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伊可新鱼肝油(完整版)缺铁性贫血病历模板

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-12-19 02:20

孕妇喝什么牛奶好-点痣的费用

2020年12月19日发(作者:宝宝大便干结拉不出来怎么办)
*****医院

姓名:**** 科室:内科 住院号:000000*****
姓 名:****
年 龄:39岁
住 址:****
出生日期:1956.07
工作单位:暂无
详细地址:*****
联 系 人:****
入院日期:2017-03-07
病史申诉者:患者本人
过敏史(—)
性 别:女
民 族:汉族
婚 姻:已婚
证件号码: *****
职 业:务农
联系电话:-
关 系:本人
病历完成日期:2017-03-07
可靠程度:可靠


入 院 记 录

1

主诉:头晕、乏力、食欲减退,心慌、气短3月余
现病史:患者半年前无明显诱因 出现头晕、乏力、食欲减退,以为劳累所致,
未引起注意,近3个月上述症状加重,并出现活动后心慌、 气短等症状。遂来
我院检查发现RBC:3.99×10
12
L HGB:98gL, 门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒,精神差,食欲缺乏,无恶心、呕吐等不适。
即往史:平素体质一般,否认“肝炎,结核”等传染病史;否认“高血压、冠
心病、糖尿病”等 慢性病史。无手术、外伤史;无输血及献血史。预防接种史
随当地社会正规进行。
个人史:生于本地,无长期外地居住史,无不良嗜好。
月经史:初潮年龄:15岁,行经天数 :4-5天,间隔天数:28-30天,经量中
等,色暗红,无痛经史。


1
*****医院

姓名:**** 科室:内科 住院号:000000*****
婚育史:适龄结婚,子女身体健康,家庭和睦。
家族史:父母健在,否认相关家族遗传性疾病病史。
体 格 检 查
T 36.7℃ P 72次分 R 20次分BP 11070mmHg
发育正常,营养较差,神 志清醒,表情淡漠,面色苍白,自动体位,查体合
作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五 官正常无畸形,眼睑轻
度浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻
腔无异常分泌物,无鼻 翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀,咽部无充
血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张, 气管居中,甲状腺未触及肿
大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语
颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻
及干湿性罗音及胸 膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率72次分,心
音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉
曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块, 肝脾肋缘未及,肠鸣音正 常。肛
门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射
未引出
专科检查
神志清醒,精神一般,贫血貌,全身散在出血点,皮肤苍白,结膜 苍白,
唇苍白、轻度紫绀,咽部微充血,扁桃体无明显肿大。两肺呼吸音清,未闻及
干湿性罗音 及胸膜摩擦音。服软无压痛及反跳痛,四肢肌力正常,神经系统未


2
2
*****医院

姓名:**** 科室:内科 住院号:000000*****
见明显异常。
辅 助 检 查
血常规:RBC:3.99*10
12
L WBC:6.3*10
9
L HGb:98gL PLT:2.9*10
9
L ;
心电图示:心电轴正常;腹部彩超:肝胆脾肾暂未见明显异常;多普勒示:所
测颅内部分动脉 血管血流速度增快。
初步诊断:缺铁性贫血

诊断依据:1. 头晕、乏力、食欲减退,心慌、气短 3月。2.血常
规:RBC:3.99*10
12
L WBC:6.3*10
9
L HGb:98gL PLT:2.9*10
9
L ;心电
图示:心电轴正常;腹部彩超:肝胆脾肾暂未见明显异常;多普勒示:
所测颅内部分动脉 血管血流速度增快。诊疗计划1.完善各项相关检查;
2.中成药益气、扶正、补血;3.对症、支持疗 法。
医师:





3





3
*****医院

姓名:**** 科室:内科 住院号:000000*****
2017-03-07 12:00 首次病程记录

患者****,女,39岁。以“头晕、乏力、食欲减退,心慌、气短3月余”
为主 诉入院。患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退,以为劳累所
致,未引起注意,近3个月上述 症状加重,并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来院检查发现RBC:3.99×10
12L HGB:98gL,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
查体:T 36.7℃ P 72次分 R 20次分BP 11070mmHg发育正常,营养较差,
神志清醒,表情淡漠,面色苍白,自动体 位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,
未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑轻度浮肿,巩膜无 黄染,双侧
瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无
压痛。 鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇
动,副鼻窦区无压痛。唇苍白、无 紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无
抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对 称无畸形,无肋
间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两
肺 叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心界无扩大 ,心率72次分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听
诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张, 未见肠型及蠕动波。未
触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。血常规:RBC:3.99*10
12L
WBC:6.3*10
9
L HGb:98gL PLT:2.9*109
L;心电图示:心电轴正常;腹部彩超:
肝胆脾肾暂未见明显异常;多普勒示:所测颅内 部分动脉血管血流速度增快。
初步诊断:缺铁性贫血1.诊断依据:1. 头晕、乏力、食欲减退,心慌、气短3


