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内科疾病护理常规

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-12-13 22:08

试管婴儿移植生双保胎的机遇-银耳莲子汤

2020年12月13日发(作者:尚雨)

第24章 内科疾病护理常规
第一节 内科疾病一般护理常规
1 病人入院后由接诊护士根据病情安排床位,及时通知医生,协助体检,新入院病人建
立护理病历,并做好 入院介绍。
2 新入院病人由责任护士测量体温、脉搏、呼吸,以后每天测量4次,连续3天;体温< br>正常者改为每天1次;体温超过37.5℃的病人每天测量4次;体温超过39℃者,每4
小时测 量1次,持续观察72小时。
3 按医嘱给予饮食,指导病人按需进食,危重病人必要时给予鼻饲饮食。
4 动态观察病情变化,认真听取病人主诉,注意观察分泌物、排泄物的变化以及药物作
用、不良反应。
5 新入院病人遵医嘱次日晨留取血、尿、粪常规标本并送检。
6 每日记录粪便次数1次, 便秘病人,遵医嘱绐予轻泻药或进行灌肠等处理;每周测体
重1次,并记录在体温单上。
7 准确、及时执行医嘱,确保各项治疗计划落实。
8 根据病人病情及生活自理能力的不同,给予分级护 理,落实基础护理,危重病人做好
重症护理,预防压疮、呼吸系统及泌尿系统感染等并发症的发生,做好 安全防护。
1.
开展健康教育,针对病人及家属需求进行健康指导,如疾病防治、饮食及用 药指
导、心理护理等。

第二节 呼吸系统疾病护理常规
一、呼吸系统疾病一般护理
1 按内科疾病病人的一般护理。
2 休息与体位:重症病人应绝对卧床休息,轻症或恢复期可适当活动。
3 饮食护理:高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,多饮水。
4 遵医嘱给予氧气吸入,注意观察氧疗效果,
5 保持呼吸道通畅,指导病人正确咳嗽、咳痰,必要时给予吸痰。机械通气病人做好气
道管理。
6 严密观察神志、生命体征变化,如出现呼吸困难加重、剧烈胸痛、意识障碍咯血等应
立即通 知医生并配合抢救。
1

7 准确落实纤支镜等各项检查的术前准备.并做好术后观察及护理。
8 观察药物疗效及不良反应,如有无血压升高、脉速、肌肉震颤等,发现问题及时通知
医生处理。
9 危重病人做好重症护理。
10 做好心理护理及健康指导。
二、慢性支气管炎
慢性支气管炎(chronic bronchitis)简称慢支,是指气管、支气管黏膜及 其周围组织
的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。
1 按呼吸系统疾病病人的一般护理。
2 休息与体位:加强病人休息,注意保暖。
3 饮食护理:营养丰富、易消化饮食和,避免刺激性食物。
4 病情观察
(1) 观察生命体征,尤其注意有无发热征象。
(2) 观察咳嗽、咳痰、喘息等,注意痰液的颜色、性状、量、气味的变化。
5 保持呼吸道通畅,遵医嘱给予氧气吸入。
6 根据医嘱正确收集痰标本。
7 药物治疗护理:观察抗生素和止咳、祛痰药物的作用及不良反应。
8 健康指导:指导病人正确咳嗽及 有效排痰,劝其戒烟并预防感冒,加强体育锻炼,增
强抗病能力,避免劳累。
三、肺 炎
肺炎(pneumonia)是由多种病因引起的肺实质或间质内的急性渗出性炎症。
1 按呼吸系统疾病病人的一般护理。
2 休息与体位:急性期绝对卧床休息,胸痛时取患侧卧位,呼吸困难者取半卧位,注意
保暖。
3 饮食护理:高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,鼓励病人尽量多饮水。
4 病情观察
(1) 观察神志、生命体征及尿量的变化,如体温骤降,血压下降,皮肤苍白应及
时告知医生 并做好抗休克抢救。
(2) 观察咳嗽、咳痰情况,注意痰液的性质、量、颜色并做好记录。
2

5 遵医嘱给予氧气吸入。
6 药物治疗护理
(1) 注意观察升压药的效果,根据血压调整输液滴速,防止药物外漏。
(2) 应用抗生素前应遵医嘱迅速留取痰,血液及其他分泌物送细菌培养和药敏试
验。
7 高热时按高热护理常规。
8 健康指导:加强体育煅炼,增强抗病能力,避免受凉和过度劳累。
四、支气管哮喘
支气管哮喘(bronchial asthma)是一种以嗜酸性粒细胞、 肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症
细胞参与的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病,导致易感者 发生不同程度的
可逆性广泛气道阻塞的症状。
1 按呼吸系统疾病病人的—般护理。
2 休息与体位:卧床休息。哮喘发作时取强迫体位,并给予支撑物,使之舒适省力.
