恩艾怎么样肠系膜淋巴结炎病历

2020年12月23日发(作者：怀孕6个月肚子有多大)
性别：男
姓名：****
年龄：2岁
住址：*****
出生日期：2015.03
工作单位：暂无
详细地址：****
联系人：****
入院日期：2017-7-3
病史申诉者：患儿家长代诉
过敏史（—）
主诉：发热伴腹部疼痛三天
现病史：三天前患者无明显诱因出现发热 （体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。
随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量不详） ，三天后，症状未见明显减轻，体温有
所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛 ，服用解痉药物当时可以
缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。发病以来无腹肌紧张，无转移性 腹痛及压痛
反跳痛。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹痛待查”收入我科。自发病以来，< br>神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。体重无明显减轻。
即往史：患者平素体健；否认有“肝 炎、结核”等传染病史；无手术外伤输血及献血史；无
药物食物过敏史；预防接种随社会进行。
个人史：生于原籍；无长期外地居住史；无疫水疫区接触史；无个人特殊不良嗜好。
婚育史：未婚。
家族史：父母均健康，否认有家族遗传性疾病史。
体格检查
T38.0℃W15Kg
发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。全身 皮肤粘膜无黄染，
未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 对光
反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻
中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白紫绀，咽部无充
血，扁桃体无 肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称
无畸形，无肋间隙增宽及变 窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿
性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心 率80次分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区无
明显异常。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕 动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未
及，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧 张及反跳痛，腹痛不局
限，肠鸣音3-5次分。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双 下肢未见
水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
查体见面部潮红，口唇 干燥，咽部无充血，腹软平，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，
民族：汉族
婚姻：未婚
证件号码：******
职业：学生
联系电话：-
关系：父子
病历完成日期：2017-7-3
可靠程度：可靠

入院记录
但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限。
辅助检查
血常规：RBC: 3.14*10
12
L,WBC:12.3*10
9
L,Hb:127.0g L,PLT：182*10
9
L；大小便：无明显
异常；腹部彩超：餐后胆囊。
初步诊断:肠系膜淋巴结炎
医师：
2017-7-317:00首次病程记录 < br>患者****，男2岁，以“发热伴腹部疼痛三天”三天前患者无明显诱因出现发热（体温在38
度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量不详），
三天后，症 状未见明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈
阵发性钝痛，服用解痉药 物当时可以缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。发病以
来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反 跳痛。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹
痛待查”收入我科。自发病以来，神志清，精神差 ，饮食减少，二便尚可。体重无明显减轻。
查体：T38.0℃W15Kg。发育正常，营养良好，神志 清，精神差，自动体位，查体合作。全身
皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无 浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳
孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压 痛。鼻外观无
畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍
白紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触
及肿 大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，
未闻及明显干、湿 性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次分，心音有力，节律整
齐，心脏听诊区无明显异常。腹 部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显
包块，肝脾肋缘未及，腹疼部位以脐周围至右 下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及
反跳痛，腹痛不局限，肠鸣音3-5次分。肛门及外生殖器 无异常。脊柱四肢无畸形，活动
自如，双下肢未见水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查:查 体见面部潮红，口
唇干燥，咽部无充血，腹软平，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显 ，无
肌紧张及反跳痛，腹痛不局限。辅助检查：血常规：
RBC:3.14*10
12
L,WBC:12.3*10
9
L,Hb:127.0gL,PLT：182*10< br>9
L；大小便：无明显异常；腹
部彩超：餐后胆囊。初步诊断:肠系膜淋巴结炎。诊断依 据：1.先发热后腹痛；2.无转移性
腹痛，无腹肌紧张，腹痛不局限；3.压痛无反跳痛4.见以上辅 助检查。鉴别诊断：阑尾炎（有
压痛无反跳痛，无转移性右下腹疼痛）。诊疗计划：患者入院后积极完善 各项相关检查；治
疗上给予抗炎；解痉镇痛；以及对症支持疗法。
医师：
2017-7-48：00
今日查房，患者自诉腹痛较前有所减轻，偶有心慌，无胸闷。无恶 心、呕吐，饮食正常，大
小便正常。查：T37.8℃，神清，精神佳，腹软无压痛，未触及明显包快， 肝脾肋下未触及，
肠鸣音尚可。今嘱患者禁食冷饮及不易消化食物，继续抗炎解痉治疗。
医师：
2017-7-58:30
今日查房，患者自诉腹痛较入院前明显缓解，体 温在正常范围内波动，无恶心呕吐，
饮食正常，二便尚可。查：T36.8℃，神清，精神佳，腹软无压 痛，触及无明显包快，肝脾
肋下未触及，肠鸣音可。今嘱患者注意饮食，余治疗暂无更改。
医师：
2017-7-68:30
今日查房，患者自诉无明显腹痛，无恶心、呕吐 、腹泻等症状，饮食正常，二便尚可。
查：T36.8℃，神清，精神佳，腹软无压痛，触及无明显包快 ，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今嘱患者注意饮食，复查：血常规：RBC:4.79*10
1 2
L,WBC:6.9*10
9
L,Hb:150.0gL,PLT：
284 *10
9
L；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常，今日治疗不变。
医师：
2017-7-8 9:00
今日查房，见患者一般情况可，未诉其他明显特殊不适。体 温正常，无恶心、呕吐、腹痛、
腹泻等症状，饮食正常，大小便正常。查：T36.7℃，神清，精神佳 ，腹软无压痛，触及无
明显包快，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者病情恢复顺利，痊愈出院，吩咐患者 禁食冷饮
及油腻饮食，告知院外注意事项，已给予办理。
医师:
出院记录
姓名:****入院日期：2017-7-3
性别:男出院日期：2017-7-8
年龄:2岁住院天数：5天
入院情况：患者****，男2岁，以“发热伴腹部疼痛三天”三 天前患者无明显诱因出现发热
（体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。随即在当地卫生室按感 冒治疗，（用药和
剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛 以右
下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内
容物。发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。今为求进一步治疗，遂来我院，
门诊经查以“ 腹痛待查”收入我科。自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。
体重无明显减轻。辅助检查 ：血常规：RBC:3.14*10
12
L,WBC:12.3*10
9
L, Hb:127.0gL,PLT：
182*10
9
L；大小便：无明显异常；腹部彩超 ：餐后胆囊。
入院诊断:肠系膜淋巴结炎
诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治 疗上给予抗炎；解痉镇痛；以及对症
支持等综合治疗后，病情待到有效控制，恢复顺利，患儿于今日出院 。
出院诊断：肠系膜淋巴结炎
出院医嘱：1.院外继续用药巩固治疗；
2.清淡饮食；
3.预防感冒
4.不适随诊。
医师：