12猴子豆瓣宫颈癌2018年诊疗规范

2020年12月22日发(作者：顺产后恶露多久排干净)
宫颈癌诊疗规范（2018年版）

一、概述
宫颈癌是常见的妇科恶性肿 瘤之一，发病率在我国女性恶性
肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。据世界范围内统计，每年约
有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其
中的80%以上的病例发生在发展中国 家。我国每年约有新发病例
13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。患病的高峰年龄为
4 0~60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。
宫颈癌发病率分布有地区差异，农 村高于城市，山区高于平原，
发展中国家高于发达国家。因此，十分有必要在全国范围内规范
宫 颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病
变的检查和处理得以有效控制。西方国家的 经验显示，宫颈癌的
发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。
本指南适用于宫颈鳞 癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%
以上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等 发
病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些
少见病理类型的宫颈癌。本规 范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗
指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并结合我国以往指南进行
修订。在临床实践中，目前宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更
加注重个体化治疗，需结合医院 的设备、技术条件以及患者的病
情进行治疗治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理
应用本规范，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。
1

二、诊断
（一）病因学
持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病
变的首要 因素。我国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、
52、58等。HPV主要通过性 生活传播。目前人乳头瘤病毒疫苗已
在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。
与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为：过早开始
性生活，多 个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分娩因素：
经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③ 性传播疾病
导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的
免疫力，影响对HP V感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险
增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫 颈癌
特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV感染导致
免疫缺陷和器官移植术后 长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发
生率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈 癌
病因的联系不能排除。其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯
不良、营养状况不良等也可能 增加宫颈癌的发生率。
（二）临床表现
1.症状
癌前病变及宫颈癌早期可以没有 任何症状。常见的症状为接
触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出
血或 绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下
2

肢疼痛、下肢水肿、贫血、发热、少尿或消耗恶液质等临床表现。
2.体征
⑴视诊 ：应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通过阴
道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润 范围，宫颈
肿瘤的位臵、范围、形状、体积及与周围组织的关系，也应注意
阴道有无累及。 < br>⑵触诊：肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等必须通
过触诊来确定。有些黏膜下及颈管内浸 润，触诊比视诊更准确。
三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，子宫位臵
及活动 度如何，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹、
直肠本身及周围情况等。
（三）辅助检查
1.宫颈阴道细胞学涂片检查及HPV检测
是现阶段发现早期宫颈 癌及癌前病变[宫颈上皮内瘤变（CIN）]
的初筛手段，特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断。 取材
应在宫颈上皮的移行带处，即新旧鳞-柱上皮交界间的区域。目前
主要采用宫颈液基细胞学 检查法（TCT）。HPV检测可以作为TCT
的有效补充，二者联合有利于提高筛查效率。对于HPV 16及18
型阳性的患者建议直接转诊阴道镜，进行组织学活检。
2.组织学检查
CIN和宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。如病变部
位肉眼观察不明显，可用碘试验、涂抹3% 或5%醋酸溶液后肉眼
观察或在阴道镜下提示活检部位。宫颈活检应注意在靠近宫颈鳞
3

柱交界的区域（SCJ）和（或）未成熟化生的鳞状上皮区取活检，
可减少失误，因 为这常常是病变最好发的区域。溃疡的活检则必
须包括毗邻溃疡周边的异常上皮，因为溃疡中心往往是坏 死组织。
取活检的数量取决于病变面积的大小和严重程度，所谓多点活检
通常需要2~4个活检 标本。一般宫颈活检仅需2~3mm深，约绿豆
大小，当怀疑浸润癌时，活检应更深些。对于多次咬取活 检仍不
能确诊者，需进一步采取较深部组织时，可用切取法。同时应注
意对患者进行宫颈管搔刮 术。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学
涂片检查阳性或临床不能排除宫颈癌时，或发现癌但不能确定有< br>无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除送病
理检查。
3.阴道镜检查
适用于宫颈细胞学异常者，主要观察宫颈阴道病变上皮血管
及组织变 化。对肉眼病灶不明显的病例，宫颈细胞学高度病变或
宫颈细胞学度度病变伴HPV16、18型感染可 通过阴道镜协助发现
宫颈鳞-柱交界部位有无异型上皮变化，并根据检查结果进行定位
活检行组 织学检查，以提高宫颈活检的准确率。在不具备阴道镜
的基层医疗单位，也可以应用3%或5%醋酸溶液 或碘溶液涂抹宫
颈后肉眼观察，在有醋白上皮或碘不着色处取活检，送病理检查。
阴道镜活检的 同时针对不满意阴道镜或绝经后妇女以及曾经锥切
治疗的应予以宫颈管搔刮术，十分重要性。满意的阴道 镜检查和
高质量的病理检查对于宫颈癌前病变的准确诊断及正确治疗至关
重要，如基层医院不具 备相应条件应转诊到有条件的医院。
4

