀， 排气、排便如常。查体：心肺无
异常，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音5次分。患者要求出院，经 劝阻无效后给与办理。嘱患者
按时拆线，及出院注意事项。


4

手术自愿书签字

中转开腹手术。
腹腔内残留钛夹、塑料夹。


手术后腹腔内出血、胆汁漏二次手术。
术后胆道结石再次形成，术后三个月来我院复查超声。



5

腹腔镜手术记录（急性胆囊炎）


患者平卧 位，全麻气管插管，术区消毒，铺无菌巾。脐上缘纵切口约1.5cm，无损伤气腹针穿刺CO2
气腹， 至CO2气腹压达12mmHg，放置10mm套管及腹腔镜，观察无副损伤后于剑突下和右肋缘下腹直肌
外侧放置另外二个套管。改头高右高位，查看肝脏表面有粘连，胆囊大小约12cm*4cm*3cm,胆囊壁 厚，
充血，部分被大网膜包裹，胆囊三角肥厚，胆囊张力较大，胃肠道及腹膜未见明显异常改变。腹腔镜 处
理;于胆囊体部电烧一小孔，吸出胆汁减张，提起胆囊壶腹部，电钩切开胆囊三角前后浆膜，显露出胆 囊


管、胆囊动脉、胆总管，胆囊管短，直径约0.3cm，胆囊动脉为主干型，直 径约0.2cm，胆总管直径约
0.7cm，胆囊管用钛夹和锁夹夹闭后切断，残留端为锁夹，胆囊动脉 锁夹夹闭后切断，逆行将胆囊从肝床
剥离下来，扩大剑突下切口取出体外，电凝肝床止血，冲洗腹腔，肝 下留置引流管一根，从右侧切口引
出，缝合切口，术毕。
术中特殊情况处理：病人胆囊炎症重，结石较大者夹碎取出，创面易出血，故留置引流管一根。
刨开胆囊，有黄色多枚结石，病人家属过目后送病理。


6

腹腔镜手术记录（慢性胆囊炎）


患者平卧位，全麻气管插管，术 区消毒，辅无菌巾。脐上缘横切口约1.5cm，无损伤气腹针穿刺CO2
气腹，至CO2气腹压达12 mmHg，放置10mm套管及腹腔镜，观察无副损伤后于剑突下和右肋缘下腹直肌
外侧放置另外二个套 管。改头高右高位，查看肝脏表面小结节样改变，胆囊大小约8cm×3cm×3cm,胆囊
壁厚，轻度 充血，胆囊三角肥厚，胆囊与周围组织无粘连，胃肠道及腹膜未见明显异常改变。腹腔镜处
理：提起胆囊 壶腹部，电钩切开胆囊三角前后浆膜，显露出胆囊管、胆囊动脉、胆总管，胆囊管短，直

< br>径约0.3cm，胆囊动脉为主干型，直径约0.2cm，胆总管直径约0.7cm，胆囊管用钛夹和锁夹 夹闭后切断，
残留端为锁夹，胆囊动脉锁夹夹闭后切断，顺行将胆囊从肝床剥离下来取出体外，电凝肝床 止血，冲洗
腹腔，肝下留置引流管一根，从右侧切口引出，缝合切口，术毕。
术中特殊情况处理：病人患有肝病，创面易出血，故留置引流管一根。
剖开胆囊，有黄色多枚结石，病人家属过目后送病理。


7

术前小结


该患拟明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，该患临床诊断基本明确，符合手术指征，可手术治疗。


患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑， 并准备
好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压等术前准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书 一
份，待术。


四、腹股沟斜疝

1

主诉及现病史

主 诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。
现病史

该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物< br>


突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之 后肿物间断出现，并逐渐增大，
现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后 以“右腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠 可，大小便正常，体重无明显
变化。


2

专科情况


增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0 cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，


无压痛，平卧后肿物消失，以 手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。
左侧腹股沟区未触及异常，双 侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩
2

专科情况

诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次分。



3

病程记录

病 程 记 录
2008-03-12
李殿君，男，67岁，因发现“右侧腹股沟区可复性肿物4年。”于2008年03月12日入院。
本病例特点：
1.老年男性，病程较长，起病缓慢；
2. 该患 缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增
加时肿物突出明 显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并
逐渐增大，现约“ 鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”
收入我科。病程中 患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，
体重无明显变化。
3.既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。
4.查体 ：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，
质 软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试
验阴 性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，
全腹 叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次分。
病情分析及鉴别诊断：本病人诊断为右侧腹股沟斜疝 ，应除外 以下疾病：1、腹股沟直疝：常见于年老
体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块， 不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，
绝不进入阴囊，极少发生崁顿。与该患不相符。2、股疝：疝块 往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩
处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全 消失。咳漱冲击感也不明显。与本病


