造梦西游3怎么得宣花葫芦第八章 妇科常见危重病的识别与诊治要点培训讲学

2020年12月28日发(作者：鱼肝油和d3的区别)




第八章 妇科常见危重
病的识别与诊治要点
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第八章 妇科常见危重病的识别及诊治要点
第一节 妇科急症概述
妇科急症是指，女性在在毫无准备之下出现严重而剧烈的与妇科疾病有关
的痛苦 危险性症状。常见急症有宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤破裂、卵巢
肿瘤蒂扭转。

第二节 异位妊娠（宫外孕）
一、定义：
凡孕卵在子宫腔以外的任何部位 着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外
孕。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫 颈妊娠及子
宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。故本节以
输卵 管妊娠为代表进行讲述。
输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。
输卵管妊娠的发病 部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，
占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部 妊娠最少，仅占2～4%。
二、病因
（一）慢性输卵管炎
慢性输卵 管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，
上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲， 以上情况影响孕卵在输卵管的正
常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。
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（二）输卵管发育或功能异常 输卵管发育异常如输卵管过长、肌层
发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵 管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的
原因。
输卵管的生理功能复杂，输卵管壁的蠕动 、纤毛活动以及上皮细胞的
分泌均受雌、孕激素的调节，如两种激素之间平衡失调，将会影响孕卵的运送
而发生输卵管妊娠。
（三）输卵管手术后 输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法，
如形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管绝育后复通术
或输卵管成形术， 亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。
（四）盆腔子宫内膜异位症 子宫内膜异位症引起的输 卵管妊娠主要
由于机械因素所致。此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，
促使 其在宫腔外着床。
三、临床表现
输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破
裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。
输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠
表现外，有时出现一侧 下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。
输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种
类型。
（一）急性宫外孕
1．症状
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⑴停经 除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周， 一般在停