4.膀胱镜、直肠镜检查
临床 上怀疑膀胱或直肠受侵的患者，应对其进行相应腔镜检
查。没有条件的单位应转上级医院诊治。
5.影像学检查
由于解剖部位表浅，绝大多数宫颈癌经妇科检查及细胞病理
学检查即 可被确诊。在宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是对
肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤 局部侵犯的范
围，淋巴结转移及远处器官转移等），以指导临床决策并用于疗效
评价。用于宫颈 癌的影像检查方法包括。
⑴腹盆腔超声：包括经腹部及经阴道（或直肠）超声两种方
法。主要 用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察盆腔及腹膜后
区淋巴结转移情况，有无肾盂积水以及腹盆腔其他 脏器的转移情
况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。经腹及腔内
超声均不易确定宫 旁侵犯情况，超声造影配合腔内超声对于病变
是否侵犯宫旁及周围组织有指导作用，治疗过程中超声可以 引导
腔内放疗。常规超声还可用于治疗后定期随访，为一种便捷的检
查方法。
⑵盆腔 MRI：无辐射，多序列、多参数成像，具有优异的软
组织分辨力，是宫颈癌最佳影像学检查方法，作用 包括：①有助
于病变的检出和大小、位臵的判断，尤其对活检为HSILCIN3患
者可用于除 外内生性病变；②明确病变侵犯范围，为治疗前分期
提供重要依据，可显示病变侵犯宫颈间质的深度，判 断病变局限
于宫颈、侵犯宫旁或是否侵犯盆壁，能够显示阴道内病变的范围，
5
< br>但有时对病变突入阴道腔内贴邻阴道壁与直接侵犯阴道壁难以鉴
别；能够提示膀胱、直肠壁的侵犯 ，但需结合镜检。③检出盆腔、
腹膜后区及腹股沟区的淋巴结转移。④对于非手术治疗的患者，
可用于放疗靶区勾画、治疗中疗效监测、治疗末疗效评估及治疗
后随诊。
⑶腹盆腔CT：CT 软组织分辨力低，平扫病变与正常子宫颈
密度相近，尤其对早期宫颈癌观察效果差；增强CT扫描对比度 优
于平扫，但仍有近12的病变呈等密度而难以明确范围。CT的优
势主要在于显示中晚期病变 方面，评价宫颈病变与周围结构（如
膀胱、直肠等）的关系，淋巴结转移情况，以及大范围扫描腹盆腔其他器官是否存在转移。对于有磁共振禁忌证的患者可选择CT
检查。
⑷胸部射线摄影 及胸部CT检查：主要目的是为了排除肺转移，
胸片应包括正、侧位，必要时进行胸部CT检查。
⑸颈部CT检查：必要时进行颈部CT检查，以排除颈部淋巴
结转移。
⑹核医学影像检查：不推荐使用PET- CT评价宫颈癌的局部浸
润情况，但对于下列情况，推荐有条件者使用PET-CT：① FIGO 分
期为ⅠB1期及以上的初诊患者治疗前分期（包括ⅠB1期有保留生
育功能需求的患者）；②因 其他原因行单纯子宫切除术意外发现宫
颈癌拟全身评估者；③拟行放射治疗需影像辅助勾画靶区；④
FIGO 分期为ⅠB2期及以上或其他存在高危因素的患者治疗结束
3～6个月后随访监测； ⑤随访过程中可疑出现复发转移的患者，
6

包括出现临床症状或相关肿瘤标志物升高。核素骨扫描仅用于怀
疑有骨转移的患者。
（7）肿瘤标志物检查
肿瘤标志物异常升高可以协助诊断、疗效评价、病情监测和
治 疗后的随访监测，尤其在随访监测中具有重要作用。SCC是宫
颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清SCC 水平超过1.5ngml被视为
异常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以SCC是宫颈癌诊治
过程中最常被检测的血清学肿瘤标志物。宫颈腺癌可以有CEA、
CA125或CA19-9的升高。
（四）宫颈癌的诊断标准
1.临床诊断：宫颈癌的正确诊断依赖于详细了解病史、临床表现、
必要而细致的检查和周密分析。主要依据以下症状、体征、实验
室和影像学检查：①早期可无症 状和体征，也可出现阴道接触性
出血或分泌物增多、异味等。②晚期可出现阴道大量出血，可导
致贫血；肿瘤合并感染可出现发热症状；也可有肾功能衰竭及恶
病质情况。③肿瘤侵犯膀胱可出现血尿， 侵犯直肠可出现血便，
肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘。④实验室检查，肿瘤标志物SCC
等异常 增高。⑤影像学检查（超声、MRI、CT）提示宫颈癌，可
有宫旁软组织侵犯、肾盂积水、腹膜后淋巴 结转移等。
2.病理诊断：阴道镜或直视下的宫颈活检病理检查是最终确诊的金
标准。有条件 的市县级或地区级医院，对于疑难或少见病理类型，
应行免疫组化检查鉴别或确定肿瘤，或请上级医院协 助确诊。
（五）鉴别诊断
7

1.宫颈良性病变：如宫颈重度糜烂、宫 颈结核、宫颈息肉伴微
腺性增生、宫颈黏膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃
疡等。
2.转移性宫颈癌：较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈。
宫颈活检及免疫组化等可明确诊断或辅助鉴别。
三、宫颈癌的分类和分期
（一）宫颈癌的组织学分类（表1）
表1宫颈肿瘤组织学分类及编码（WHO，2014）
上皮肿瘤
鳞癌和前驱病变












