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惠氏4段奶粉乙型肝炎治疗的新进展

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-12-20 02:02

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2020年12月20日发(作者:退烧药有哪些副作用)
乙肝治疗进展
贾继东教授:乙型肝炎治疗的新进展



贾继东教授

个人简介:

贾继东教授简历,医学 博士,主任医师,教授。现任首都医科大学附属北京友谊医院肝
病研究中心主任,博士生导师。享受国务 院颁发的政府特殊津贴,2003-2004年度卫生部有
突出贡献的中青年专家。中华医学会肝病分会 主任委员,中国中西医结合学会肝病专业委员
会 副主任委员,北京中西医结合学会理事,北京生物工程 学会理事,亚太地区肝病学会
(APASL)会员、欧洲肝病学会(EASL)会员美国肝病学会 (A ASLD)会员。北京市“五四”
奖章获得者,北京市先进工作者,北京市青联委员,北京市政协委员。

为北京市“科技新星计划”、“跨世纪使优秀人才工程”及“十百千”优秀人才工程入
选者。同时被聘为 Journal of Gastroenterology and Hepatology 国际编委、《中 华肝脏
病杂志》副主编、《实用肝脏病杂志》副主编、《中华内科杂志》编审组成员、《临床胃肠及肝脏病杂》、《新医学》、《临床肝胆病杂志》《中西医结合肝病杂志》编委。

答疑结果:


乙肝治疗进展
第一讲:关于乙型肝炎治疗的新进展

1、大家对于乙型肝炎治疗的新进展很感兴趣,请您谈一谈都有哪些新进展?其治疗手段
和临床效果如何?

贾继东教授:

对乙型肝炎的治疗 到现在为止还没有突破性进展,国际公认的还是以干扰素类、核苷
(酸)类似物为主。只是核苷(酸)类 似物种类越来越多,疗效更强,交叉耐药性也基本上
克服。目前可以做到有效抑制病毒、控制病情、延缓 病毒复制,但是多不能清除病毒。彻底
治愈,在绝大多数人来说是不可能的。

2、请问目前对乙肝的免疫疗法的理论基础是什么?以及目前的疗效如何?

贾继东教授:

乙肝的免疫学比较复杂,总的来说天然免疫在感染早期起作用,获得性免 疫在后期的感
染控制中起作用。其机理研究得还不是很透彻,而且临床上无法常规检测针对HBV的特异 性
和非特异性免疫应答指标,特别是细胞免疫。所以针对它的免疫方面的治疗也多处于探索阶
段 ,如各种治疗性疫苗,期待打破免疫耐受、促进病毒的清除等等。但是免疫疗法目前还尚
未真正应用于临 床。

3、乙型肝炎治疗的新进展是针对表面抗原的转阴,还是针对阻断以及减少病毒所引起
的肝炎?

贾继东教授:

主要还是抑制病毒复制、减少炎性坏死,从而减 少纤维化、肝硬化及肝癌的发生。表面
抗原的转阴是个别现象,是可遇而不可求的事件,尚不能作为一个 普遍的目标。表面抗原转
阴在绝大多数人是不可能出现的,所以我们不能把它作为一个直接目标。

第二讲:关于乙型肝炎的药物治疗

1、近年有研究证实,同一 个乙肝患者感染的病毒不是一种,而是一群,即一个种群(并
提出了“准种”概念)。这样从理论上讲, 单独用1-2种抗病毒药物疗效是有限的,病毒还会
很快变异。这就需要一个综合持续有效的治疗方案, 直到康复。这就要求抗乙肝核苷类药物
的疗程要把握好,但从实际情况来看核苷(酸)类似物如拉米夫定 等使用后,许多病人需要长
期甚至终身服用,小部分病人可以停药。

请问您对 这方面有什么新的认识?另外您能方便介绍一下核酶在这方面的应用吗?国
外是否有新药品上市?

贾继东教授:


乙肝治疗进展
看来一种或 几种药物并不能完全解决HBV的问题,期望有更多作用更强、耐药性更低的
核苷(酸)类似物上市,并 能克服交叉耐药性。

核酶还没有进行临床应用,只是实验研究阶段。科学发展总是有阶 段性和时代局限性,
短期内无法突破。我们应该致力于合理、规范地运用现有的药物和疗法,而不应该整 天将全
部希望都寄托在奇迹发生。

2、抗病毒治疗药物大多进口,作为肝炎大 国的我们一直购买或仿制别国药物治病,而
且在基层医院,面对较多的乙肝病人,感觉拉米夫定服用时间 长,花费高,很多病人经济条
件不允许,而且乙肝病毒可能有变异,请问在治疗乙肝方面国产药物有没有 研制的进展?是
否开发出费用效益比高的药物或治疗方案。

贾继东教授:

据我所知,国内的研究也很多。但真正经严格的临床试验证明有效、并得到国内外学术
界公认的原创性抗乙肝病毒药物还没有。虽然很不幸,但这是现实?