经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。
⑵腹痛 为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血
液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感 一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心
呕吐。若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛；血液积聚在子宫直肠 陷凹
时，肛门有坠胀感；出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹
扩散；血液刺 激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。
⑶阴道出血 胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一
般不超过月经量，但淋漓不净。
⑷晕厥与休克 由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹
痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其 严重程度与腹腔内出血速度和出血量成
正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量 不成正比。
2．体征
⑴一般情况 腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血 时则有
面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状。体温一般正常，
休克时略低 ，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。
⑵腹部检查 下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以 患侧为剧，但腹肌紧
张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成
血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。
⑶盆腔检查 阴道后穹窿饱满，触痛 。宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻
上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时， 子宫
有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，连界不清楚，触痛明
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显，间质部妊娠与其他部位输卵管 妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符
合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象 极象妊娠子宫破
裂。
（二）陈旧性宫外孕 指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内
出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，
但所形成的血肿逐 渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕患者
可询及停经后反复内出血发作史，其临床特点 为阴道不规则出血、阵发性腹
痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染， 则
表现为高热。
四、诊断
急性宫外孕症状、休征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难
时，应进行必要的辅助检查。
（一）后穹窿穿刺 由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹，即使
血量不多，也能经后穹 窿穿刺吸出。用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷
凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔 内积血存在。
（二）妊娠试验 胚胎存活或滋养细胞具有活力时，合体细胞分泌
hCG， 妊娠试验可呈阳性。由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为
低，故一般的hCG测定方法， 阳性率较低，须采用更为敏感的β－hCG放射免
疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。
（三）超声诊断 早期输卵管妊娠时，B超显象可见子宫增大，但宫
腔空虚，宫旁有一低回声区。此种图 象并非输卵管妊娠的声象特征，需排除早
期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。用超声检测妊娠囊和胎心搏动 对诊断异位妊
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娠十分重要，如妊娠位于宫外，即可诊断为宫外妊娠；妊娠囊位于宫内，则多
可排除宫外妊娠。B超早 期诊断间质部妊娠有重要临床意义，可显示一侧子宫
角突出，局部肌层增厚，内有明显的妊娠囊。
（四）腹腔镜检查 有条件及必要时可采用腹腔镜检查。
（五）子宫内膜病理检查 诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患
者，目的是排除宫内妊娠。宫腔排出物应常规送病理检查，切片中 如见到绒
毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能
确诊。
五、鉴别诊断
输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂
扭转等鉴别。
六、治疗
（一）手术治疗 输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确
诊后即应进 行手术。手术方式一般采用全输卵管切除术。有绝育要求者可同时
结扎对侧输卵管。对有生育要求的年轻 妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病
变，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。根据患者全身情况 、孕卵着床
部位及输卵管病变程度选择术式，如伞端妊娠时行孕卵压出术，壶腹部妊娠行
切开术 取出孕卵，峡部妊娠可行病灶切除及断端吻合术，采用显微外科技术可
提高妊娠率。输卵管间质部妊娠的 处理，可根据病变情况行患侧子宫角切除或
全子宫切除术。近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊 娠。
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自体输血是抢救急性宫外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情况
下更为重要。回收腹腔内血液必须符 合以下条件：妊娠<12周，胎膜未破，出
血时间<24小时，血液未受污染，镜下红细胞破裂率<30 %。
（二）药物治疗 中医治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一。
优点是免除了手 术创伤，保留患侧输卵管，还可治疗并存的炎症及粘连，从而
恢复输卵管功能，中医根据八纲辨证论治， 本病属于瘀阻下腹，不通则痛的实
征，故以活血祛瘀、消止血为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁，再随症 加减。
急性出血型加用独参汤或参附汤；血肿包块型则加用三棱、莪术。中西医结合
治疗时应严 格掌握手术指征，凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果
不佳或胚胎继续生长者均应及早手术。



第三节 黄体破裂
一、定义：
卵巢成熟泡或黄体由于某种原因引起包壁破损，出血，严重者可造成大 量腹腔
内出血，即为卵巢破裂，故有卵泡破裂及黄体或黄体囊肿破裂两种。已、未婚
妇女均可发 生，以生育期年龄为最多见。

二、病因
黄体破裂的基本原因与如下三种因素有关：