鳞状上皮内病变


低级别鳞状上皮内病变
高级别鳞状上皮内病变


80770
80772
80703
80713
80723
80523
80833
80513
80513
81203
80823

8

鳞状细胞癌，非特殊型（NOS）








角化型癌
非角化型癌
乳头状鳞癌
基底样癌
湿疣性癌
疣状癌
鳞状-移行细胞癌
淋巴上皮瘤样癌
良性鳞状上皮病变




鳞状化生
尖锐湿疣
鳞状上皮乳头状瘤
移行细胞化生


80520


81402
81403
81403
84803
84823
81443
84903
82633
83803
83103
84413
91103
85743




腺癌和前驱病变













原位腺癌
腺癌











子宫颈腺癌，普通型
黏液性癌，非特殊型（NOS）
胃型
肠型
印戒细胞型
绒毛管状腺癌
子宫内膜样癌
透明细胞癌
浆液性癌
中肾管癌
混合性腺癌-神经内分泌癌
良性腺上皮肿瘤和瘤样病变



子宫颈息肉
苗勒上皮乳头状瘤
纳氏囊肿
9











隧道样腺丛
微腺体增生
小叶状子宫颈腺体增生
弥漫性层状子宫颈管腺体增生
中肾管残余和增生
阿斯反应（Arias-Stell reaction）
子宫颈管内膜异位
子宫内膜异位
输卵管子宫内膜样化生
异位前列腺组织











85603
80153
80983
82003
80203


82403
82493

80413
其他上皮肿瘤





腺鳞癌
毛玻璃细胞癌
腺样基底细胞癌
腺样囊性癌
未分化癌
神经内分泌肿瘤





低级别神经内分泌肿瘤


类癌
非典型类癌
高级别神经内分泌癌
小细胞神经内分泌癌（小细胞癌）
10

大细胞神经内分泌癌 80133
间叶肿瘤和瘤样病变
良性



平滑肌瘤
横纹肌瘤
其他

88900
89050


88903
89103
95813
91203
95403

88503
88053
93643



恶性












平滑肌肉瘤
横纹肌肉瘤
腺泡状软组织肉瘤
血管肉瘤
恶性外周神经鞘瘤
其他肉瘤



脂肪肉瘤
未分化宫颈肉瘤
尤因肉瘤（Ewing sarcoma）
瘤样病变


手术后梭形细胞结节
淋巴瘤样病变
混合性上皮-间叶肿瘤


腺肌瘤
腺肉瘤
89320
89333
11

癌肉瘤 89803
黑色素肿瘤


蓝痣
恶性黑色素瘤
87800
87203
生殖细胞肿瘤
卵黄囊瘤
淋巴和髓系肿瘤
淋巴瘤
髓系肿瘤
继发性肿瘤



（二）宫颈癌的分期
目前采用的是国际妇产科联盟（FIGO）2009年会议修 改的宫
颈癌临床分期标准。妇科检查是确定临床分期最重要的手段。临
床分期需要2名副高以上 职称妇科医师决定，分期一旦确定，治
疗后不能改变。
宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO 2009）分期如下。
Ⅰ：肿瘤严格局限于宫颈（扩展至宫体将被忽略）。
ⅠA：镜下浸润癌。间质浸润≤5 mm，且水平扩散≤7 mm 。
ⅠA1：间质浸润≤3 mm，且水平扩散≤7 mm。
ⅠA2：间质浸润>3 mm，但≤5 mm，且水平扩展≤7 mm 。
ⅠB：肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶>ⅠA期。
ⅠB1：肉眼可见病灶最大径线≤4 cm。
ⅠB2：肉眼可见病灶最大径线> 4 cm。
12

Ⅱ：肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下13。
ⅡA：无宫旁浸润。
ⅡA1：肉眼可见病灶最大径线≤4 cm。
ⅡA2：肉眼可见病灶最大径线> 4 cm。
ⅡB：有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁。
Ⅲ：肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下13和（或）引起
肾盂积水或肾无功能者。
ⅢA：肿瘤累及阴道下13，没有扩展到骨盆壁。
ⅢB：肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能。
Ⅳ：肿瘤侵犯邻近器官（膀胱及直肠）或肿瘤播散超出真骨
盆。
ⅣA：肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜（活检证实）。泡状水肿不能
分为Ⅳ期。
ⅣB：肿瘤播散至远处器官。
四、治疗
（一）宫颈癌的分期与治疗方式的选择
1.宫颈镜下浸润癌（微小浸润癌）
即ⅠA期，由于ⅠA期肿瘤的判定依据显微镜下测量，咬 取
活检标本不能包含全部病变，无法进行病变范围的测量，故正确
诊断需行锥切活检，准确地诊 断ⅠA期宫颈癌需对切缘阴性的锥
切标本进行细致的病理检查。
ⅠA1期无生育要求者可行筋 膜外全子宫切除术（Ｉ型子宫切
除术）。如患者有生育要求，可行宫颈锥切术，切缘阴性则定期随
13

