孕妇油桃卵巢囊肿病历格式全套病程

2020年12月30日发(作者：【孕妇拉肚子怎么办】孕妇拉肚子对胎儿有影响吗孕妇腹泻)

入 院 记 录
门诊号：
无


医疗保险号： 无


住
院号：2012294


科别： 妇科 病房：7房 床号：2床 第 1 次入院


过敏史：无 科住院病历（第 1 次） 妇科
姓名：王x 性别：女 年龄：29岁 籍
贯：
职业：职工 婚配：离异 民族：汉族 入
院
日
期：
现在住址：洛阳市安乐镇x村 邮编：471000 病
史
采
取
日

期：
10
联系人姓名：卢xx 与病人关系：母女 病
史
叙
述
者：
患
者
本
人
联系地址：同上 电话：13xxxx93270 可
靠
程
度：
河南x2012-11-15 0502012-11-151可
主诉：B超发现附件包块6年。
现病史平素月经规律 ，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，
：
患者
近一年有痛经， 时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠
胀感。末次月经2012年11月8日，月经 量、色同平素，持续7天干净，痛经持
续3天，较前加剧。患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“ 右侧附件囊肿，
大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿
未消失。每年定期复查彩超，呈渐进性增因要求手术治疗， ，”43mm×65mmm
“右侧附件区包块 大。今来我院复查彩超提示
门诊以“右附件包 块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便
秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫 血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无
发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小 便正常，体
重无明显变化。
既往史否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史 ，否认肝炎、结
核
：
等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术 手术1次，
否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。
否认冶游史。
婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。12岁4-730-37
2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
家族史：父母体检。一弟体健。否认有相关家族遗传病史。

体 格 检 查

T：36.9℃ P：72次分 R：19次分 Bp：10470mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位， 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，
无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑 无浮肿，
睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常
分泌物 。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无
肿大。双侧胸廓对称无畸形，双 肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，
心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率 72次分，律齐，各瓣膜
听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下
未触及。右下腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走
向无叩击痛。妇 科情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一
10cm左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动 自如。生理反射存在，病理反射未引出。

查 检 科 专

外阴：发育正常，已婚未产式；
阴道：畅，容二指，可见少量血性液；
宫颈：常大，光滑；
宫体：前位，右偏，常大，无压痛；
附件：右侧附件区可 触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压
痛，左侧附件区未触及异常，有压痛。

辅 助 检 查

2012-11-15 血常规：WBC：5.3×10L Hb:108gL,RBC:4.47×10L, N%:64.6%,
129
L%:31.8%.
2012-11-15 彩超提示：于右侧附件区见大 小约65mm×43mm混合性包块，
形态欠规则。右侧附件区混合性包块，结合临床。
初步诊断：右侧附件包块性质待定：1）卵巢囊肿 ？2）畸胎瘤？
主治医师：
副主任医师：