（一）性生活诱发 性生活常常使生殖器官扩张 充血，特别是在达到高潮时，
女性盆腔的肌肉组织呈现痉挛性收缩，往往导致黄体内张力升高，很容易发 生
破裂。如果这时女性的腹部严重受压，受到强烈的冲击，更会加重黄体破裂的
危险。
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（二）单纯腹部受到撞击所致 在排卵后期，任何外来的突然撞击、严重跌
跤、剧烈跳跃、迅速 奔跑等，均有可能导致黄体破裂。个别人还会在咳嗽、解
大便、呕吐、用力等情况下发病。
（三）自动破裂 黄体内有少量的出血，是正常现象；如出血过多，则有可能
发生自发性破裂， 特别是平时凝血功能障碍者，更易加重黄体内毛细血管出血
不止，使黄体内腔压力不断升高，当超过一定 限度时就会发生意外。
三、临床表现
（一）症状：一般无月经不规则病史或闭经史 ，大半在月经中期或月经前发
病，起病急骤，下腹突然剧痛，短时间后成为持续性坠痛，以后逐渐减轻或 又
转剧。偶可有恶心、呕吐但不显著。一般无阴道流血，内出血严重者可有休克
症状。
（二）体征：轻型者下腹部仅有轻度触痛，发生于右侧者压痛点在马氏点的
内下方，位置较低 ，重症则下腹部触痛明显，有反跳痛，但腹肌强直现象不如
泛发性腹膜炎。
（三）妇科检 查：宫颈举痛，二侧穹窿部有触痛。子宫正常大，移动宫体疼
痛。内出血多时可感到附件区或后穹窿膨满 。有时可触及增大的卵巢。
四、诊断
卵巢破裂由于缺乏典型症状诊断较困难，且常发生于右 侧，甚易与急性阑
尾炎相混淆，也易与宫外孕混误。正确诊断，最主要的是仔细询问月经史结合
临床表现与检查，全面分析。
卵巢破裂时间与月经周期有一定关系，可作为诊断的主要依据 。卵巢
破裂80％左右黄体或黄体囊肿破裂，因而一般在排卵期后，大多在月经周期之
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末1周，偶可在月经期第一二 天发病。少数病例为卵泡破裂，常发生于成熟卵
泡，因而发病一般在月经周期的第十天至十八天。卵巢破 裂病人一般无卵巢功
能障碍病史，多数具有排卵周期。腹部触痛不明显，但双合诊盆腔触痛极为明
显，结合月经病史，多可做出诊断。如有性交后发病史，则可能性更大。


第四节 卵巢肿瘤破裂
一、定义：
卵巢肿瘤在某些因素的作用 下导致肿瘤囊壁破裂，囊液溢入腹腔，常引起
急腹症、感染、肠粘连、肿瘤播散等，是卵巢肿瘤的严重并 发症，临床并不少
见，其发生率约为3％。
二、病 因
壁薄而紧 张的卵巢囊肿极易破裂，破裂有外伤性和自发性两种。卵巢肿瘤
破裂以自发性破裂多见，外伤性破裂少见 。卵巢肿瘤自发性破裂的常见原因
为：
（一）肿瘤生长过速导致瘤体内压力不断增高，加之肿瘤浸润性生长穿破局部
血供不足的囊壁；
（二）异位的子宫内膜对卵巢子宫内膜异位囊肿或巧克力囊肿的囊壁穿破性作
用，且其囊壁一般 质脆、厚薄不一而缺乏弹性，在经血聚集的过程中，
囊内压力不断增高，囊内容物即可能穿破囊壁的薄弱 处而溢入腹腔；
（三）卵巢肿瘤蒂扭转后，肿瘤体内高度充血、淤血或血管破裂出血，瘤体内
压力增加，加之瘤体坏死，导致囊壁破裂。卵巢肿瘤外伤性破裂常因外
力挤压如腹部受外力冲击或过度增 加腹压、性交等外力挤破肿瘤；妊娠
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增大的子宫或分娩时胎头下降挤压盆腔肿瘤导致破裂；妇科检查、阴道
超声 检查、经腹或经阴道行肿瘤穿刺等均有可能导致肿瘤壁医源性破
裂，盆腔检查时，卵巢滤泡囊肿、卵巢黄 体囊肿、卵泡膜黄素化囊肿等
稍加用力即易破裂。
发生破裂的卵巢肿瘤以卵巢子宫内膜异位囊肿(发生率2．5％以上)、
卵巢粘 液性囊腺瘤(发生率2％一5％)、卵巢黄体囊肿、卵巢颗粒细胞瘤、卵巢
未成熟畸胎瘤多见，多数恶性 卵巢肿瘤因其瘤壁较厚而很少自发破裂。

三、临床表现
卵巢肿瘤破裂的临床表现取决于溢入腹腔的瘤体内容物的性质、数量、速
度，以及有无瘤体血管破裂导致的内出血等，关键取决于瘤体破裂口的大小。
典型的l临床表现为：
（一）突然发生的持续性剧烈腹痛、恶心呕吐伴肛门坠胀，内出血导致的
血压下降甚至休克；
（二）腹部检查有明显触痛、反跃痛、腹肌紧张甚至腹壁强直，移动性浊
音可阳性，原来腹部可 触及的肿物消失、或肿物缩小但张力下降仅为瘪塌的包
块且有触痛；
（三）盆腔检查发现子宫颈举摆痛、子宫直肠陷凹及盆腔内触痛明显、原
有盆腔肿瘤瘪塌触痛；
（四）患者表现为急性重病容、发热，白细胞及中性粒细胞轻度升高，有