3 饮 食护理:发作过程中,不宜进食,缓解后给予营养丰富、易消化饮食。禁食与病人
发病有关的食物,如鱼 、虾、蟹等。
4 病情观察:注意观察发作先兆,特别夜间要加强巡视病房,如病人有鼻咽痒、喷嚏,
流涕、眼痒等黏膜过敏症状,或胸前压迫感,立即告知医生,以便采取预防措施。注
意观察呼吸 频率、深浅及节律变化。
5 遵医嘱给予氧气吸入。
6 保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道痰液、痰栓,必要时做好行气管插管、气管切开的
准备,配合抢救。
7 用药护理:应用拟肾上腺素类药物时,注意有无心悸、兴奋、恶心、呕吐等不良反应,
冠心 病和高血压病患者忌用此类药物。应用茶碱类药物时,应控制浓度及滴速,注意
有无恶心、呕吐、心律失 常、血压下降等不良反应。糖皮质激素类药物使用可引起水
钠潴留、血钾降低、消化道溃疡、高血压、糖 尿病、骨质疏松、停药反跳等,须加强
观察。
8 心理护理:发现病人情绪波动,应及时进行解释和疏导,以消除不良情绪。
9 健康指导:指导病人正 确使用喷雾剂;加强体育锻炼,增强抗病能力.避免受凉;掌
握发病规律,避免接触过敏源,如某种花粉 、粉尘、动物皮毛、鱼虾、药物、油漆等;
3

避免精神刺激;并劝其戒烟。
五、支气管扩张
支气管扩张(bronchiectasis)是支气管慢性异常扩 张的疾病,临床典型症状为慢性咳嗽
伴大量脓痰和反复咯血。
1 按呼吸系统疾病病人的一般护理。
2 休息与体位:大咯血时绝对卧床休息去枕平卧,头偏向一侧,或取侧卧位。
3 饮食护理:高热量、高 蛋白、高维生素、易消化软食,忌刺激性食物。鼓励病人多饮
水,以稀释痰液,利于排痰。大咯血时应暂 禁食。
4 病情观察:观察并记录痰的性状、颜色、气味和量。留取全日痰,观察分层并留取标
本送检做细菌培养及药敏试验。
5 加强痰液的引流,减轻感染.给予药物祛痰和体位引流。
6 大咯血时保持呼吸道通畅,遵医嘱给予氧气吸入,备好抢救物品,配合做好抢救工作。
7 如需做纤支镜等特检时,应做好术前准备及术后护理。
8 注意口腔卫生,观察口腔黏膜有无真菌感染。保持室内空气流畅、新鲜。
9 药物治疗护理:注意观察止血药的效果及不良反应,特殊药物,如垂体后叶素的应用。
10 心理护理:精神安慰,消除紧张情绪,使其安静休息,指导病人轻轻将气管内存留的
积血咳出。
11 健康指导:教会病人体位引流排痰,保持呼吸道畅通,预防呼吸道感染,劝其戒烟,
加强 体育煅炼,提高机体抗病能力。
六、自发性气胸
自发性气胸(spontaneous p neumothorax)是指在没有创伤或人为的因素下,肺组织和脏
层胸膜自发破裂,空气进入胸膜 腔所致的气胸。
1 按呼吸系统疾病病人的‘一般护理。
2 休息与体位:绝对卧床休息,取端坐或半卧位。避免用力和屏气。
3 饮食护理:营养丰富、易消化饮食。
4 病情观察:观察胸闷、胸痛等,如病人呼吸困难进行性加重、 发绀明显、大汗淋漓,
四肢厥冷、脉搏速弱、血压下降、大小便失禁等应立即告知医生并协助抢救。
5 遵医嘱给予氧气吸入。
6 协助医生行胸腔抽气或胸腔闭式引流术的准备和配合工作,做好术后观察与护理
4

7 心理护理:精神安慰,消除紧张情绪,安静休息,必要时遵医嘱给予镇咳药和镇静药.
8 健康指导:避免剧烈运动,稳定情绪,保持大便通畅,劝其戒烟。
七、呼吸衰竭
呼吸衰竭(respiratory failure)简称呼衰,是由于各种原因引起的肺通气或换气功能严< br>重障碍,以致不能进行有效的气体交换.导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一
系列生 理功能和代谢紊乱的临床综合征。
1 按呼吸系统疾病病人的一般护理。
2 休息与体位:急性呼吸衰竭应绝对卧床休息,慢性呼吸衰竭尚能代偿时,可适当下床
活动。
3 饮食护理:高热量,高蛋白、高维生素、易消化饮食,不能进食者应用胃管鼻饲流质,
以保证足够的营养 支持。
4 病情观察:观察呼吸节律、频率和深度的变化以及精神神经症状,如发现病人血压下
降、呕吐咖啡渣样液体,并有DIC表现,应及时通知医生并配合抢救。
5 I型呼吸衰竭根据缺氧程度,可给予低浓度到高浓度吸氧。 Ⅱ型呼吸衰竭应给予低
流量(1~2L/ 分)、低浓度(25%一30%)持续吸氧。注意观察用氧效果.