3、国内某公司 因为经济利益大肆宣传某种治疗性疫苗,作为一个良好的职业操守的医
务人员,贾教授对此有什么看法吗 ?

贾继东教授:

治疗性疫苗值得关注,值得期待。但是作为 一名临床医生,我们应该尊重科学、实事求
是、依法行医。从理论上证明有效的东西,在实际临床应用中 并不一定有效。对于未经严格
临床研究证实有效、未经国家食品药品监督管理局批准的药物或疗法,我们 不能盲目跟风。

第三讲:关于乙型肝炎的母婴传播

1、目前对于经胎盘传播的乙型肝炎病毒的阻断有何进展,其效果如何?

贾继东教授:

母婴传播中,围产期传播比较多,也就是出生过程中和出生以后传播比较多,很少一部< br>分是真正的现宫内传播。现在的预防方法很有效,即出生后立即注射乙肝疫 苗,剂量比正
常新生 儿大一倍,同时注射乙肝免疫球蛋白,90%-95%都可以阻断。至于有些地方报道
胎内、宫内传播率 很高,是因为定义不统一。有人在婴儿 出生以后以新生儿脐带血作为检
测HBsAg阳性或以出生后新 生儿血中HBsAg阳性就认定为宫内感染。正确的方法是,出生后立
即抽血,若表面抗原阳性,而 且 半岁或一岁以后仍为阳性,才能诊断为宫内传播。国内外
的研究表明,表面抗原在新生儿体内可以消失, 不一定表示都被感染了。国内报道宫内感染
率特别高,可 能与概念不准确、检测的方法不统一有关。

2、关于母婴传播的阻断,旧方案是妊娠后期(7、8、9)孕妇进行HBIG注射,然 而现在
有人对HBsAg阳性的孕妇,反对于妊娠后3个月进行HBIG注射。您如何看待这个问题?如 果不
进行HBIG注射,新生儿HBIG注射应如何进行?

乙肝治疗进展

贾继东教授:

国内外权威学术团体或组织(包括世界卫生组织 、美国CDC和中华医学会的相关专科分
会)从未推荐过给孕妇注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)来预防 母婴HBV 传播,而所谓方案也只
是一些地方的一些医院的做法而已。目前国内外的文献中关于这种方 法预防母婴HBV传播的
理论和临床效果证据不足,因而《慢性乙型肝炎 防治指南》只推荐出生后立即给新生儿注
射乙肝疫苗(10微克)、同时另一部位注射HBIG 200单位;一个月及6个月时再注射两次乙肝
疫苗。这种推荐方案的效果可到达90%~95%。

3、注射免疫球蛋白后乙肝表面抗原仍然阳性的婴儿,该如何进一步治疗才能清除其病
毒。

贾继东教授:

应该在一岁左右检测HBsAg仍阳性才能确定为预防失败 ,这时已无有效疗效可以清除病
毒。应该说明的是,任何方案和疗法均不能100%阻断母婴HBV传播 。

4、孕妇妊娠早期或末期发生急性乙型肝炎应该采取何种治疗措施?

贾继东教授:

妊娠早期的治疗比较困难,孕妇应用任何药都存在风险,都 有可能对胚胎发育都会产生
影响,此时没有很好的办法;妊娠晚期,胎儿发育已比较成熟,如果乙肝比较 严重,除一
般治疗之外,在权衡利弊和知情同意的基础上可给予抗病毒治疗。根据国外的经验,拉米夫< br>定、替米夫定对孕妇的安全性相对比较高,尽管也不推荐常规 应用于孕妇。

第四讲:关于乙型肝炎的临床指南

1、中国新近有慢性肝炎指南出台,将抗病毒治疗提 高到很高的地位。想问一下:肝硬
化失代偿期病人抗病毒治疗指征如何把握?治疗的费用效益比如何?

贾继东教授:

只要病人的病毒复制比较活跃,不管其转氨酶水 平,均应给予抗病毒治疗;当然其前提
是病人的预期生存要超过半年以上,因为从开始服用核苷(酸)类 似物到真正 肝脏功能改
善需要3~6个月的时间。应该说明的是,抗病毒治疗的目的是改善肝功能,延 缓肝移植的需
求,但在不做肝移植的情况下,并不能改变终末期肝硬化的 远期预后。

2、中国的指南和其他国家如欧美、日本的指南有何不同之处?