明显内出血者血红蛋白 下降；
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（五）-盆腔超声检查发现盆腔内不规则囊肿，子宫直肠陷凹有液性暗区；
⑥阴道后穹窿穿刺可抽出溢人 子宫直肠陷凹的不同性质的瘤体内容物，或游离
血。
卵巢肿瘤慢性不 全破裂可能常有发生(尤其是卵巢子宫内膜异位囊
肿)，因其临床症状轻如轻度腹痛，而不被患者觉察， 但却常导致较严重的病理
损害如病灶播散、盆腹腔粘连等。若卵巢肿瘤破裂的破口大，瘤体内容物溢入< br>腹腔，则会出现前述的典型临床表现。但临床症状的轻重取决于溢入腹腔的瘤
体内容物的量和性质 ：①卵巢小囊肿(如卵巢滤泡囊肿)或单纯性卵巢囊肿(如单
纯性卵巢浆液性囊腺瘤)破裂，患者症状不 明显，即使有轻度腹痛等不适，24—
48小时后也会缓解或消失；②卵巢大囊肿、卵巢子宫内膜异位囊 肿或卵巢畸胎
瘤破裂后，则导致典型的临床表现。
四、诊断
随着子宫内膜异位症发病率的上升，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂已成为
妇产科常见急腹症之一，其发病率 达2．5％以上。既往有继发性渐进性痛经或
盆腔子宫内膜异位症病史者，在月经期或其前后，突然发生 持续性剧烈腹痛、
恶心呕吐伴肛门坠胀，应高度怀疑卵巢子宫内膜异位囊肿破裂。腹痛可始于下
腹部某一侧，继而向全腹蔓延。盆腔检查除发现子宫颈举摆痛、子宫直肠陷凹
及盆腔内触痛明显、原有盆 腔肿瘤瘪塌触痛外，尚有子宫内膜异位症典型的触
痛结节，以及阴道后穹窿穿刺抽出咖啡色混浊液体。均 有助于明确诊断。
五、治疗
既往有卵巢肿瘤存在，发生妇产科急腹症疑有卵 巢肿瘤破裂，应立即行剖
腹探查。术中尽量吸净溢人腹腔的瘤体内容物，并涂片或取腹腔液送细胞学检< br>仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢
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查，彻底清 洗盆、腹腔。若为Ⅱ期以内恶性卵巢肿瘤破裂，应用抗癌药生理盐
水稀释液清洗盆、腹腔，术毕腹腔内可 置抗癌药物或术后尽早行腹腔化疗；若
卵巢粘液性囊腺瘤破裂，需用5％葡萄糖液反复清洗盆、腹腔，以 防止粘液性
上皮细胞种植于腹膜。
根据手术探查所见，取肉眼观察可疑恶变的肿瘤组 织和肿瘤破口边缘组
织、以及剖视对侧卵巢活检组织送冰冻切片病理检查，从而判断肿瘤性质及病
变范围；再结合患者年龄及生育要求来确定手术范围。
(—)良性卵巢肿瘤破裂原则上行息侧 附件切除术及对侧卵巢剖视术。对于年
轻患者，可行卵巢肿瘤剥出术，但有肿瘤复发的危险。
卵巢子宫内膜异位囊肿破裂者应根据病情、患者年龄及生育要求选择不
同的剖腹手术方式。
1．保留生育功能的手术凡是有生育要求的年轻妇女，均应在手术时尽可能
保留生育功能，保守性手术的 目的是减轻症状、消除病灶、促进生育、减少流
产。手术包括切除或电灼一切肉眼可见的异位病灶、剥出 或切除卵巢巧克力囊
肿、分离松解盆腔粘连、悬吊子宫等，要求保留子宫和至少一侧附件。术后多
主张尽早使患者受孕，而不用药物治疗，以免抑制排卵，术后一年内受孕率可
达60％以上，若一年后 仍未妊娠，应评价子宫内膜异位症是否复发，考虑药物
治疗；但对于重度子宫内膜异位症，有人主张术后 即用药辅助治疗。
2．保留卵巢功能的手术适用于年龄在45岁以下、无生育要求的重症患者，
手术要求行全子宫或次全子宫切除术、并尽量切除一切异位病灶、松解粘连、
设法保留至少一侧 或部分卵巢组织，目的在于清除病灶、杜绝子宫内膜逆流种
植和蔓延的可能性、并保持卵巢的内分泌功能 。术后用药物治疗6个月，以减
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少复发。常用药物有高效孕激素和丹那唑(danaz01)，高效孕激素包括甲羟 孕酮
(me·droxyprogesterone)、孕三烯酮(gestrinone~)，可供选 择的药物分别为普
维拉(pmvera)和内美通(nemestran)，周期性给药对内膜的抑制不 彻底，效果不
如持续不间断给药理想。
3．根治性手术
要 求切除卵巢，使异位子宫内膜因缺乏卵巢激素的刺激而自行萎缩退化
以至消失，达到根治的效果；手术要 求行全子宫及双附件切除术、并尽量切除
异位病灶、松解粘连，少数情况手术困难时，也可切除双卵巢而 保留难以切除
的子宫和内膜异位病灶。子宫内膜异位症根治性手术适用于年龄45岁以上近绝