6 保持呼吸道通畅,及时清除积痰,有呼吸道阻塞,窒息严重者做好行气管插管或气管
切开的准备。
7 使用呼吸机病人做好机械通气护理.注意观察疗效。
8 药物治疗护理
(1) 应用呼吸兴奋药时,注意呼吸频率和深浅度,避免通气过度及不良反应,如
有血压升高,心率过快,面肌 抽搐、过度兴奋等表现,立即减慢滴速或告之
医生停用。
(2) 长期应用广谱抗生素和糖皮质激素的病人,注意二重感染的可能。
(3) 禁用对呼吸有抑制作用的药物,如吗啡。慎用镇静药,以免引起呼吸抑制
9 加强皮肤等基础护理,预防压疮等并发症的发生。
10 心理护理:精神安慰,消除紧张情绪,提供心理支持。
第三节 循环系统疾病护理常规
一、循环系统疾病一般护理

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1 休息与体位
(1) 因病情不能平卧者给于半卧位,避免用力和不良刺激,以免发生心力衰竭或
猝死。
(2) 如发生心搏骤停,应立即进行复苏抢救。
2 饮食护理
(1) 低脂清淡饮食、禁烟酒。
(2) 有心力衰竭者限制钠盐及入水量。
(3) 多食新鲜水果及蔬菜,保持大便通畅。
3 病情观察
(1) 测脉搏应数30秒,当脉搏不规则时连续测1分钟,同时注意心率、心律、呼
吸、血压等变化。
(2) 呼吸困难者给予氧吸入。如有肺水肿则按急性心力衰竭护理.
(3) 如出现呼吸困难加重、发绀、脉搏骤变、剧烈胸痛、腹痛、晕厥或意识障碍
等立即通知医生并配合抢救。
4 药物治疗护理:应用洋地黄类或抗心律失常药物时,应按时按量给予,静脉注射时间
不应小 于10分钟,每次给药前及给药后30分钟必须监测心率,并注意观察有无耳鸣、
恶心、呕吐、头晕、眼 花、黄视等,脉搏小于60次/分或节律发生改变,应及时告
知医生做相应处理。
5 皮肤护理:全身水肿或长期卧床者,加强皮肤护理,防止压疮发生。
6 心理护理:关心体贴病人,及时询问病人需要,适时进行心理护理,缓解病人恐惧、
忧虑等不良情绪。
二、慢性心力衰竭
慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)指由各种心脏疾病引起心肌收缩力下降,使
心排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液 灌注不足,同时出现肺循环和(或)
体循环淤血的一种临床综合征,
心功能分级:I 级:体力活动不受限制。日常活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心
绞痛等症状。II级:体力活动轻度 受限。休息时无自觉症状,但平时一般的活动可出现
上述症状,休息后很快缓解。Ⅲ级:体力活动明显受 限.休息时无症状,日常活动即可
出现上述症状,休息较长时间后症状方可缓解。Ⅳ级:不能从事任何体 力活动。休息时
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亦有心力衰竭的症状,体力活动后加重。
1 休息与体位 根据心功能分级合理安排休息及活动,尽量减少活动中的疲劳,根据心
功能不全程度,协 助病人采取半卧位或端坐卧位,使病人舒适。
2 饮食护理
(1) 遵医嘱给予少盐(3~5g/天),易消化、高维生素饮食。
(2) 少量多餐,忌饱餐.
3 病情观察
(1) 观察早期心力衰竭及心力衰竭加重临床表现,若出现乏力、呼吸困难加重应通知
医生处理-
(2) 加强护理观察,—旦发生急性肺水肿立即抢救。
4 药物治疗的护理
(1) 输液速度不超过40滴/分,血管扩张药物一般为8一l 2滴/分,不超过20滴
/分。
(2) 使用洋地黄时,剂量准确,经稀释后缓慢注射(10 ~15分钟),使用前测脉搏或心
率,若心率或脉搏小于60次/分,或节律异常,或出现恶心、呕吐、 视物模糊
等应及时告知医生处理。
(3) 应用扩血管药时,应观察血压变化及有无头痛;应 用硝普钠时,应现配现用并注
意避光;应用ACEI类药物时,应注意肾功能改变。
(4) 应用利尿药时应观察用药效果,准确记录出入液量,定期复查电解质,观察有无
水、电解质紊乱。
(5) 保持大便通畅,便秘者给予缓泻药,防止大便用力而加重心脏负荷。
5 健康指导
(1) 指导病人积极治疗原发病,避免心力衰竭的诱发因素。
(2) 注意保暖,防止受凉。合理安排活动与休息,适当进行身体锻炼,增强体质。
(3) 饮食宜清淡、易消化,多食蔬菜、水果,防止便秘。
(4) 育龄妇女注意避孕.
(5) 严格按医嘱服药,不能随意增减或中断药物治疗,坚持定期门诊随访。
三、心律失常
心律失常(arrhythmia)是指心尖冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常
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导致心脏活动的规律发生异常。
分类:激动起源异常;窦性心律失常 (窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性
停搏),房性心律失常(房性期前收缩、房颤、房 扑、房性逸搏),房性心律失常(室性期前收缩、房
颤、房扑、室性逸搏),室性心律失常(室性期前收 缩、室颤、室扑、室性逸搏),交界性心律失
常(结性早搏、结性逸搏)。传导异常:窦房阻滞、房室传 导阻滞、预激综合征。
1 饮食 给予低盐、低脂易消化软食.
