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桑牙卵巢囊肿入院记录+首次病程记录+手术记录

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-12-30 13:41

小妞不吃燕麦粥-初次怀孕

2020年12月30日发(作者:窦性心律st一t改变是什么意思)
东莞清溪华美妇产医院

科室 妇产科 姓名
张仕美
床号09床 住院号026307

住 院 记 录
姓名:张仕美 出生地:贵州省兴义市马格闹村肖家寨组
性别:女 职业:自由
年龄:40岁 入院日期:2013年10月06日
婚姻:已婚 记录日期:2013年10月06日
民族:汉族 病史陈述人:本人
主诉:下腹胀一个半月, B超发现左侧卵巢囊肿1天。
现病史:患者月经初潮15岁,平素 月经周期25-35天,经期2-4天,有血凝块,痛经
史,近半年月经血量多,但痛经消失。今日在阳 光医院行B超检查时发现左卵巢囊肿,遂就
诊我院,门诊以“ 子宫左上囊性包块(性质待定)、盆腔炎 、宫颈炎阴道炎”收入我科,近
期患者偶有头晕、心慌、无力。无胸闷、畏寒、发热等不适,精神、饮食 、睡眠可,体重无
明显增减。
既往史:既往健康,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否 认外伤、输血史。无药
物过敏史。1997年行双侧输卵管结扎手术。
个人史:出生原籍,未到过其他疫区,既往有吸烟史。
2-4
月经史:15 2013.09.20,经量中等,有痛经史。
25-35
婚姻生育史:19岁结婚,G2P 2顺产二男孩,2-0-0-2,丈夫及儿子体健。
家族史:否认家族遗传病及传染病史。

体 格 检 查
体温36.5℃ 脉搏76次分 呼吸20次分 血压12060mmHg
神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,表情一般,检查合作。重度贫血 貌,全身
皮肤及巩膜无黄染,无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,双眼对称,结膜不白,无充血及出血。巩膜及全身皮肤无黄染。瞳孔等大等圆,
对光反射 存在。鼻腔及外耳道无分泌物,口唇红润,咽部无充扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,
甲状腺无肿大,气管 居中,颈静脉无怒张。胸廓两侧对称,无畸形。胸壁静脉无怒张,胸壁
无压痛,乳房对称,无硬结。无皮 下捻发感。呼吸运动两侧相等,肋间隙无增宽。语颤两侧
对称,无胸膜摩擦音。双肺呼吸音清楚,未闻及 干湿性罗音、胸膜摩擦音。心前区无隆起,
心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5,心率76次/分 ,心律整,心音纯,未闻及病理
性杂音。下腹部有一3cm长之横行陈旧疤痕,腹部平软,下腹部可扪及 一大小约10×8cm
包块,活动,无明显压痛,无腹肌紧张。肝脾未触及,肠鸣音正常,肾区无叩痛。 无外痔、
脱肛。脊柱四肢无畸形、指甲不白,活动自如。膝腱反射存在,巴彬斯基未引出。
专 科情况:外阴发育正常,已婚经产型;阴道畅,内见较多黄色分泌物,有异味。宫颈光滑、
充血,Ⅰ度糜 烂,无抬举痛。子宫前位,常大,左附件区扪及大小约10×8cm包块,活动,
无明显压痛,右附件区 未扪及异常。
实验室检查与特殊检查
2013年10月06日B超提示:1、子宫内膜增厚; 2、子宫左上囊性包块(性质待定);
3、盆腔积液。白带常规:白细胞(++)杂菌(+++)BV(+),霉菌:-,清洁度(Ⅲ)。阴道
镜示:阴道炎、宫颈炎。
最后诊断:1、 初步诊断:1、左侧卵巢囊肿
2、盆腔炎 2、盆腔炎
3、宫颈炎 3、宫颈炎
4、阴道炎 4、阴道炎
住院医师: 住院医师:
时间: 年 月 日 时间:2013年10月06日



东莞清溪华美妇产医院
科室:妇产科 姓名:张仕美 床号:09床 住院号:026307
首 次 病 程 记 录
2013-10-06 17:50
患者张仕美,女,40岁,因“下腹胀一个半月, B超发现左侧卵巢囊肿1天”于 2013
年10月06日17:30收入我院。
一、病例特点
1、孕龄期妇女,慢性病史。

