弱阳性是不是怀孕了肠系膜淋巴结炎病历模板

2020年12月23日发(作者：【腊猪脚炖什么好吃】腊猪脚的做法大全_腊猪脚怎样腌制)
姓 名：****
年 龄：2岁
住 址：*****
出生日期：2015.03
工作单位：暂无
详细地址：****
联 系 人：****
入院日期：2017-7-3
病史申诉者：患儿家长代诉
过敏史（—）
性 别：男
民 族：汉族
婚 姻：未婚
证件号码：******
职 业：学生
联系电话：-
关 系：父子
病历完成日期：2017-7-3
可靠程度：可靠


入 院 记 录

主诉：发热伴腹部疼痛三天
现病史： 三天前患者无明显诱因出现发热（体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。
随即在当地卫生室按 感冒治疗，（用药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有
所增高并出现下腹部疼痛症状，腹 痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以
缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。 发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛
反跳痛。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹痛待 查”收入我科。自发病以来，
神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。体重无明显减轻。
即往 史：患者平素体健；否认有“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤输血及献血史；无
药物食物过敏史； 预防接种随社会进行。
个人史：生于原籍；无长期外地居住史；无疫水疫区接触史；无个人特殊不良嗜好。
婚育史：未婚。
家族史：父母均健康，否认有家族遗传性疾病史。
体格检查
T 38.0℃ W 15 Kg
发育正常， 营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，
未触及肿大淋巴结。头颅五官 无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光
反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分 泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻
中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区 无压痛。唇无苍白紫绀，咽部无充
血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未 触及肿大。胸廓对称
无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显 干、湿
性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区无
明显异常。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未
及，腹疼部 位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局
限，肠鸣音3-5次分。 肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见
水肿，生理反射存在，病理反射未引出 。
专科检查
查体见面部潮红，口唇干燥，咽部无充血，腹软平，腹疼部位以脐周围至右下斜 行分布，
但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限。
辅助检查
12
血常规：RBC:3.14*10L, WBC:12.3*10
9
L,Hb:127.0gL, PLT：182*10
9
L；大小便：
无明显异常；腹部彩超：餐后胆囊。
初步诊断:肠系膜淋巴结炎



医师：




























2017-7-3 17:00 首次病程记录
患者****，男2岁， 以“发热伴腹部疼痛三天”三天前患者无明显诱因出现发热（体
温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微 咳嗽。随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量
不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有所增高 并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹
明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重时可伴有 呕吐，呕吐物为胃内容物。
发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。今为求进一步治疗，遂来 我院，门诊经
查以“腹痛待查”收入我科。自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。体重无
明显减轻。查体：T 38.0℃ W 15 Kg。发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位 ，
查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜
无 黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无
压痛。鼻外观无 畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区
无压痛。唇无苍白紫绀，咽部 无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居
中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形， 无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺
听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心前区无隆起 ，心界无扩大，心率80次分，心
音有力，节律整齐，心脏听诊区无明显异常。腹部隆起，无腹壁静脉曲 张，未见肠型及蠕动
波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下 腹为明
显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限，肠鸣音3-5次分。肛门及外生殖器无异常。脊柱四
肢无畸形，活动自如，双下肢未见水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查:查体
见面部潮红 ，口唇干燥，咽部无充血，腹软平，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右
下腹为明显，无肌紧张及 反跳痛，腹痛不局限。辅助检查：血常规：RBC:3.14*10
12
L,
WBC:12.3*10
9
L,Hb:127.0gL, PLT：182*109
L；大小便：无明显异常；腹部彩超：餐后胆
囊。初步诊断:肠系膜淋巴结炎。诊断依据 ：1.先发热后腹痛；2.无转移性腹痛，无腹肌紧
张，腹痛不局限；3.压痛无反跳痛4. 见以上辅 助检查。鉴别诊断：阑尾炎（有压痛无反跳
痛，无转移性右下腹疼痛）。诊疗计划：患者入院后积极完善 各项相关检查；治疗上给予抗
炎；解痉镇痛；以及对症支持疗法。
医师：
2017-7-4 8：00
今日查房，患者自诉腹痛较前有所减 轻，偶有心慌，无胸闷。无恶心、呕吐，饮食正
常，大小便正常。查：T 37.8℃，神清，精神佳， 腹软无压痛，未触及明显包快，肝脾肋下
未触及，肠鸣音尚可。今嘱患者禁食冷饮及不易消化食物，继续 抗炎解痉治疗。
医师：
2017-7-5 8:30
今日查房，患者自 诉腹痛较入院前明显缓解，体温在正常范围内波动，无恶心呕吐，
饮食正常，二便尚可。查：T 36. 8℃，神清，精神佳，腹软无压痛，触及无明显包快，肝脾
肋下未触及，肠鸣音可。今嘱患者注意饮食， 余治疗暂无更改。
医师：

2017-7-6 8:30
今日查房，患者自诉无明显腹痛，无恶心、呕吐、腹泻等症状，饮食正常，二便尚可。
查：T 36.8℃，神清，精神佳，腹软无压痛，触及无明显包快，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今嘱患者注意 饮食，复查：血常规：RBC:4.79*10
12
L, WBC:6.9*10
9
L,Hb:150.0gL, PLT：
284*10
9
L；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常，今日治疗不变。
医师：
2017-7-8 9:00
今日查房，见患者一般情况可，未诉其他明显特殊不适 。体温正常，无恶心、呕吐、腹
痛、腹泻等症状，饮食正常，大小便正常。查：T 36.7℃，神清， 精神佳，腹软无压痛，触
及无明显包快，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者病情恢复顺利，痊愈出院，吩 咐患者禁食
冷饮及油腻饮食，告知院外注意事项，已给予办理。
医师:

































出院记录
姓名:**** 入院日期：2017-7-3
性别:男 出院日期：2017-7-8
年龄:2岁 住院天数： 5天
入院情况：患者****，男2岁，以“发热伴腹部疼痛三天”三天前患者 无明显诱因出现
发热（体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。随即在当地卫生室按感冒治疗， （用
药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛
以右下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为
胃内容物。发 病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。今为求进一步治疗，遂来我
院，门诊经查以“腹痛待查 ”收入我科。自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚
可。体重无明显减轻。辅助检查：血常规 ：RBC:3.14*10
12
L, WBC:12.3*10
9
L,Hb:127.0gL,
PLT：182*10
9
L；大小便：无明显异常；腹部彩超：餐后胆囊。
入院诊断:肠系膜淋巴结炎
诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎； 解痉镇痛；以及对症
支持等综合治疗后，病情待到有效控制，恢复顺利，患儿于今日出院。
出院诊断：肠系膜淋巴结炎
出院医嘱：1.院外继续用药巩固治疗；
2.清淡饮食；
3.预防感冒
4.不适随诊。
医师：