2 心理护理 消除病人恐惧心理.避免情绪激动,必要时吸氧
3 病情观察
(1) 持续心电监护,观察心率、节律的变化。
(2) 快速房颤病人要监护心率,脉搏变化,同时测量心率、脉搏1分钟以上。
(3) 发现频发室早、多源 性室早、室速或心律<40次/分、>120次/分等应通知医生,
做好紧急电除颤或进行临时起搏器置 入术的准备。
(4) 心搏骤停者按心肺复苏抢救。
4 药物治疗护理
(1) 用抗心律失常药物.根据心率(律)调整速度。静脉注射时,需在严密心电、血
压监测下进行。
(2) 应用抗心律失常药物及强心药时注意不良反应,强心药剂量准确,混合均匀,缓
慢静脉 注射,观察洋地黄中毒表现,如出现脉搏<60次/分,恶心呕吐等表现应
立即停药,同时告知医生。
5 健康指导
(1) 指导病人自测脉搏,进行自我病情监测;对反复发生严重心律失常危及 生命
者,教会家属心肺复苏术以备急用。
(2) 如果有明显的心悸、头晕或一过性晕厥要及时就医。
(3) 服药要及时,剂量要准确。
(4) 定期复查。
(5) 要劳逸结合,避免劳累。
(6) 避免进食刺激性食物、烟、浓茶等
四、病毒性心肌炎
病毒性心肌炎(viral myocarditis)是指由病毒感染引起的心肌炎症性病变。多见于儿
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童 、青少年,但成年人也不罕见。较常见的有柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒、流感病
毒等。柯萨奇病毒感 染心肌炎占40%一50%。病毒可直接侵犯心肌细胞造成心肌细胞发
生炎症反应,也可间接由毒素引起 或侵犯血管影响心肌供血,同时存在免疫反应因素.
1 休息 提供良好的休息环境,保证病人充分 休息,可减轻心脏负荷,减少心肌耗氧防
止病情恶化或转为慢性病程。
2 饮食护理
(1) 给予高蛋白、高维生素饮食,促进心肌细胞恢复。
(2) 有心功能不全者,限制钠盐摄入。
3 病情观察
(1) 监测体温的变化,做好详细记录。体温过高者给予药物或物理降温。
(2) 急性期应给予心电监护, 监测心率、心律、心电图的变化。如有多种心律失
常,应立即通知医生并协助做好处理。
(3) 尽量避免呼吸道感染、情绪激动、饱餐、用力排便等心力衰竭的诱发因素。
(4) 必要时氧气吸入。
4 健康指导
(1) 急性期卧床休息数周至2~3个月,直至症状消失后可逐渐增加活动量。
(2) 指导病人适当锻炼身体,增强抵抗力。
(3) 教会病人监测脉率、节律,如有异常或有胸闷、心悸症状应及时复诊。
五、感染性心内膜炎
感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)是指病原微生物经血流侵犯 心内膜、心瓣
膜或大动脉内膜所引起的感染性炎症。致病菌以细菌、真菌为多见。临床特点:发热、心脏杂音、脾大、瘀点、周围血管栓塞、血培养阳性。按病程分为急性、亚急性(多见)。
1 休息与体位
(1) 保持病室安静,嘱病人卧床休息,取舒适卧位。
(2) 高热者及时更换内衣及床单、被套,保持皮肤及床单的清洁、干燥,使病人
舒适。
2 饮食护理
(1) 给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的流质或半流质-
(2) 鼓励多饮水,补充因发热引起的能量消耗,做好口腔护理。
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3 病情观察
(1) 如发热每4小时测体温1次,并采取物理或化学降温,观察体温的变化,并
做好记录。 配合医生做好实验室检查,尤其是正确采集血培养标本。
(2) 注意观察心率、心律、心脏杂音的变 化,注意有无心力衰竭、脏器梗死的症
状体征,及时与医生联系,做好急救准备。
4 用药护理 使用抗生素时注意要现配现用,青霉素类必须严格遵守过敏试验原则,并
观察药物疗效。
5 心理护理 讲解疾病的有关知识及注意事项,解除其焦虑心理。
6 健康指导
(1) 教会病人正确测量体温的方法。
(2) 告知病人坚持足够疗程抗生素治疗的意义.