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4
*****医院

姓名:**** 科室:内科 住院号:000000*****
月2.血常规:RBC:3.99*10
12
L WBC:6.3*10
9
L HGb:98gL PLT:2.9*10
9
L ;心
电图示:心电轴正常;腹部彩超:肝胆脾肾暂未见明显异常;多普勒示:所测
颅内部分动脉 血管血流速度增快。诊疗计划1.完善各项相关检查;2.运用中成
药益气、扶正、补血;3.对症、支 持疗法。
医师:
2017-03-08 08:30
今日查房,患者自诉仍感乏力、心慌、胸闷,不思饮食,偶有恶心,查:T
36.6℃ P 72次分 R 20次分BP 11070mmHg,神清精神差,面色及唇苍白,
表情淡漠,少言寡语 ,眠差,二便正常。心肺功能正常,肝脾肋下未触及,神经
反射正常,治疗按原方案执行,待观。
医师:
2017-03-10 08:30
今日查房,患者自诉仍感四肢乏力、心慌、胸闷,但较 入院前有所减轻,
面色及唇颜色好转,胃觉差,查:神清精神差。T 36.6℃P 70次分 R 19次
分BP 11060mmHg,表情淡漠,少言寡语,眠差,二便正常。心肺功能正常,
5
肝脾肋下未触及,神经反射正常,治疗按原方案执行。
医师:

2017-03-12 8:30
今日查房,患者自 诉心慌、胸闷有较好的改善,仍感体乏无力气,胃胀纳
差缓解,未再有恶心,呕吐感觉。查:神清精神一 般,T 36.6℃P 72次分 R 19


5
*****医院

姓名:**** 科室:内科 住院号:000000*****
次分BP 10060mmHg,眠可,二便正常。心肺功能正常, 肝脾肋下未触及,神
经反射正常。医嘱治疗按原方案执行。
医师:
2017-03-15 8:00
今日查房,患者神清精神可,诉:心慌、胸闷有明显好转 ,四肢仍感体乏无
力气,胃胀纳差缓解,未再有恶心,呕吐感觉。查:神清、精神一般,面色及
唇颜色好转。T 36.6℃ P 72次分 R 19次分BP 10060mmHg,眠可,二便
正常。心肺功能正常,肝脾肋下未触及,神经反射正常,医嘱复查血常规
RBC:3.89×10
12
L HGB:109gL,余按原方案治疗。
医师:
2017-03-17 9:00
今日查房,患者神情精神可,未再感觉头晕心慌胸闷,饮 食尚可,眠可,二
便正常。心肺功能正常,患者要求出院,劝阻无效,准其出院,告知出院注意
事项。
医师:








6
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*****医院

姓名:**** 科室:内科 住院号:000000*****
出院记录
姓名:****

入院日期:2017-03-7
性别:女 出院日期:2017-03-17
年龄:39岁 住院天数:10天
入院情况:患者****,女,39岁.以“头晕、乏力、食欲减退,心慌、气短3月余”为主诉入院。患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退,
以为劳累所致,未引起 注意,近3个月上述症状加重,并出现活动后心慌、气
短等症状。辅助检查:血常规:RBC:3.99 *10
12
L WBC:6.3*10
9
L HGb:98gL PLT:< br>2.9*10
9
L;心电图示:心电轴正常;腹部彩超:肝胆脾肾暂未见明显异常;多< br>7
普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
入院诊断:缺铁性贫血
诊疗经过:患者入院后,完善相关辅助检查给予一般治疗:休息、高热 、
高维、高蛋白饮食;结合运用中成药益气、扶正、补血和对症、支持等综合治
疗后,患者病情 改善,要求出院,劝阻无效,告知出院注意事项于今日出院。
出院诊断:缺铁性贫血
出院医嘱:1、院外继续用药巩固治疗;
2、加强营养;
3、定期复查;
4、不适随诊;
医师:



7

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