2、患者平素有痛经史,月经量正常,近半年月经血量 多,但痛经消失。今日在阳光医院行
B超检查时发现左卵巢囊肿,遂就诊我院,门诊以“ 子宫左上囊性 包块(性质待定)、盆腔
炎、宫颈炎阴道炎”收入我科,近期患者偶有头晕、心慌、无力。无胸闷、畏寒 、发热等不
适,精神、饮食、睡眠可,体重无明显增减。
3、入院体检:T 36.5℃ P76次分 R 20次分 BP 12060mmHg,神清,一般情况可,无
贫血貌,心肺(-) ;下腹部有一3cm长之横行陈旧疤痕,腹部平软,下腹部可扪及一大小约
10×8cm包块,活动,无 明显压痛,无腹肌紧张。肝脾未扪及,移动性浊音阴性。妇科检查:
外阴发育正常,已婚经产型;阴道畅 ,内见较多黄色分泌物,有异味。宫颈光滑、充血,Ⅰ
度糜烂,无抬举痛。子宫前位,常大,左附件区扪 及大小约10×8cm包块,活动,无明显压
痛,右附件区未扪及异常。
4、辅助检查:2013年10月06日B超提示:1、子宫内膜增厚; 2、子宫左上囊性包块(性< br>质待定);3、盆腔积液。白带常规:白细胞(++)杂菌(+++)BV(+),霉菌:-,清洁度(Ⅲ )。
阴道镜示:阴道炎、宫颈炎。
二、拟诊讨论:
1、初步诊断:1、左侧卵巢囊肿 2、盆腔炎3、宫颈炎 4、阴道炎。
2、诊断依据:主诉“下腹胀一个半月, B超发现左侧卵巢囊肿1天”;妇科检查:妇科检
查 :外阴发育正常,已婚经产型;阴道畅,内见较多黄色分泌物,有异味。宫颈光滑、充血,
Ⅰ度糜烂,无 抬举痛。子宫前位,常大,左附件区扪及大小约10×8cm包块,活动,无明显
压痛,右附件区未扪及 异常。 辅查:2013年10月06日B超提示:1、子宫内膜增厚; 2、
子宫左上囊性包块(性质 待定);3、盆腔积液。白带常规:白细胞(++)杂菌(+++)BV(+),
霉菌:-,清洁度(Ⅲ )。
3、鉴别诊断:
1、卵巢恶性肿瘤:与卵巢囊肿临床表现相同半恶病质,需待手术后病检确诊。
2、阑尾炎 多有转移性右下腹痛,麦氏点压痛明显,可伴反跳痛及肌紧张。B超可鉴别。
3、子宫肌瘤 亦有下腹包块,但多有月经量增多或经期延长表现,B超示子宫增大,可鉴
别。
三、诊疗计划:
1、完成以下检查:三大常规、肝功、肾功、心电图、胸片、凝血、术前四项 、肿瘤标志物
等相关检查。
2、作好术前准备。
3、请示上级医师后同意上述处理。
医师签名:
时间:
手 术 记 录
姓名:
张仕美
性别:女 年龄:40岁 住院号:055333
术前诊断:左侧卵巢囊肿 术后诊断:左侧卵巢囊肿
拟行手术:剖腹探查术(必要时行卵巢囊肿剥除术)
实施手术:左侧卵巢囊肿剥除术+左侧输卵管伞端造口术
麻醉方式:腰硬联合麻醉 手术时间:2015-06-24,15:40-17:10
手术人员:耿文娟 金海云 莫志红 麻醉医师:朱学良
手术过程:病人取平卧位,全麻满 意后常规消毒,铺无菌巾及手术单。取下
腹部正中纵切口,切口长约3cm,逐层切开皮肤、皮下脂肪、 腹直肌前鞘,充分
止血后切开腹膜达切口长。洗手后探查盆腔。见子宫水平位,稍饱满,表面光滑,左侧卵巢囊肿约5*4*3cm大小,内见淡黄色粘稠液体,内见淡黄色透明液体;左
侧输卵管与卵 巢粘连,伞端闭锁;盆腔其余脏器外观无异常。,将左侧卵巢与输
卵管分离,剪开输卵管伞端,外翻缝合 ,电凝止血。用盐水纱布包绕囊肿

于接
近卵巢床处做一环形切口,完整剥出囊肿,1 号丝线间断缝合剩余卵巢组织,行
卵巢成形术,分离粘连。检查创面无出血,无其它异常情况。清理腹腔 ,清点纱
布器械无误后逐层关腹。术终,术中出血约10毫升,尿量200ml,色清。术毕
病 人安返病室。剥除的卵巢囊肿送病检。



手术者签名:耿文娟

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