(3) 告知病人实施特殊检查或手术前应预防性使用抗生素
(4) 注意防寒保暖,保持口腔和皮肤清洁。
(5) 定期门诊随访。
六、心肌病
心肌病(cardiomyopathy)是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病。原因不明者称原发性心
肌 病(primary cardiomyopathy),已知原因或有相关因素者称特异性心肌病。按病理生理 分
为:扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、未分型
性心肌 病。其中扩张型心肌病最多见。近年来心肌病发病率明显增加,男性多见。
1 休息与体位
(1) 症状明显者,卧床休息,取舒适卧位,症状轻者可参加轻体力劳动,避免劳
累。
(2) (2)肥厚型心肌病病人体力劳动后有晕厥和猝死的危险,故应避免持重、屏气
及剧烈体力活动。
(3) 有晕厥病史者应避免独自外出活动,以免发生意外。
2 饮食护理
(1) 进食高蛋白质、高维生素、富含纤维素的清淡饮食,以促进心肌代谢,增强
机体抵抗力
(2) 合并心力衰竭者进低盐饮食。
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(3) 戒烟、酒,防止诱发心绞痛。
3 病情观察
(1) 病人出现心力衰竭时按“心力衰竭”常规护理。严格控制输液量及输液速度,
以免诱发急性肺水肿。
(2) 观察心率、节律的变化,及时发现各种心律失常,按“心律失常”常规护理。
4 疼痛发作时的护理
(1) 观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因及缓解方式,注意血压、心
率、节律血压及心电图的变化。
(2) 疼痛发作时应卧床休息,安慰病人,缓解紧张情绪。
(3) 持续吸氧,氧流量2~4L/分。
5 健康指导
(1) 保持室内空气流通,住意保暖,防止上呼吸道感染。
(2) 坚持遵医嘱服药,定期复查,如有不适随时就诊,防止病情进展、恶化。
七、冠心病
冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart diseas e,CHD)简称冠心病,
是由于冠状动脉粥样硬化,血管腔狭窄、阻塞,导致心肌缺血、缺氧,甚至坏 死而引起
的心脏病,因此也称缺血性心脏病.常见因素有年龄,多见于40岁以上人群,目前有提
前发病趋势;男性多见,女性绝经后发病率增高;高血压;血脂异常;吸烟;糖尿病;
肥胖、遗传、体 力活动过少等。
近年趋于将本病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉病两大类。前者包括不稳定型 心绞
痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬向性心肌梗死,也有将冠心病猝死包括在内;后
者 包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心肌病。
1 休息与体位
(1) 确诊冠心病病人,可适当减少体力活动,当心绞痛发作时则应卧床休息,取
舒适体位。
(2) 发生急性心肌梗死时,应绝对卧床休息1周,有并发症时相对延长卧床时间。
2 饮食护理
(1) 进食低胆固醇、低动物脂肪、低盐饮食
(2) 进食不宜过饱,少食多餐,禁烟、限酒。
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3 病情观察
(1) 注意心率、节律变化,心律失常时测脉搏应数1分钟。
(2) 心绞痛发作时,注意观察疼痛的部位、 持续时间、面色、表情及用药疗效,
行床边心电监护,注意ST段的变化,如疼痛性质发生变化或心绞痛 发作频繁、
加剧,立即告知医生做床边心电图,注意急性心肌梗死的发生,并配合医生
做好急救 处理。
4 健康指导
(1) 注意劳逸结合,避免受凉,情绪激动等,
(2) 指导病人掌握自我防护及自救知识。
(一)心绞痛
心绞痛(angina pec toris)是一种以冠状动脉供血不足,心肌暂时缺血、缺氧所引起的,
以发作性胸痛或胸部不适为主 要表现的临床综合征。典型心绞痛特点:诱发因素;体力
活动、情绪激动、饱餐后,也可发生在休息时; 疼痛部位:胸骨后、心前区,手掌大小;
疼痛性质:胸骨后压迫感或紧缩感,压榨堵塞感,也有烧灼感, 放射卒左肩、左上肢内
侧;持续时间:1~5分钟,很少超过15分钟;缓解方式:休息或含服硝酸甘油 l一5分
钟缓解。临床分型:劳累型心绞痛、自发型心绞痛、混合性心绞痛。
1 休息与活动
(1) 心绞痛发作时,嘱病人停止活动,立即卧床休息,协助病人采取舒适的体位,
解开衣领
(2) 避免重体力劳动以免诱发心绞痛。
2 病情观察
(1) 观察疼痛的部位 、性质、程度、持续时间,严密观测血压、心率,心律变化
和有无面色改变,大汗、恶心、呕吐等。
(2) 嘱病人疼痛发作或加重时告诉护士,警惕心肌梗死。
(3) 必要时给予氧气吸入。
3 用药护理
(1) 遵医嘱给予硝酸甘油或硝酸异山犁酯舌下含服,若3—5分钟仍不缓解,可再
服1片.
(2) 静脉滴注硝酸甘油应监测血压及心率的变化,注意滴速的调节。部分病人出
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现面部潮红、头痛、头晕、心悸、心动过速是由于药物扩张血管造成的。
(3) 应用血管扩张药时,病人宜先平卧片刻;青光眼、低血压病人忌用血管扩张

4 心理护理 安慰病人,缓解紧张不安情绪,以减少心肌耗氧量。
5 健康指导
(1) 指导病人摄入低 热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食,保持大便通
畅。戒烟、限酒,肥胖者控制体重,适当参加 体力劳动和体育锻炼。
(2) 指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法.
(3) 坚持按医嘱服药,自我监测药物不良反应。硝酸甘油应放在易取处,且放在
棕色瓶中保存。
(4) 定期进行心电图、血糖、血脂检查。
(5) 告诉病人洗澡不易在饱餐或饥饿时进行,水温适宜,以免发生意外.
(6) 如疼痛较以往频繁、程度 加重、服用硝酸甘油不易缓解,伴出冷汗等,应即
刻由家属护送至医院就诊,警惕心肌梗死的发生。
(二)心肌梗死
心肌梗死(myocardial infarction)是 指因冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应心肌持
久而严重的缺血导致心肌坏死.临床上表现为胸骨后剧 烈疼痛心肌酶增高,特异性的心
肌缺血性损害的心电图改变。
心电图改变:(1)急 性期可见异常深而宽的Q波(反映心肌坏死);(2)ST段呈弓背
向上明显抬高(反映心肌损伤);③ T波倒置(反映心肌缺血)。
1 休息与体位
(1)绝对卧床休息3-5天,取半卧位或半卧位,有并发症时卧床时间延长。
(2)给予镇静药或镇痛药,稳定病人情绪,限制探视。
2 饮食护理 低盐、低脂半流或软食,忌饱餐。
3 病情观察
(1) 将病人护送入冠心病监护室(CC U),持续心电监护3-5天。有血流动力学改变者
可行漂浮导管进行监测。
(2) 严密观 察心率、节律变化,警惕发生室性心动过速、房室传导阻滞、心源性休克
及心力衰竭,发现异常及时报告 医生并配合抢救护理‘
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4 用药护理
(1) 观察溶栓药物、抗 凝血药物的效果及不良反应;观察胸痛缓解情况,注意有无皮肤
黏膜及全身其他部位的出血.