经 期的重症患者；个别病情极为严重的35岁以上的患者，不得已也可施行该手
术，但应将治疗方案的利弊 及选择权知情于患者及其丈夫。术后3—6月可补充
雌、孕激素，减轻绝经后症状及预防骨质疏松症，过 早补充性激素不利于残存
异位病灶的萎缩退化及消失。子宫切除后子宫内膜异位症复发率约3％，而保< br>守性手术术后复发率近30％，这与手术较为彻底、去除经血逆流种植的致病因
素有关，并且子宫 切除后用药不必考虑突破性出血的影响，有利于规则有效的
药物治疗，因此，若条件许可，切除子宫保留 卵巢功能的手术较保守性手术为
好。
(二)恶性卵巢肿瘤破裂恶性卵巢肿瘤破裂后，临床 分c期或以上，应行恶性
卵巢肿瘤根治术(全子宫及双附件切除术、大网膜切除术及阑尾切除术、肿瘤细
胞减灭术、腹膜后淋巴结清扫术包括各组盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清
扫)，术后尽早辅以 化疗，尤其是腹腔化疗。

第五节 卵巢肿瘤蒂扭转
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一、定义：
卵巢及卵巢肿瘤的主要并发症有扭转、破裂与感染，发生后均可产生急腹
症。正常卵巢的扭转一般比较罕见，可见于年轻女孩，多为lO岁左右的儿童，
文献报告中有年仅5岁者 ，因此，年轻女孩的急腹症要考虑卵巢扭转。卵巢肿
瘤因某种诱因导致其根蒂扭转而发生急性下腹疼痛， 是卵巢肿瘤最常见的并发
症，是常见的妇产科急腹症。约10％的卵巢肿瘤并发蒂扭转。
二、病 因
卵巢肿瘤的瘤蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管及卵巢输卵管系
膜组成，其中包括供应卵巢、输卵管血液的卵巢血管、子宫血管卵巢支等。瘤
蒂的长度与厚度因 肿瘤类型而不同。患者突然快速改变体位、身体剧烈运动或
向同一方向连续转动而突然停止、肠蠕动等， 均易导致腹腔内肿瘤发生蒂扭
转；妊娠子宫增大将肿瘤挤入腹腔，或产后子宫缩小、腹壁松弛，使卵巢肿 瘤
的活动空间增大，因此，妊娠期或产褥期子宫位置改变，也易导致腹腔内肿瘤
发生蒂扭转；有 人认为骨盆漏斗韧带不规则的剧烈收缩和瘤蒂内血液循环动力
学的改变可能也是瘤蒂扭转的原因之一。卵 巢肿瘤蒂扭转好发于瘤蒂长、中等
大小(直径8一15cm)、活动度良好、较重且重心偏于一侧的肿瘤 。瘤蒂长则肿
瘤的活动空间大；中等大小的肿瘤比体积较小或过大者更容易发生扭转；容易
发生 盆腔内粘连的肿瘤如子宫内膜异位囊肿或巧克力囊肿、卵巢黄体囊肿等很
少发生瘤蒂扭转；卵巢的良、恶 性肿瘤均有可能发生蒂扭转，有统计表明，肿
瘤囊实不均、重心偏于一侧者易发生瘤蒂扭转，以卵巢囊性 畸胎瘤(发生率9％
一17％)、卵巢粘液性囊腺瘤、卵巢浆液性囊腺瘤等多见，其中卵巢畸胎瘤蒂仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢
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扭转占30％以上，卵巢滤泡囊肿、卵巢粘液性囊腺瘤、卵巢浆液腺囊腺瘤各占
15％左右。
三、临床表现 卵巢肿瘤蒂扭转易发生于腹壁松弛的妇女，典型症状是
突然发 生一侧下腹剧烈疼痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵拉绞窄引
起。部分患者过去自觉腹中有肿块， 部分患者既往曾做妇科检查或盆腔超声检
查证实有卵巢肿瘤存在，并可描述发病的确切诱因；也有部分患 者根本不知道
自己患有卵巢肿瘤，或不能说出发病的确切诱因。
四、诊断
卵巢肿瘤蒂扭转的临床表现因扭转过程与病理改变而不同。卵巢肿瘤瘤蒂
发生急性完全扭转时，出现典型 的临床症状；如瘤体发生坏死，则下腹痛加重
难忍，可表现为发热、白细胞增多；若瘤体在坏死的基础上 发生感染甚至破
裂，可表现为明显的全腹膜刺激症状和体征，体温及白细胞计数进一步升高，
有 时可引起虚脱及休克。
腹部检查发现下腹部有明显触痛，有时可触及肿物且触痛明显。若卵 巢肿
瘤蒂扭转后发生瘤体坏死，则可表现为腹部反跃痛、腹肌紧张甚至腹壁强直。
盆腔检查于盆腔一侧可触及肿块，可位于子宫的侧方、后方或前方，常有
明显触痛，活动受限。子宫与肿 块之间的瘤蒂触痛尤为明显，此点有助于卵巢
肿瘤蒂扭转的诊断。
五、鉴别诊断

卵巢肿瘤蒂扭转须与肠梗阻、输卵管妊娠、输尿管结石、卵巢肿瘤破