贾继东教授:

指南的总原则都是一样的,各国国情不同,侧重点不同。例如,针对中国的国情,中国

乙肝治疗进展
指南强调预防,写得很详细,美国的2007指南更新在这一点借鉴了中国的指南。

3、在中国《慢性乙肝防治指南》里,大三阳,转氨酶大于2倍,HBVDNA大于10的5次方,
要求抗病毒治疗。但亚太和美国治疗意见是,当 ALT>200U时,一般先观察几个月。我考虑为,当ALT很高时,肝细胞大量坏死,细胞里面的病毒可能一下子会释放至血液中,这时所
测的D NA并 不是正常肝细胞内病毒复制分泌出来的。在不抗病毒治疗的情况下,几天后也会
自然转阴,不知 我的看法是否正确?

贾继东教授:

这种看法不准确。美国指南建议,当ALT>200 U/L时,一般先观察几个月,是因为转氨
酶越高 ,发生自发性HBeAg血清转换的机会越高,为了避免不必要的治疗,所以先观察几个
月。而中国自发 性 HBeAg血清转换率比较低,所以这样做的意义不大。这与肝炎病毒基因型
有关,欧美国家A型多 一些,中国的多为C型和B型。

第五讲:关于乙肝病毒变异和耐药性

1、目前已经发现的比较重要的变异有以下几种:一是可以造成乙肝疫苗接种失败的变
异, 二是可以导致“小三阳”慢性乙肝的变异,三是可以对抗病毒治疗产生耐 药的变异,
后者主要发生在药 物与病毒结合的位置,当病毒基因发生变异时,这些结合位点的空间结构
发生改变,药物与病毒的结合能 力下降,因而导致病毒耐药。 总的来说,这些变异都是不
利的变异。我想问一下,有没有有利的变异? 比如病毒变异之后,对人体的致病性减低?是
否有这方面的研究?

贾继东教授:

有利的变异现在还没有发现,只能说有些病毒变异以后,病毒复制能力减 弱。病毒变异
后,有的致病性提高了,有的致病性降低了。

2、目前关于耐药的概念,有三种:1)基因型耐药(Genotypic resistance) 指乙肝< br>病毒基因(通常位于P基因)出现某种特定的突变,这些突变点已通过体内外实验证实与耐
药密切 相关。2)病毒耐药 (Virological resistance) 出现某种特定的关键耐药突变,
同时有病毒定量反跳大于一个log10, 或治疗中HBV DNA从无下降到4 log10拷贝毫升以下。
3)表型耐药(Phenotypic resistance)和临床耐药(Clinical resistance) 表型耐药有
二种不 同的含义,药理学或病毒学定义指在体外药敏检测系统中,病毒毒株对药物的敏感性
明显下降,通过用I C50来表示,可通过细胞培养系统、动 物模型等方法来检测。表型耐药
的另一种含义,即指临床耐药 ,出现某种特定的关键耐药突变,同时有病毒耐药和ALT反跳。
“病毒变异了,未必耐药;但如果耐 药了,一定发生变异”这样的观点是否正确?还有一
个观点,就是如果没有耐药和变异,任何有效的抗病 毒药物,假以时日,终会有耗竭体内病
毒的一天,不知道这 个观点对不对?我们目前有没有办法提前预测变异和耐药的问题?或
者有没有这样的研究?

贾继东教授:


乙肝治疗进展
这个观点基本正确。不 是所有病毒变异都会引起耐药,若病毒变异与耐药有关,最初并
不显示,时间长了,才会显示出耐药。但 耐药的原因有很多,不一定都是变异所致。严格来
说是如果发生耐药,很可能是发生了变异。

“如果没有耐药和变异,任何有效的抗病毒药物,假以时日,终会有耗竭体内病毒的一
天, 不知道这个观点对不对?”这个观点只是一种假设,耐药还是会发生的。

目前,我们还没有很好的临床上常规应用的方法检测基因型水平的变异和耐药。

3、目 前不论应用哪一类抗乙肝病毒药,都会不可避免地面临病毒变异的问题,许
多没有发生YMDD变异的病 人应用贺普丁,只要坚持服药,可以取得不错的效 果,但不论你
如何坚持治疗,病毒变异还是有很大的 可能,即使应用新的抗病毒药物如博路定等虽可以取
得不错的效果,但已经花费了巨大的人力物力,我想 问最近 几年又没有对YMDD变异进行新
的研究?有没有新的成果?目前临床上有没有新的防治方法? 另外就是目前临床常用的抗
病毒药对这种变异分别有什么样的效果?

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