(2) 溶栓后须判断溶栓是否成功
① 胸痛2小时内基本消失。
② 心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%。
③ 2小时内出现再灌注性心律失常。
④ 血清CK-MB酶峰值提前至14小时内出现。
⑤ 冠脉造影直接判断冠脉是否再通。
5 基础护理
(1) 间断或持续吸氧2~3天,重者可以面罩吸氧。
(2) 准确记录出入液量。
(3) 保持大便通畅,3天无大便病人可以给与缓泻药。
(4) 加强皮肤护理,可酌情使用气垫床。
6 心理护理
(1) 危重期间加强床边巡视,给予心理支持,减轻病人恐惧感。
(2) 病情好转后,鼓励病人起床活动。
7 健康指导 除参见“心绞痛”病人的健康指导外。还应注意:
(1) 调整生活方式: 低脂、低胆固醇饮食;避免饱餐;肥胖者限制热量摄入,控制体
重;防止便秘;克服急躁、焦虑情绪,保 持乐观、平和的心情;坚持服药,定
期复查等。
(2) 告知病人出院后定期到门诊复诊,进行健康治疗。
(3) 指导病人遵医嘱服用β受体阻滞药、血管扩张药、钙通道阻滞药、调脂药及抗血
小板药物等。
(4) 告知家属应给病人创造一个良好的身心休养环境。
八、心脏瓣膜病
心脏瓣膜病(valvular heart disease)是由于炎症,退行性改变,黏液变性,先天畸形 ,
缺血坏死,创伤等原因引起单个或多个瓣膜的结构异常,从而引起瓣膜口狭窄或关闭不
全,导 致血流动力学改变。
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临床上最常见的瓣膜病为风湿热所致的风湿性心瓣 膜病;其次可见动脉硬化所致的瓣
膜钙化、增厚;感染性心内膜炎、先天性畸形亦能见到。最常累及的瓣 膜为二尖瓣,其
次为主动脉瓣,三尖瓣较少累及。
1 休息与体位
(1) 病人处于心功能代偿期时,可做力所能及的工作。
(2) 心功能不全程度加重时,应逐渐增加休息,限制活动,体位取舒适体位以减少机
体消耗。
2 饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食,以促进机体恢复。
3 病情观察
(1) 发热者每4小时测量体温1次,注意热型,协助诊断。体温超过38.5℃时行物理降
温,30分钟后测量体温并记录降温效果。
(2) 观察有无风湿活动的表现,如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。
4 并发症的观察及护理
(1) 观察有无心力衰竭的征象,积极预防和控制感染,纠正心律失常,避免劳 累及情
绪激动,以免诱发心力衰竭。
(2) 并发栓塞的护理:左房有巨大附壁血栓者应绝对 卧床休息,防止血栓脱落造成其
他部位栓塞。病情允许应鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩及用温水 泡脚或
下床活动,防止下肢深静脉血栓形成。
5 健康指导
(1) 适当锻炼身体,加强营养,提高机体抵抗力。避免呼吸道感染,一旦发生感染,
应立即用药。
(2) 保持室内空气流通,阳光充足,温暖,干燥,防止风湿活动。
(3) 告知病人避免重体力劳动和剧烈运动,并教育家属理解病人病情并给予支持。
(4) 在拔牙、内镜检查、导尿、分娩、人工流产等操作前应告知医生自己有风湿性心
瓣膜病史。
(5) 育龄妇女在医生指导下控制好妊娠和分娩时机。
(6) 坚持服药,告诉病人坚持按医嘱服药的重要性,定期门诊随访。
(7) 告诉病人及家属本病的病因和病程进展特点,鼓励病人树立信心。有手术适应症
者劝病人尽早择期手术。
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九、高血压病
原发性高血压(primary hypert ension)指原因不明的以动脉收缩压和(或)舒张压增高
为特征,常伴有心、脑、肾等器官病理性 改变的全身性疾病。安静休息状态未服药是收
缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。临 床类型:①恶性高血压;②高血压危重
症:高血压危象,高血压脑病,老年人高血压。
1. 饮食护理
(1) 制订饮食食谱,限制钠盐、胆固醇类食物的摄入,食盐量以不超过6g天为宜。
(2) 补充适量蛋白质,限制饮酒,多吃蔬菜和水果。
2. 运动与休息
(1) 适当运动,减轻体重。
(2) 保持病室安静,减少探视,保证充足的睡眠。
3. 病情观察
(1) 定期测量血压,作好记录。
(2) 发现血压急剧升高,剧烈头痛,呕吐 ,大汗,视物模糊,面色及神志改变。
肢体运动障碍等症状时,立即通知医生。
4. 药物治疗护理 给予降压药物治疗,并观察降压效果。