访。因ⅠA1期淋巴结转移率<1%，目前认为ⅠA1期无需行淋巴结
切除 术。如淋巴脉管间隙受侵可行宫颈锥切术（切缘阴性）或改
良根治性子宫切除术并实施盆腔淋巴结切除术 。
ⅠA2期宫颈癌淋巴结转移率约为3%~5%，可行次广泛子宫
切除术（Ⅱ型改良根治性子 宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。要
求保留生育功能者，可选择宫颈锥切术（切缘阴性）或根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术（对于有生育要求的患者建议转上
级医疗单位实施根治性宫颈切除术） 。
2. 宫颈浸润癌
（1）ⅠB1、ⅡA1期：采用手术或放疗，预后均良好。手术
方式为Ⅲ型根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋
巴结取样术。术后有复发高危因素（宫 旁受侵、深间质浸润或淋
巴结转移）需辅助同步放化疗（5FU＋顺铂或单用顺铂），具有中
危 因素行术后放疗±同步化疗，以减少盆腔复发、改善生存率。
要求保留生育功能者，如宫颈肿瘤直径不超 过2cm，可选择根治
性宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结取样术。
（2）Ⅰ B2、ⅡA2（病灶>4cm）期：可选择的治疗方法有：a
同步放化疗；b根治性子宫切除及盆腔淋巴 清扫、腹主动脉淋巴结
取样、术后个体化辅助治疗；c同步放化疗后辅助子宫切除术。目
前有些 地区仍然应用新辅助化疗后手术的治疗方案，尚无前瞻性
研究评价其疗效，回顾性研究的结论对其与根治 性同步放化疗的
优劣比较结论不一。
ⅠB期总的5年生存率约80%~90%，其中宫颈肿瘤直径大于
14

4 cm，有淋巴结转移、宫旁受侵和（或）切缘阳性等高危因素者5
年生存率仅40%~70%。对部分早 期初治宫颈癌患者选择治疗方法
时，应考虑到有高危因素的患者可能选择放化疗更为有利。大量
研究已经证明，根治性手术加放疗的并发症较多，应尽量避免根
治术后又行盆腔放疗。目前认为局部晚期 患者的标准治疗仍是同
步放化疗。
（3）ⅡB~ⅣA期：同步放化疗（具体方案见放射治疗及增敏
化疗）
（4）ⅣB期：以系统治疗为主，支持治疗相辅助，部分患者
可联合局部手术或个体化放疗。
（二）外科治疗
手术治疗主要应用于早期宫颈癌。手术包括子宫切除与淋巴
结切除两部分。
1974年提出的Piver 5型子宫切除手术分类系统至今仍广泛应
用。2008年又提出了Q- M子宫切除分型系统（表２），更注重手
术切除的精准解剖及个体化处理，逐渐得到推广。
Piver手术分型系统如下。
Ⅰ型：筋膜外子宫切除术。（适用于ⅠA1期不伴有LVSⅠ的
患者）
Ⅱ型：改良根 治性子宫切除术，切除范围还包括12骶、主韧
带和上13阴道。（适用于ⅠA1伴有LVSI及ⅠA2 期患者）
Ⅲ型：根治性子宫切除术，切除范围包括毗邻盆壁切除主韧
带、从骶骨附着处切除骶 韧带及切除上12阴道。（为标准的宫颈
15

癌根治手术，适用于ⅠB～ⅡA期患者）
Ⅳ型：扩大根治性子宫切除术。（适用于部分复发患者）
V型：盆腔脏器廓清术。（适用于部分ⅣA期及复发患者）

表２Q-M宫颈癌根治性手术分型如下：
分型 对应术式 输尿管 子宫动
处理
A
脉处理
侧方宫旁
切除
腹侧宫
旁切除
背侧宫旁
切除
小于1cm
阴道切除
介于筋膜识别但与输尿输尿管与最小切最小切除
外子宫切不游离 管内侧宫颈之间
除术和改
良根治术
之间
切断
除
B1 改良根治隧道顶输尿管输尿管水部分切宫骶韧带-切除1cm
术 部打开正上方平
与侧推 切断
除膀胱阴道直肠韧
宫颈韧带在腹膜返
带 折处切除
同B1 同B1 B2 B1+宫旁同B1
淋巴结切
除，
同B1 同B1，再同B1
切除宫旁
淋巴结

C1 NSRH 完全游髂内动髂血管内膀胱水直肠水平切除2cm
离 脉 侧水平（保平（保（保留腹下或根据实
16

留盆腔内留膀胱神经）
脏神经）
C2 经典的宫同C1
颈癌根治
术
同C1
支）
际需要
髂血管内膀胱水骶骨水平同C1
侧水平（不平（不（不保留腹
保留盆腔保留膀下神经）
内脏神经） 胱支）
D1 侧盆扩大完全游连同髂盆壁血管膀胱水骶骨水平
根治术 离 内血管切除
切除
平
根据需要
D2 侧盆廓清同D1
术
同D1 盆壁肌肉根据情根据情况
筋膜切除 况
根据需要

由于根治性子宫切除 术对盆腔自主神经的损伤导致患者术后
发生膀胱功能异常、结直肠蠕动功能异常以及性功能异常，保留< br>神经的宫颈癌根治术（NSRH）不断得到研究和推广，NSRH可通
过开腹、腹腔镜及机器人腹 腔镜途径完成。NSRH手术属于Q-M
分型的C1型根治，目前技术逐渐成熟，但尚未标准化，相应的 手
术指征也尚未建立。
宫颈癌手术中淋巴结切除范围涉及盆腔淋巴结及腹主动脉淋
巴 结。ⅠA1（伴LVSI）-ⅡA期均应行盆腔淋巴结切除术±腹主动
脉旁淋巴结取样术。研究显示，Ⅰ 期和Ⅱ期宫颈癌患者术后盆腔
淋巴结转移率分别为 0~16.0% 和 24.5% ~31.0%， 因此，根据前
哨淋巴结转移状况进行选择性淋巴结切除可降低宫颈癌患者术后
17