例不符，可以排除。3、交通性鞘膜积液：起 床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后
肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小 。透光试验阳性。超声有助于诊断。
初步诊断：
右侧腹股沟斜疝
诊疗计划：
1、三级护理，普食。
2、拟提检项目：血、尿常规，血凝，肝功，肾功，血糖，免疫常规，心电图，胸片。2天内
完成。
3、拟硬膜外麻醉下行无张力疝修补术，3天内完成。
4、请上级医生会诊。

主任医师查房
张东宝主任医师查房：患者一般状态良好，生 命体征平稳，无腹痛、腹胀，无发热。指示：根据症状、
体征及辅助检查，该患诊断“右侧腹股沟斜疝” 可明确，是手术适应症，综合各项术前检查，无手术禁
忌症。
临床诊断：
右侧腹股沟斜疝
诊断依据：
1、发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年。

3

病程记录


2、查体：增加腹压 后右侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，
质软，无压痛 ，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试
验阴性。
治疗计划：
1.硬膜外麻醉下行无张力疝修补术。


术后病程记录
2008-03-17
李殿君，男，67岁。入院后诊断为右侧腹 股沟斜疝。今日在硬膜外麻醉下行右侧腹股沟斜疝无张力疝
修补术。术中诊断为右腹股沟斜疝。手术经过 顺利，术后安返病房，给予二级护理。禁食水，切口砂袋
压迫，预防感染、观察病情变化。
2008-03-18 8：00 主任医师查房
张东宝主任医师查房：病人术后第一天，患 者述切口疼痛，无其他明显不适。心肺查体未见异常，切口
敷料完整，清洁无渗出，局部轻压痛，腹平坦 ，无压痛，肠音4次分，无阴囊肿胀。张东宝主任医师
查房指示：患者现病情平稳，可进流食，余治疗同 前。执行指示。
2008-03-18 8：00
今日查房：病人术后第一天，一般状况 良好，自述无明显不适。查体：生命体征平稳，心肺查体未见异
常，切口敷料完整，局部轻压痛，腹平坦 ，无压痛，肠音4次分。进食、二便正常。现病情平稳，观
察病情变化。
2008-03-19 主治医师查房
杜向阳主治医师查房：病人术后第二天，患者述切口疼 痛减轻，无其他明显不适。查体：生命体征平稳，
心肺查体未见异常，切口敷料完整，腹平坦，无压痛， 肠音4次分，无阴囊肿胀。指示：现病情平稳，
今给予切口换药，余治疗同前，观察病情变化。上述指示 已执行。

2008-03-19
病人术后第二天，患者述切口疼痛减轻，无其他 明显不适。查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，
切口敷料完整，腹平坦，无压痛，肠音4次分，无 阴囊肿胀。现病情平稳，今给予切口换药，切口愈
合佳，无红肿，无渗出。余治疗同前，观察病情变化。

2008-03-20
病人术后第三天，患者述无切口疼痛，无其他明显不适。查 体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，切
口敷料完整，局部轻压痛，腹平坦，无压痛，肠音4次分，无 阴囊肿胀。现病情平稳，继续目前治疗，
观察病情变化。

2008-03-24
病人现一般状态良好，自述无明显不适。查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹平坦，无压痛，< br>肠音4次分，无阴囊肿胀，切口甲级愈合。饮食睡眠可，二便正常。目前患者病情已平稳，今日拆线，治愈出院。告知病人及家属出院后注意事项，给予办理出院手续。执行指示。


4

手术记录


4

手术记录


硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位，术区常规消毒，铺巾，取右侧腹股沟上两横指平 行切口，长约
6cm，切开皮肤，皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经， 分开提睾肌，
显露并游离精索，于内上方找到白色疝囊，未进入阴囊，切开疝囊见内环扩大，直径约2c m，位于腹壁
下动脉外侧，术中诊断：右侧腹肌沟斜疝。术中决定行无张力疝修补术。游离精索，于靠近 腹膜外脂肪


处内烟包缝合疝囊，缝合腹横筋膜及肌层以缩小内环口，使其仅容小指 尖通过，补片置于腹外斜肌腱膜
下，与腹肌沟韧带、弓状下缘及耻骨结节处缝合固定补片，缝合腹外斜肌 腱膜，注意外环无狭窄。术中
注意保护精索，仔细止血，查无活动出血，清点器械纱布如数后逐层缝合切 口，术毕。
术程顺利，麻醉理想，术后病人安返病室。