(1) 使用噻嗪类利尿药应注意补钾,防止低钾血症。
(2) 用β受体阻滞药应注意抑制心肌收缩力,心动 过缓,房室传导时间延长,支
气管痉挛,低血糖,血脂升高等不良反应。
(3) 硝苯地平的不良反应有头痛、面红、下肢水肿、心动过速。
(4) 地尔硫卓可导致负性肌力作用和心动过缓。
(5) 血管紧张素转化酶抑制药可有头晕、乏力、咳嗽、肾功能损害等不良反应。
5. 高血压危重症护理
(1) 绝对卧床休息,抬高床头,协助生活护理。
(2) 保持呼吸道通畅,吸氧。
(3) 安定病人情绪,必要时用镇静药。
(4) 迅速建立静脉通道。硝普钠静脉滴注应避光,调整给药速度,严密监测血压;
脱水药滴速宜快等。
6 健康指导
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(1) 向病人及家属解释引起高血压的各种因素 及高血压对健康的危害,引起病人足
够的重视。坚持长期饮食、运动、药物治疗。
(2) 指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食,补充适量蛋白质,肥胖者控制体重。
(3) 改变不良生活方式,保持大便通畅,劝戒烟,限饮酒,劳逸结合,保证充足睡
眠,保持乐观情绪。
(4) 根据年龄及病情选择合适的运动项目。当运动中出现头晕、心慌、气急等症状
时应就地休息。
(5) 告诉病人及家属降压药的名称、剂量、用法、作用与不良反应,并提供书面资
料。教育 病人遵医嘱坚持服药,不可随意增减药量或突然撤换降压药物。教
会病人或家属定时测血压并记录,定期 门诊复查。若有各种不良反应随时就
诊。
十、慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease)简称肺心病 ,是由于肺、胸廓或肺
动脉的慢性病变所致的肺血管阻力增加、肺动脉高压,进而引起右心室肥厚、扩大 伴或
不伴有右心衰竭的心脏病。
1. 按呼吸系统疾病病人的一般护理。
2. 休 息与体位;心肺功能代偿期,无明显二氧化碳潴留者嘱其卧床休息;心肺功能失代
偿期应绝对卧床休息并 给予半卧位。
3. 饮食护理:高蛋白、高热量、高维生素、低钠易消化饮食。
4. 病情 观察:密切观察病情变化,如有明显头痛、烦躁、恶心、呕吐、谵妄、性格改变
或出现意识障碍,一般提 示有发生肺性脑病或酸碱平衡失调、电解质紊乱的可能,应
立即告知医生处理。
5. 低流量(1~2L分)、低浓度(25%—30%)持续给氧,并观察用氧效果。
6. 保持呼吸道通畅,鼓励、帮助病人正确排痰。
7. 药物治疗护理
(1) 静脉应用呼吸兴 奋药时,应保持呼吸道通畅,注意有无皮肤潮红、出汗、血压
升高、脉速、肌肉震颤、抽搐等不良反应。
(2) 慎用镇静药、强心药、碱性药物、利尿药。
(3) 长期应用抗生素的病人,注意观察有无真菌感染。
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8. 遵医嘱准确记录24小时出入液量。
9. 注意口腔卫生,加强皮肤等基础护理,预防压疮等并发症的发生。
10. 健康指导:指导呼吸功能锻炼及长期氧疗,避免受凉,劝其戒烟。

第四节 消化系统疾病护理常规

一、消化系统疾病一般护理常规
消化系统疾病在临 床上属常见病,主要包括食管、胃、肠、肝、胆、胰等器官的病
变,可分为器质性与功能性疾病,病变可 局限于消化系统或累及其他系统,其他系统或
全身性疾病也可引起消化系统疾病或症状。
1 按内科疾病病人一般护理。
2 休息与体位:急性期病人应卧床休息,消化道大出血时应绝对卧床休息 ,恢复期的病
人可逐步增加活动量,但应避免过度劳累,以防止疾病复发。腹痛剧烈时,注意安全
防护。
3 饮食护理:消化道活动性出血、急性胰腺炎、消化道梗阻病人应禁食、禁水。其他病人应根据病情,遵医嘱合理安排饮食,注意饮食规律,忌生冷、粗糙、油腻、刺激性
食物,禁烟、限 酒。
4 病情观察:严密观察病人的病情变化,如神志、生命体征以及有无恶心、呕吐、腹痛、
腹泻、呕血、黑粪等症状,应及时告知医生,做好相应处理。
5 及时准确地执行医嘱,合理安排用 药,密切观察药物疗效及不良反应,及时告知医生,
做出相应的调整。指导并协助病人正确采集各种标本 ,并及时送检。
6 准确落实各项特殊检查前后的护理,检查前常规禁食,肠道检查前按要求行肠道准 备,
以保证检查效果,并做好检查洽疗后的观察及护理工作,以防止并发症的发生。
7 做好心理护理及健康指导。
二、慢性胃炎
慢性胃炎(chronic gastr itis)是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。根据病理组织学改
变和病变在胃的分布部位,结合可能 病因,将慢性胃炎分为糜烂性胃炎、出血性胃炎、