并发症的发生率。前哨淋巴结检测应用的示踪剂有生物染料、放
射性同位素和荧光染料，可通过 肉眼识别、核素探测或红外线探
测。系统性淋巴结切除术及前哨淋巴结定位切除均可通过开腹、
腹腔镜及机器人腹腔镜途径完成。前哨淋巴结活检技术已经进入
国外指南，适合于早期患者，但指征仍有 待确定。
Ⅰ～ⅡA期宫颈鳞癌卵巢转移率低于1%，对要求保留卵巢功
能的未绝经患者术中可 以保留外观正常的卵巢。目前认为宫颈腺
癌发生隐匿性卵巢转移的概率较高，故保留卵巢应慎重。术中可
将所保留的卵巢进行移位（如腹腔内或腹膜后结肠旁沟高位处），
以避免术后盆腔放疗对卵巢功 能的损伤。
近年来对一些渴望生育的早期、无淋巴结转移的年轻宫颈癌
患者施行保留生育功能 的手术。ⅠA1期无LVSI可行切缘阴性的
宫颈锥切术，如病变范围广可行宫颈切除术；ⅠA1伴LV SI及ⅠA2
期患者可行切缘阴性（阴性切缘宽度最好达3mm）的宫颈锥切术
宫颈切除术+经 腹或腹腔镜下盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴
结取样术，或实施经腹、经阴道或腹腔镜下根治性宫颈 切除术+盆
腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术；ⅠB1期（<2cm）采
用根治性宫颈 切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样
术。对于ⅠA2～ⅠB1期伴LVSI及ⅠB1期肿 瘤直径>2cm的患者
是否可行保留生育功能的手术目前尚无统一结论，需慎重考虑。
宫颈癌 患者术后需根据复发危险因素选择辅助治疗，以降低
复发率，改善预后，详见放射治疗原则部分。
（三）放射治疗
18

对于不具备放疗资质的医疗机构应及时转诊需要放 疗的患者
到有条件的医疗单位进行治疗；对未装备腔内后装近距离放疗设
备的医疗单位，应建议 需要腔内后装近距离放疗的宫颈癌患者在
行外照射前到有相应设别的单位会诊咨询，做好双向转诊工作，
以避免放疗中断。
适用于各期宫颈癌。放疗包括体外照射和近距离放疗及二者
联合应 用。研究表明同步放化疗较单纯放疗提高了疗效，降低了
复发风险。早期宫颈癌患者手术后如存有手术切 缘不净、宫旁受
侵、淋巴结转移等高危因素，术后需辅助放、化疗。术中或术后
如发现肿瘤大、 深部间质受侵和（或）脉管间隙受侵等危险因素，
则术后需辅助放疗和或同步放化疗。
1.放 疗的原则：恶性肿瘤的放疗原则与其他治疗手段一样，要
最大限度地杀灭癌细胞，尽最大可能保护正常组 织和重要器官，
即尽量提高治疗效果，降低并发症。因此，适当的治疗工具、适
宜的照射范围、 足够的照射剂量、均匀的剂量分布、合理的照射
体积、个别对待是放疗的基本要求。
放疗完成 的期限是获得最佳疗效的必备因素。放疗时间超过9
周比少于7周的患者有更高的盆腔控制失败率，推荐 56天内完成
所有的外照射和近距离放疗。
行根治性放疗时，对肿瘤区域给予根治剂量照射， 由于照射
范围较大，照射剂量也高，因此，对肿瘤附近的正常组织和器官，
特别是一些对放射线 敏感的组织和器官的防护，就成为治疗中的
一个重要问题。如果放疗方案设计不当就容易引起严重的后遗 症。
19

姑息性放疗的目的是为了减轻症状，减少患者痛苦，但不一定能
延长患者的生存时间。根治性治疗与姑息性治疗是相对的，在治
疗过程中可根据肿瘤及患者情况而互相转 换。
若放疗联合手术综合治疗时，要根据肿瘤情况及患者条件决
定是否术后放疗。术后放疗是 根据手术后病理检查结果决定，具
有不良预后影响因素：如存有手术切缘不净、宫旁受侵、淋巴结
转移任一高危因素，术后需辅助放化疗。术中后如发现肿瘤大、
深部间质受侵和（或）脉管间隙受侵等 中危因素，根据2015年
NCCN指南的Sedlis标准（表3），术后需辅助盆腔放疗或放化疗。
减少局部复发，提高疗效，但手术和放疗两种治疗并用也增加了
治疗并发症。
表3宫颈癌合并中危因素者术后盆腔放疗指征
LVSI
+
+
+
-
间质浸润深度
外13
中13
内13
中13及外13
肿瘤直径（临床查体）
任何大小
≥2cm
≥5cm
≥4cm

2.体外照射
（1）体外照射剂量参考点 多年来一般均以“B”点为宫颈癌体
外照射量的计算点。F1etcher于1980年提出了淋巴区梯 形定位法：
从耻骨联合上缘中点至骶骨1 ~2连线，在此线中点与第4腰椎前
连成一线，在此 线中点平行向两侧延伸6cm，此点为髂外淋巴区
20