首次病程记录
102012-11-15 10：


患者，王琳，女，29岁，以“B超发现附件包块6年”为主诉于20 12-11-09:50
步行入院。平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜 色正
常，近一
患者
年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下< br>腹坠胀感。末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛
经持续3天， 较前加剧。患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件
囊肿，大小约4.0cm×5.0cm ”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，
囊肿未消失。每年定期复查彩超，呈渐进性增大。今 来我院复查彩超提示 “右
侧附件区包块65mmm×43mm”， 因要求手术治疗，门诊以“右附件 包块”为
诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸．
及肛门坠胀 感，无消瘦、贫血、认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性
病病史，否认肝炎、结核等传染病病 史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切
开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史， 预腰痛、下肢水肿
等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。否防接种随社会进行。入院查体：T：36.9℃ P：
72次分R：19次分Bp：10470mmHg. 发育正常，营养中等，神志清楚，
自 动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无
肿大。头颅无畸形，五官端 正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧
瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物 。口唇无紫绀，咽部无充血，
扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双 肺呼
吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏
浊音界无扩 大。心率72次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，
无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未 触及明显包块，肝、脾肋下未触及。移动性浊
音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。脊柱 生理弯曲存在，右侧
前壁尺侧可见一10cm左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，< br>病理反射未引出。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，
可见少量血性液 ；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：
右侧附件区可触及一直径约6cm包块 ，边界清，质软，活动度好，有压痛，左
侧附件区未触及异常。辅助检查：彩超提示：于右侧附件区见大 小约65mm×
43mm混合性包块，形态欠规则。提示：右侧附件区混合性包块。入院诊断：
右侧附件包块性质待查：1）卵巢囊肿 ？2）畸胎瘤? 诊断依据：1、患者，女
性，29岁，发现附件包块6年，呈渐进性增大。 2、查体：外阴：发育正常 ，
已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：
前位，右偏， 常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边
界清，质中，活动度好，有压痛，左侧 附件区未混合性包块，形态欠规43mm×
65mm彩超提示：于右侧附件区见大小约3. 触及异常。．
则。提示：右侧附件区混合性包块。鉴别诊断：1.输卵管卵巢囊肿：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。两侧附件区有不规则条形囊性包块，边界较清，活动受
限。2.子宫肌瘤： 浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变，容易与卵巢囊肿混淆。肌瘤常为多
发性，与子宫相连，检查时随宫体及宫颈移 动。B型超声检查可协助鉴别。3.卵
巢恶性肿瘤：病程短，迅速增大，双侧多，固定，实性，或半实半 囊，表面结节
状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞，逐渐出现恶病质，超声液性暗
区 内有杂乱光团、光点，肿块界限不清，术后病检进一步确诊。诊疗计划:1、完
善相关检查2、择期手术 。
主
治医师：
2012-11-16 9：00 李纯洁副主任医师查房记录
李纯洁副主任医师查房，患者神志清，精神好，未诉不适。查 体：T：36.5°
C，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，分泌物少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前
位，右偏，常大，无 压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界
清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未 触及异常。李纯洁副主任医师指示：
根据病史、临床症状、体征及辅助检查，目前诊断：1.右附件包块 ：1）卵巢囊
肿？2畸胎瘤？附件包块大小符合手术指征。各项辅助检查示：血常规：WBC：
5.3×10L Hb:108gL,RBC:4.47×10L, N%:64.6%, L%:31.8%. 。
129
尿常规回示：
隐血3+；粪常规均正常；肝、肾功能，空腹血糖，凝血四项均 正常，乙肝五项
无异常，HIV、HCV、RPR均为阴性，胸透、心电图均正常。患者尿常规回示：< br>隐血3+，考虑阴道少量出血污染所致。无明显手术禁忌，拟定于明日10：00
行经腹腔镜右侧 附件包块切除术，已将术中、术后可引起的各种并发症及预后告
知患者及家属，患者及其家属表示理解并 签字。积极术前准备。李纯洁副主任医
师指示已执行。
副主任医师： 主
治医师：
术前小结 30 ：9 2012-11-16
姓名：王琳 性别：女 年龄：29岁
病历摘要：以“B超发现附件包块6年”为主诉入院。入院查体：T：36.9℃ P ：
72次分R：19次分Bp：10470mmHg，心肺听诊无明显异常，腹平软，无
压痛， 无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块。妇科检查：外阴：发育正常，已
婚未产式；阴道：畅，容二指， 可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前
位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直 径约6cm包块，边界
清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。辅助检查：彩超提示：< br>于右侧附件区见大小约65mm×43mm混合性包块，形态欠规则。提示：右侧
附件区混合性包 块。
术前诊断：1、右附件包块1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤？
手术指征：符合手术指征，要求手术，无明显手术禁忌症。
拟行手术方式和名称：经腹腔镜右侧附件囊肿切除术
拟行麻醉方式和名称：气管插管全麻
术中注意事项：1、避免邻近脏器损伤。2、止血彻底。
主
治医师：
2012-11-11 14：00 术后首次病程记录
患者于今日11:00在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈 环
形电切术。术中探查：后位子宫，子宫饱满，形态正常，表面光滑，子宫后壁与
后腹膜间大量 粘连带，右侧输卵管增粗积水，伞端被包裹不可见，右侧卵巢被粘
连包裹不可见，右侧附件与肠管、侧腹 壁粘连。左侧输卵管增粗、积水、走形迂
曲，与左侧卵巢粘连，左侧附件与后腹膜紧密粘连；盆腔少量淡 红色积液。宫颈
III°糜烂。行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环行电切术，术后诊断：1、< br>双侧输卵管积水2、宫颈糜烂III°。术后给以头孢呋辛钠、替硝唑抗感染及止血
补液对症治疗 。
主治医师：
2012-11-12 11：00 李xx副主任医师查房记录 < br>术后第1天，李xx副主任带领查房，患者神志清，精神可，诉下腹部及切口疼
痛,伴有腹胀，肛 门未排气。查体：T36.8°C，P64次分，R14次分，
Bp9862mmHg。心肺听诊无异常 ，切口敷料固定，干燥，腹部切口稍红，腹
软，下腹部切口轻度压痛，无反跳痛及腹肌紧张。李纯洁副主 任指示：患者术后
出现腹胀，与未排气有关。嘱床上翻身活动，拔出尿管后适当下床活动，促进刀
口预合，预防肠粘连。给予四磨汤20ml，tid，口服，以促进肠蠕动恢复，利于
排气。今继续给 予防感染、止血、对症支持等药物应用。给予拔除尿管及换药对
症处理。停用心电监护及吸氧。李纯洁副 主任指示已执行。
副主任医师： 主治医
师：
2012-11-13 9：00 李xx副主任医师查房记录
术后第2天，李xx副主任医师带领查房，患者神志清，精神好，未诉不 适，小
便正常。肛门已排气。查体：T36.2°C，P68次分，R18次分, Bp10060mm Hg。.
心脏听诊无异常，腹软，下腹切口轻度压痛，腹部切口无红肿，无硬结。李纯洁
副主任 医师查房后指示：患者恢复较快，切口压痛逐渐减轻，今日复查血常规，
为防止盆腔和切口感染，今继续 抗感染补液对症治疗，李纯洁副主任医师指示已
执行。
副主任医师： 主治医
师：
2012-10-28 9：00
术后第3天，患者神志清，精神好，无腹痛，无切口疼痛。查体 ：生命体征平稳，
双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及异常，切口敷料干燥无渗湿，腹部刀口无红肿，
无硬结，无压痛。腹平软，无压痛、无反跳痛及腹肌紧张。复查血常规无明显异
常，AFP,CEA回 示在正常范围，提示卵巢囊肿为良性病变。为预防盆腔感染，今
继续给予防感染治疗。患者已可正常饮食 ，液体减量。
主治医师：
2012-10-30 10：00 李xx副主任医师查房记录
术后第5天，患者精神状态良好，无腹痛及切口疼痛，未诉任何不适。查
体：生命体 征平稳，双肺呼吸音清，心肺听诊未闻及异常，腹部切口愈合良好，
无红肿，无硬结，无压痛。腹部平软 ，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。李xx副
主任医师查房后指示：今日复查血常规，更换切口敷料，血常 规回复示无明显异
常，可以出院。
副主任医师：
主治医师：