裂、急性阑尾 炎、绞窄性疝相鉴别。遵循妇产科急腹症的临床思维方法和一般
的诊断步骤、原则，即排除、排序、继续 验证、处理、修正诊断的原则，仔细
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分析病史、详细的体格检查有助于鉴别诊断。盆腔超声检查提示盆腔包块，腹
腔镜检查发现卵巢肿瘤及其扭转的蒂、扭转的瘤体呈紫黑色，即能明确诊断。
不能耐受腹腔镜检查的其 中少数病例需剖腹探查，方能明确诊断。
六、治疗
一旦诊断卵巢肿瘤蒂扭转，即应尽快行剖腹探查，原则上应将卵巢肿瘤及
其扭转的瘤蒂、输卵 管一并切除。具体的手术方式及手术范围视患者具体情况
及剖腹探查结果确定。
(一 )良性卵巢肿瘤蒂扭转原则上将卵巢肿瘤及其扭转的瘤蒂、输卵管一并
切除。由于瘤蒂扭转肿瘤体血循环 不良致水肿、出血、变色甚至坏死，一般肉
眼难辨肿瘤性质，术中应常规做冰冻切片病理检查；术中常规 探查剖视对侧卵
巢。对于年轻患者，良性卵巢肿瘤瘤蒂发生慢性不完全扭转，若扭转的瘤体表
面 尚未变色或血供尚好，水肿不明显，肿瘤体及瘤蒂内血管栓塞不太显著者，
可解除瘤蒂扭转，用湿热毛巾 覆盖于肿瘤表面，若血循环能恢复，可行肿瘤剥
出术而保留正常的卵巢组织，但有肿瘤复发的危险。 < br>(二)恶性卵巢肿瘤蒂扭转手术原则同恶性卵巢肿瘤。剖腹探查开腹后，首
先取腹水或腹腔冲洗液 做细胞学检查；然后全面探查盆、腹腔，包括横膈、
肝、脾、胃及网膜囊、大网膜、结肠旁沟、结肠肝曲 及脾曲、小肠及其系膜、
脏壁层腹膜及腹膜后各组淋巴结、内生殖器等；手术过程中保持肿瘤完整。根< br>据手术探查结果和冰冻切片病理检查结果初步确定临床分期，结合患者年龄以
及生育要求，决定手 术方式和范围。原则为：
①a、I b期作全子宫及双附件切除术并做仔细的手术分期，Ic期及其以 上
同时行大网膜切除术及阑尾切除术；②Ⅱ期及其以上各期的晚期恶性卵巢肿瘤
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行肿瘤细胞减灭术，为术后化疗打 下基础；③恶性卵巢肿瘤常规行腹膜后淋巴
结清扫术，包括各组盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结，以便手 术分期。
年轻的恶性卵巢肿瘤患者保留生育功能的指征：
①真正的临床I a期，肿瘤分 化好；②肿瘤为临界恶性或低度恶性；③术
中剖视并经冰冻切片病理检查对侧卵巢未发现肿瘤；④术后有 条件严密随访。
符合以上四条方可保留子宫及对侧附件。
恶性卵巢肿瘤的化学药物 治疗为主要的辅助治疗，即可用于预防复发，又
可用于手术未能全部切除者，患者可获暂时缓解，甚至长 期存活。一般于手术
后一周内开始正规化疗；对I a期术后是否化疗预防复发有不同意见，多数人认为虽然手术似乎已将肿瘤全部切除，腹腔内也确无播散痕迹，但以后仍将有
10％患者复发，故术 后需用化疗预防、减少复发，也有人认为真正的I a期交
界性或G，肿瘤常通过单纯手术可以治愈。 卵巢上皮性癌常用的化疗方案有CP
方案(环磷酰胺+顺氯胺铂)、cT方案(紫杉醇+卡铂)等，6～ 8个疗程，疗程间隔
一般为3～4周；恶性卵巢生殖细胞肿瘤常用的化疗方案为BEP(博莱霉素+足叶
乙甙+顺氯’胺铂)方案，4—6个疗程。恶性卵巢肿瘤化疗的具体用法视具体情况
而定，给药 途径多采用全身给药联合腹腔化疗的方法，疗程结束后2月做疗效
评价。
(三)卵巢肿瘤蒂扭转手术中应注意的问题
1．卵巢肿瘤蒂扭转行肿瘤切除术时，应将肿瘤及扭转的瘤蒂、输卵管一
并切除；
2．卵巢肿瘤瘤蒂扭转后，肿瘤及瘤蒂内血管栓塞沿卵巢蒂部向上扩展，
栓塞可达扭转部位以上，因此， 钳夹切除瘤蒂必须在扭转以上的正常组织处，
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瘤蒂钳住前切不可先将扭转部回复缓解，以防瘤蒂内血管中栓子 脱落游离进入
血循环，发生栓塞；
3．术中应常规做肿瘤组织冰冻切片病理检查，常规探查剖视对侧卵巢；
4．手术过程中不要使肿瘤破裂，尤其是发热和自细胞升高的患者，以免
感染的瘤体内物质散布于腹腔；
5．年轻患者的良性卵巢肿瘤瘤蒂发生慢性不完全扭转，根据具体情况，
可行肿瘤剥 出术而保留正常的卵巢组织；
6．卵巢肿瘤蒂扭转并破裂、感染者，手术时首先应明确良、 恶性，尽量
吸净溢出的囊液，并反复冲洗盆、腹腔，术后放置引流。
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