域。在第4腰椎中点平行向 两侧延伸2cm，此点为腹主动脉旁淋
巴区域。髂外区与腹主动脉旁区联线的中点为髂总淋巴区。放疗< br>定位中以髋臼上缘最高点作一平行线与髋臼外缘的垂直线交叉为
盆壁参考点，代表宫旁组织盆壁端 及闭孔淋巴结的区域。
（2）常规放疗：即在模拟机或CT模拟机下定位下的放疗。
靶区： 一般应当包括子宫、宫颈、宫旁和上12阴道，盆腔淋
巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总淋巴结。ⅢA 期患者包括全
部阴道。必要时包括腹股沟区。采用四野箱式照射或等中心前后
对穿照射。应用高 能6～12MVX射线。
界限：上界：L5上缘水平；下界：闭孔下缘（ⅢA期患者除
外）， 其端点与设野最宽处的连线约通过股骨内13；外界：在真
骨盆外1.5 ~2.0cm；前界：耻骨联 合前缘（据不同肿瘤而定）；后
界：全部骶骨在照射野内（据不同肿瘤而定）。应用多叶光栅或不
规则挡铅屏蔽保护正常组织。
剂量：采用常规分割照射，1.8 ~2.0Gy次，5次周。Ⅰ～Ⅱ期：
45Gy1.8~2Gy4.5 ~5周，Ⅲ～Ⅳ期：45～50Gy1.8~2Gy5～6周。
（3）三维适形放疗及调强适形放疗： 以CT或MRI为基础的
计划设计和适形遮挡技术是目前EBRT的标准治疗方法。对于不
能手 术的宫颈癌患者，PET检查有助于确定淋巴结转移的范围，
也有助于术后患者是否还有残留阳性淋巴结 的诊断。根据妇科检
查以及影像学情况确定肿瘤靶区（GTV），以宫颈癌直接扩散和淋
巴结转 移途径确定临床靶区（CTV）。外照射的治疗靶区需要包括
子宫体、宫颈、宫旁、阴道（下界距离肿瘤 至少3 cm）和相应的
21

淋巴引流区。如手术或影像学检查未发现阳性淋巴结 ，照射范围
需包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结和骶前淋巴结引流
区。如淋巴结转移的 风险较大（如肿瘤体积≥4cm或ⅡB期以上或
真骨盆内有可疑确定淋巴结转移），照射范围还要包括髂 总淋巴结
区。如已发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需进行盆腔延伸
野及腹主动脉旁淋巴结 照射，上界应达肾血管水平（或根据受累
淋巴结的范围调整上界更高水平）。如病变已侵犯阴道下13， 双
侧腹股沟淋巴结也应包括在照射范围内。以CTV外放一定距离
（0.5~1.5cm）形成 PTV。放疗剂量：45~50Gy1.8~2Gy5~6周，
靶区内剂量均匀性在±5％范围内，同时 评估危及器官，如直肠、
乙状结肠、膀胱、小肠、髂骨、骶尾骨、耻骨、股骨头、股骨颈
等。对 于不能切除的体积局限的肉眼病灶或淋巴结，可以采用调
强适形放疗技术对病灶进行加量放疗，追加剂量 一般为10 ~20 Gy。
3.近距离照射：将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内
（ 如子宫腔、阴道等）为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间
进行照射为组织间照射，二者同属于近距离 照射。宫颈癌的腔内
放疗有其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射线耐受量高、
放射源距 肿瘤最近、以较小的照射体积可取得较大的放疗效果。
（1）体内照射的放射源：见表4。
表4常用近距离放射源
放射源 镭226 钴60 铯137 铱192
22

放射比度（Ci／cm
3
） 2.1
最高3.8
1900 27.5 9000

半衰期（年） l590 5.3 33 0.2（74天）

（2）传统的腔内照射法：斯德哥尔摩法、巴黎法、曼彻斯特
法 和北京法等，多使用的是镭、铯放射源，目前已较少使用。
（3）后装腔内放疗及剂量计算：后装腔内 放疗是先将空载的
放射容器臵于体腔内病变部位，然后在有防护屏蔽的条件下远距
离地将放射源 通过管道传输到容器内进行治疗。腔内放疗是宫颈
癌根治性放疗中的重要治疗手段。采用宫腔管联合阴道 施源器的
腔内治疗方法最常用。根据患者及肿瘤的解剖特点选择不同的阴
道施源器与宫腔管联合 使用。当联合EBRT时，近距离放疗通常
在放疗后期进行，这时肿瘤体积已明显缩小，使得施源器放臵 的
部位能够达到近距离治疗的理想剂量几何形状分布。后装腔内治
疗机根据其对“A”点放射剂 量率的高低可分为3类：低剂量率
（0.667 ~3.33cGy／min）、中剂量率（3.33 ~20cGy／min）、高剂量
率（在20cGy／min以上）。行根治性调强适形放疗时建议每周 行
CBCT验证，第三周外照射放疗结束时行影像学评估确定是否需
要修改放疗计划。
后装腔内放疗的治疗计划系统多模拟经典的斯德哥尔摩法、
巴黎法等。一般情况下每周1～2次，每周 “A”点剂量在5~10Gy，
23