出院记录

姓名：杜xx 性别：女 年龄：25 岁 住院号：2012264
入院日期：2012-10-23 出院日期：2012-10-30
共住院：7天
入院情况：以“B超发现附件包块一月余”为主诉入院。入院查体：T：36.5℃ P：
84 次分R：19次分Bp：11085mmHg.心肺听诊无明显异常，腹平软，无压
痛，无反跳痛及腹肌 紧张，未触及明显包块。妇科检查：外阴：发育正常，已产
式；阴道：畅，容二指，分泌物较多，色灰白 ；宫颈：肥大，表面多个囊肿，宫
颈糜烂Ⅱ度；宫体：前位，常大，无压痛，活动；附件：右侧附件区可 触及一直
径约5cm包块，边界清，质软，活动度好，无压痛，左侧附件区未触及异常，
无压痛 。辅助检查：彩超提示：右侧附件区见大小约40mm×52mm无回声，
形态尚规则，内透声清。子宫 直肠窝可见深约13mm不规则液性暗区。宫颈前
后径36mm，内可见一个小囊回声，最大直径约6m m。宫颈TCT检查回复显
示炎性细胞。
入院诊断：1、右卵巢囊肿 2、慢性盆腔炎3、慢性宫颈炎
诊疗经过：患者入院后积极完善相关检查，符合手术指征，于201 2-10-25在气
管插管全麻下行经腹腔镜右侧卵巢囊肿剥除术+左侧输卵管囊肿切除术+宫颈环形电切术。手术（左输卵管）、1顺利，术后给予抗炎、止血、保护胃黏膜、补
液及对症治疗。术后 病检：
泡状附件 2、（右卵巢）单纯囊肿3、慢性宫颈炎。
出院情况：患者一般情况好，生命体征平稳，切口创面愈合好，已达临床治愈，
可以出院。
出院诊断：1、右侧卵巢囊肿2、左侧输卵管多发系膜囊肿3、慢性宫颈炎。
出院医嘱：1、注意休息，加强营养；
2、禁房事、盆浴1个月；
3、1月后复查。


主治医师：