5

嵌顿疝手术记录


硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位，术区常规 消毒，铺巾，取右侧腹股沟上两横指平行切口，长
约6cm，切开皮肤，皮下组织，切开腹外斜肌腱膜， 注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，切开提睾肌，
将内环口处肌层向外侧剪开1厘米，将嵌顿的肠管提 出，见有长约6厘米的肠管充血、水肿，颜色呈暗
红色，蠕动良好，用热盐水纱布湿敷肠管，肠系膜用0 .5%利多卡因封闭，15分钟后，肠管颜色近恢复
正常。将此段肠管送入腹腔，于其内侧可触及腹壁下 动脉搏动，术中诊断：右侧腹肌沟斜疝嵌顿。游离


精索，于靠近腹膜外脂肪处内烟 包缝合疝囊，术中决定行无张力疝修补术。缝合腹横筋膜及肌层以缩小
内环口，使其仅容小指尖通过，补 片置于腹外斜肌腱膜下，与腹肌沟韧带、弓状下缘及耻骨结节处缝合
固定补片，缝合腹外斜肌腱膜，注意 外环无狭窄。术中注意保护精索，仔细止血，查无活动出血，清点
器械纱布如数后逐层缝合切口，术毕。
术程顺利，麻醉理想，术后病人安返病室。


6

股疝嵌顿手术记录


硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位，术区常规 消毒，铺巾，取右侧腹股沟上两横指平行切口，长约
6cm，切开皮肤，皮下组织，切开腹外斜肌腱膜， 注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，于腹股沟韧带
下方可见嵌顿的肠管，不能还纳腹腔，术中诊断：右 侧股疝嵌顿。将右侧腹股沟韧带切开约0.5cm，切
开腹横筋膜及腹膜，将嵌顿的肠管由股管送入腹腔 ，并由腹腔内提出，见有长约1.0厘米的椭圆形肠壁
嵌顿，颜色呈紫黑色，肠壁较薄，用热盐水纱布湿 敷肠管，肠系膜用0.5%利多卡因封闭，15分钟后，


肠管颜色无明显改变。将 此段肠管楔形切除后，全层缝合肠壁并浆肌层包埋，送入腹腔。缝合关闭腹膜。
盐水冲洗后，充分显露出 耻骨梳韧带，切开腹直肌前鞘深层以减张，在子宫圆韧带的后方，将腹内斜肌、
腹横肌弓状下缘缝合至耻 骨梳韧带，共计4针，查无活动出血，清点器械纱布如数后逐层缝合腹外斜肌
腱膜，皮下及切口，术毕。
术程顺利，麻醉理想，术后病人安返病室。


7

直疝手术记录（无张力）


硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位，术区常规消毒，铺巾，取右侧腹股沟上两横指平行切口（切除


原切口瘢痕），长约6cm，切开皮肤，皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下神经 及髂腹股沟
神经，切开腹横筋膜，游离出耻骨梳韧带，见直疝三角区有一3.0*2.5cm的卵圆形脂 肪组织突起。术中
7

直疝手术记录（无张力）


诊断： 右侧腹股沟直疝。游离弓状下缘及腹膜外间隙，将腹平片平整置于腹膜外脂肪组织前方，使其分
别与耻骨 梳韧带、弓状下缘、耻骨结节骨膜间断缝合，查无活动出血，清点器械纱布如数后逐层缝合腹
外斜肌腱膜 ，皮下及切口，术毕。术程顺利，麻醉理想，术后病人安返病室。


8

斜疝手术记录


硬膜外麻醉生效后，病人取仰卧位，术区常规消毒 ，铺巾，取右侧腹股沟上两横指平行切口，长约
6cm，切开皮肤，皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，注意 保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，切开提睾肌及
精索内筋膜，在精索内前方寻找至疝囊，切开后于内环口 内侧可触及腹部下动脉搏动，术中诊断：右侧
腹肌沟斜疝。游离精索并用纱布条牵引，于靠近腹膜外脂肪 处内烟包缝合疝囊，术中决定行无张力疝修


补术。缝合腹横筋膜及肌层以缩小内环 口，使其仅容小指尖通过，补片置于腹外斜肌腱膜下，与腹肌沟
韧带、弓状下缘及耻骨结节处筋膜缝合、 固定补片，缝合腹外斜肌腱膜，注意外环无狭窄。术中注意保
护精索，仔细止血，查无活动出血，清点器 械纱布如数后逐层缝合切口，术毕。 术程顺利，麻醉理想，
术后病人安返病室。


9

术前小结


该患拟明日在硬膜外麻醉下行右斜疝无张力疝修补术，该患临床诊断明确，符合手术指征，可手


术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充 分考虑，
并准备好对策，术前行备皮，禁食水，留置导尿等术前准备，并已向患者及家属交待并签手术知 情同
意书一份，待术。