“A”点总剂量在35~45Gy，整个疗程 体外加腔内放疗剂量因临床分
期、肿瘤大小的不同而异，一般总剂量在75~90Gy。直肠、膀胱ICRU参考点剂量限制在A点处方剂量的60%～70%以下，最高不
能超过80%，超量者可考 虑减少驻留点或降低处方剂量。NCCN
指南中对A点的剂量推荐，是以传统的、经广泛验证的低剂量率
（LDRs）和分割的近距离治疗为基础。在这个剂量系统里，体外
照射采用每天1.8~2 Gy，近距离放疗采用以LDRs为40~70 cGyh
时A点剂量。如果使用高剂量率（HDR）进 行近距离放疗，则需
通过线性二次模型将A点HDR的剂量转换为具有相同生物学效应
的LDR 剂量，计算公式EQD2（等效生物剂量）=D×（d+αβ）
（2+αβ），D为实际物理总剂量，d 为单次剂量，肿瘤组织α
β=10Gy，正常组织评估其晚反应时αβ=3Gy（直肠、膀胱、乙状结肠）。联合使用EBRT时，近距离放疗的剂量分割方案有多种选
择，最常用的HDR近距离放疗 是进行4次或5次宫腔和阴道施源
器的臵入，每次A点剂量为6或7 Gy，A点总剂量达到28Gy4
次或30 Gy5次，转化为LDR等效生物学剂量为A点40 Gy 。为
了提高治疗效果，减少放疗并发症的危害，建议有条件医疗机构
对腔内后装放疗采用图像引 导的三维近距离放疗技术。
但由于没有考虑到肿瘤的三维形状及肿瘤与正常组织结构的
相互关 系，A点和ICRU直肠、膀胱参考点有很大局限性。已有
证据表明，图像引导的近距离放疗可以提高患 者的生存率并减少
治疗副反应。MRI是最佳的残留肿瘤评估的影像方法，最好在近
距离治疗前 行MRI检查。没有MRI设备时也可以使用CT，但CT
24

对病灶范围的确定及靶区的勾画都远不如MRI准确。近距离放疗
的剂量目标以2 Gy等效生 物效应（EQD2）计算，小肿瘤和消退
迅速的肿瘤可以适当减少近距离放疗的剂量。三维后装建议采用
GEC-ESTRO推荐的三维后装治疗的GTV、CTV概念，应用MRI
图像勾画靶区，以 T2WI序列所示的肿瘤范围为GTV。将CTV按
照肿瘤负荷和复发的危险程度分3类：高危CTV（ HR-CTV）包
括宫颈和肉眼可见的肿瘤侵犯的范围；中危CTV（IR- CTV）表示
明显的显微镜下肿瘤区，推荐包括外照射开始前的肿瘤范围；低
危CTV（LR- CTV）指可能的显微镜下播散区，一般用手术或外
照射处理。建议以D90、D100评估GTV、H R-CTV和IR-CTV的
剂量，以V150、V200评估高剂量体积；以D1cc、D2cc评估 危及
器官（organs at risk，OAR）受量。A点剂量仍需报告，做为评价
靶区剂量的参考。高危CTV靶区（HR- CTV）剂量达到80 Gy，
对于肿瘤体积大或退缩不佳病灶，剂量应该≥87 Gy。根据已公布
的指南，正常组织的限定剂量为：直肠2 cc≤65 ~75 Gy；乙状结肠
2 cc≤70 ~75 Gy；膀胱2 cc≤80 ~90 Gy。如果达不到这些参数要求，
应该考虑增加组织间插植技术来提高剂量。
4.腔内照射与 体外照射的组合：除极少数早期宫颈癌只行腔内
照射外，均需腔内及体外联合照射，在宫颈癌的靶区内组 成剂量
分布较均匀的有效治疗。总的放疗时间限制在8周内完成。
5.放疗并发症：由于放射 源种类、放射方法、照射面积、照射
部位、单位剂量、总剂量、总的分割次数及总治疗时间等因素的不同，以及患者对放射线敏感性的差异，放射治疗并发症的发生
25

概率及严 重程度也各不相同。从事放射治疗的工作者一方面要了
解放射治疗并发症，另一方面要熟悉腹、盆腔器官 对放射线的耐
受剂量，以减少放射治疗的并发症。
（1）早期并发症：包括治疗中及治疗后不 久发生的并发症，
如感染、阴道炎、外阴炎、皮肤干湿性反应、骨髓抑制、胃肠反
应、直肠反应 、膀胱反应和机械损伤等。
（2）晚期并发症：常见的有放射性直肠炎、放射性膀胱炎、
皮肤 及皮下组织的改变、生殖器官的改变、放射性小肠炎等。最
常见的是放射性直肠炎，多发生在放疗后1 ~1.5年。主要表现为：
大便次数增多、粘液便、便血，严重者可出现直肠阴道瘘，其次
常见 的是放射性膀胱炎，多数在1年半左右，主要表现为尿频、
尿痛、尿血、排尿不畅，严重者可出现膀胱阴 道瘘。
6.危及器官的耐受剂量：宫颈癌放射治疗的危及器官包括膀胱、
直肠、结肠、骨髓、 皮肤、小肠、输尿管等，一般用TD55表示
最小放射耐受量，表示在治疗后5年内，严重并发症发生率 不超
过5%，表5为各个危险器官的TD55。
表5 正常组织的TD55（Gy）
器官
皮肤
小肠
结肠
损伤
溃疡、严重纤维化
溃疡、穿孔、出血
溃疡、狭窄
TD55
55
50
45
照射面积或长度
100cm
2

