【病历】腹胀查因-首

2020年12月16日发(作者：刘金良)
普宁华侨医院住院病程记录表

姓名： 蔡细妹 住院号： 362492

2014-12-6 10：00 首次病程记录





患者XXX，女性，46岁，洪阳镇人，因“反复上腹饱胀1周”收入我科。
（一）、 病例特点:
1、中年女性患者，急性起病。
2、既往有“ ”过敏史。
3、患者于1周前无明显诱因出现上腹饱胀不适，伴胃纳差，伴胸闷气短，在当地诊所就

治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，拟“腹胀查因”收入本区。起病以来，无

意识障碍，无发热畏寒，无胸痛无腹泻，精神疲，睡眠一般，大小便正常。

4、体查: T：36.3℃ P：72 次分 R：20 次分 BP：12065mmHg

急性病容，神清，应答切题，查体合作，呼吸平顺。面色晦暗，巩膜轻度黄染。颈静脉

无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率72次分，律齐，无杂音。腹平

软，全腹部无压痛及反跳痛。双下肢未见水肿。

5、辅助检查：暂缺。


（二）、诊断及鉴别诊断:
1.初步诊断: 腹胀查因

2.诊断依据：中年女性患者，急性起病。因“反复上腹饱胀1周”收入我科。BP 12065mmHg

面色晦暗，巩膜轻度黄染。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心

率72次分，律齐，无杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。

3.鉴别诊断：急性胆囊炎

可有腹痛腹胀黄疸发热等症状，查肝胆B超及肝功能等可加以鉴别。




（三）、诊疗计划：
1.完善相关检查，如血常规、生化全套等。
2.制酸护胃、护肝及对症支持治疗。
3.维持水电解质酸碱平衡。


陈奕彬



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普宁华侨医院住院病程记录表

姓名： 蔡细妹 住院号： 362492

2014-12-7

患者诉腹胀症状较前好转，无恶心呕吐，无发热畏寒，一般情况好转。查体：BP：13070mmHg

面色晦暗，巩膜轻度黄染。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心

率76次分，律齐，无杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。双下肢未见水肿。胸片示：心

肺膈未见异常。心电图示：窦性心律不齐。结合患者病史，查体及辅助检查结果，继续完善相

关检查，进一步明确诊断，治疗方案大致同前，注意观察。

陈奕彬

2014-12-8 陈德俊副主任医师查房记录

患者诉腹胀症状较前好转，无恶心呕吐，无发热畏寒，一般情况好转。查体：BP：12068mmHg

面色晦暗，巩膜轻度黄染。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心

率76次分，律齐，无杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。双下肢未见水肿。陈德俊副主

任医师查房示：结合患者病史、查体及辅助检查结果，诊断尚未明确，患者面色晦暗，巩膜轻

度黄染，注意追踪肝功能及肝胆脾胰B超结果，余治疗方案大致同前，注意观察。

陈奕彬

2014-12-11

患者无诉腹胀不适，无恶心呕吐，无发热畏寒，一般情况良好。查体：BP：12668mmHg 面

色晦暗，巩膜轻度黄染。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率

78次分，律齐，无杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。双下肢未见水肿。血凝常规示：

未见异常。肝炎标志物示：大三阳。糖化血红蛋白示：5.2%。血常规示：WBC 4.5×10
9
L，GRAN

48.0%，HB 131gL，PLT 193×10
9
L。生化全套示：ALT 255IUL，AST 155IUL。患者病情较

前好转，腹胀原因考虑肝功能损害，影响消化功能引起，治疗上予制酸护胃、护肝及对症支持

治疗。注意观察。

陈奕彬

2014-12-14

患者无诉腹胀不适，无恶心呕吐，无发热畏寒，一般情况良好。查体：BP：13070mmHg 面

色晦暗，巩膜轻度黄染。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率

70次分，律齐，无杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。双下肢未见水肿。患者病情较前

好转，治疗方案同前，注意观察。 陈奕彬
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普宁华侨医院住院病程记录表

姓名： 蔡细妹 住院号： 362492

2014-12-17

患者无诉腹胀腹痛，无头晕乏力，无胸闷心悸，无畏寒发热，一般情况好。患者病情好转，

要求出院，给予办理手续。

陈奕彬


























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