100cm
2

100cm
2

26

直肠
肾脏
膀胱
输尿管
卵巢
子宫
阴道
成人骨骼
脊髓
成人肌肉
骨髓

溃疡、狭窄
急、慢性肾炎
挛缩
狭窄
永久不育
坏死、穿孔
溃疡、瘘管
坏死、骨折、硬化
梗死、坏死
纤维化
再生不良

60
20
60
75
2～3
＞100
90
60
45
60
2
30
50
100cm
2

全肾
整个膀胱
5～10cm
整个卵巢
整个子宫
全部
整块骨或10cm
2

10cm
整块肌肉
全身骨髓
局部骨髓
整个淋巴结 淋巴结及淋萎缩、硬化
巴管
胎儿
外周神经

死亡
神经炎
2
60
整个胎儿
10cm
2

（四）化学治疗

化疗在宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，主要应于用放疗
27

时单药或 联合化疗进行放疗增敏，即同步放化疗。另外，还有术
前的新辅助化疗以及晚期远处转移、复发患者的姑 息治疗等。治
疗宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉
西他滨、拓扑 替康等。又可以分为
1. 同步放化疗：是指在放疗的同时进行的化疗，也称为增敏
化疗目前 NCCN治疗指南推荐的在放疗期间增敏化疗的方案有
顺铂：50～70mgm
2
+ 5FU：4gm
2
（96小时持续静脉滴入），
放疗第1和29天。
顺铂周疗：30～40mgm
2
，放疗第1、8、15、22、29和36天。 顺铂+紫杉醇方案：顺铂：50～70mgm
2
，紫杉醇135～
175mgm2 ，放疗第1和29天。
顺铂+紫杉醇周疗：顺铂：25～30mgm
2
，紫杉醇60 ～80mgm
2
，
放疗第1、8、15、22、29和36天。
2.新辅助化疗：新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）是指患者在手术前行2～3个疗程的化疗，目的在于：缩小肿瘤体
积，消灭微转移灶和亚临床病灶， 使原来不能手术的患者获得手
术机会。一些非随机研究结果显示，新辅助化疗减少了术中播散
及 术后转移的概率。目前，主要用于局部肿瘤大的早期患者。NACT
化疗方案常以铂类为基础的联合方案 ，如PVB方案（顺铂+长春
新碱+博来霉素），顺铂+紫杉醇方案，BIP方案（顺铂+博来霉素+< br>异环磷酰胺+美司钠）等。给药途径包括静脉全身化疗或动脉插管
介入化疗。几种方案疗效相近。 NAC的最佳方案及给药途径尚未
达成统一意见。FIGO（2006）推荐NACT方案：顺铂 50 mg m
2
，
28

IV，d1+VCR 1mg m
2
，IV，d1+BLM15mg，IV，d1～3，每10天
重复，共3次。 < br>3.姑息化疗：主要用于既不能手术也不能放疗的复发或转移的
宫颈癌患者。2018年NCCN 宫颈癌治疗指南推荐的用于复发或转
移癌的一线化疗方案有：顺铂联合紫杉醇、顺铂联合紫杉醇及贝伐单抗、紫杉醇联合拓朴替康及贝伐单抗、顺铂联合吉西他滨为
一类推荐方案，卡铂联合紫杉醇作为 接受过顺铂治疗的患者首选，
除此之外顺铂联合拓扑替康、顺铂联合吉西他滨、拓扑替康联合
紫 杉醇也是备选方案。可供选择的一线单药化疗药物有：卡铂、
顺铂、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康。二线 化疗药物有：贝伐单
抗、多西紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨、表阿霉素、5
－氟尿嘧 啶、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、培美曲塞、拓
扑替康、长春新碱等。鼓励复发性、持续性宫颈癌 参加临床试验。
五、随访
对于新发宫颈癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗
后定期随访监测。具体内容如下 < br>治疗结束最初2年内每3个月1次、第3～5年每6个月1次、
然后每年随诊1次。Ⅱ期以上患者 治疗后3～6个月复查时应全身
MRI或CT检查评估盆腔肿瘤控制情况，必要时行PET-CT检查。
宫颈或阴道细胞学检查，根据临床症状提示行必要的实验室检查
及其他影像学检查。连续随诊5 年后根据患者情况继续随诊。
放疗后规律阴道冲洗，必要时使用阴道扩张器，尽早恢复性
生活，均有利于减少阴道粘连。
29



附件1：缩略语
附件2：宫颈癌诊断与治疗流程



















30



附件1
缩略语
CA125：（carcinoma antigen）癌抗原125
CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
CIN：（cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变
CTV：（clinical target volume）临床靶区
FIGO：（International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟
HR CTV：（high risk clinical target volume）高危临床靶区（近距离放疗专用）
HSIL：（High-grade Squamous intraepithelial）高度鳞状上皮内病变
LEEP：（Loop Electro- surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术
LSIL：（Low-grade Squamous intraepithelial）低度鳞状上皮内病变
LVSI：（Lymph-vascular space invasion）淋巴血管间隙受侵
NCCN：（ National Comprehensive Cancer Network）美国国立综合癌症网络
NSRH：（Nerve-sparing radical hysterectomy）保留神经的根治性子宫切除术
PTV：（planning target volume）计划靶区
SCC：（squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原



附件2
子宫颈癌诊断与治疗流程
31


阴道不规则出血
或白带异常等就诊



妇科门诊

细胞学、组织病理学、
必要时阴道镜检查
继续随访

妇科检查 影像学检查 肿瘤标志物检测


确定诊断，明确分期

排除诊断
中晚期患者 早期患者
手术或以手术为主的综合治疗 同步放化疗
随访
32