浅表性胃炎、萎缩性胃炎、感染性胃炎和腐蚀性胃炎等 。按炎症分布部位分为慢性胃窦
炎、慢性胃体炎和全胃炎。
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1 按消化系统疾病病人一般护理。
2 休息与体位:病人应注意休息,减少活动,因急性应激造成者应卧床休息。
3 饮食护理:饮食应有规 律。以进食少渣、高热量、高维生素、高蛋白质、易消化的温
凉饮食为宜,避免进食刺激性食物,急性大 出血或呕吐频繁时应禁食。
4 病情观察:病人出现腹痛、恶心、呕吐等症状时,注意观察腹痛的部位 、性质、持续
时间;呕吐物的颜色、性质及量,及时告知医生,做出相应处理。
5 药物治疗 护理:观察药物疗效及不良反应,告知病人应禁用或慎用阿司匹林、吲哚美
辛等对胃黏膜有刺激的药物; 胶体铋剂,如枸橼酸铋钾应饭前半小时服用,为避免齿、
舌变黑可用吸管直接吸取。
6 健康指导:加强保健指导,向病人及家属讲解相关病因,并指导病人避免诱发因素。
三、消化性溃疬
消化性溃疡(peptic ulcer)主要指发生在胃、十二指肠的慢性溃疡,因溃疡形成 与胃
酸及胃蛋白酶的消化作用有关,故称消化性溃疡,具有节律性上腹疼痛、周期性发作和
慢性 反复发作的特点。
1. 按消化系统疾病病人一般护理。
2. 休息与体位:急性期病人, 应卧床休息;合并有上消化道大出血时应绝对卧床休息;
恢复期适量运动,避免过度劳累。
3. 饮食护理:指导病人饮食规律。溃疡活动期病人不适时可少量进食,不宜过饱。选择
易消 化、营养丰富的饮食,避免刺激性食物、饮料,戒烟、酒,食物勿过热、过冷。
若合并上消化道出血、消 化道梗阻、穿孔时,应禁食。
4. 病情观察
(1) 观察生命体征的改变,重点观察腹痛 的性质、部位、时间,呕吐物及粪便的颜色、
性质、次数和量并做好记录。发现异常及时告知医生立即处 理。
(2) 并发症的观察:若病人出现面色苍白、头晕、冷汗、脉搏细速、血压下降,提示有
出血;若上腹剧痛、腹肌强直伴反跳痛提示穿孔;若感上腹饱胀不适,疼痛于餐
后加重,反复大量呕吐 带酸臭味食物,提示幽门梗阻;若上腹疼痛失去规律且粪
便隐血持续阳性,进行性消瘦、贫血,提示有癌 变可能。若怀疑有外科急腹症时,
禁用镇痛药,待排除后,方可行腹部热敷或按医嘱给予药物治疗。
5. 药物治疗护理:遵医嘱用药,解痉药行餐前1小时服用;抗酸药应饭后2小时和睡前
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嚼服,避免与奶制品、酸性食物及饮料同服;H2受体拮抗药及质子泵抑制药应在餐
中或餐后即刻服用。注意有无口干、视力模糊、尿潴留、腹泻、头晕等不良反应。
6. 心理护理:消除病人焦虑、急躁情绪,保持其乐观心态。
7. 保健指导:指导和帮助病人去除诱发疼 痛的因素,实施缓解疼痛的方法,建立合理的
饮食习惯和结构,戒烟、酒,避免精神过度紧张,禁用或慎 用非甾体抗感染药。介绍
疾病相关知识,指导其按疗程服药,定期复查。
四、胃癌
胃癌(gastric cancer)是我国最常见的恶性肿瘤之一,居消化道肿瘤死亡原因的首
位。
1. 按消化系统疾病病人一般护理。
2. 化疗期及晚期胃癌病人应卧床休息。
3. 饮食护理 :应鼓励进食易消化、高热量、高纤维素、高蛋白流质或半流质,提供良好
的进餐环境,以增进病人食欲 。
4. 病情观察:注意观察疼痛的性质、部位,是否伴有其他症状。
5. 药物治疗护理 :及时、准确的遵医嘱使用镇静药物,并观察其疗效及不良反应,最大
限度减少病人的痛苦。化疗药物应 现配现用,注意保护静脉血管,掌握用药速度,观
察不良反应,严防药液外渗。
6. 心理护理:指导病人保持乐观态度,消除悲观等不良情绪,以积极的心态面对疾病。
7. 保健指导:注意科学饮食,坚持锻炼身体,增强机体抵抗力,防止继发性感染。
五、肝硬化
肝硬化(hepatic cirrhosis)是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性
肝纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上,起病隐匿,病程发展缓慢,晚期以
肝功能减 退和门脉高压为主要表现,常出现多种并发症。
1. 按消化系统疾病病人一般护理。
2. 休息与体位:肝功能代偿期病人,可参加力所能及的活动避免过度劳累;失代偿期病
人以卧位休息为主, 可视病情安排适量活动,大量腹水病人取半卧位。
3. 饮食:遵医嘱给予高热量、高蛋白质(植物蛋 白为主)、高纤维素、低脂少渣软食,避
免刺激性强及生硬食物,肝功能损害或血氨增高时应限制或禁止 蛋白质的摄入。腹水
者应低盐或无盐饮食,且饮水量限制在每天1000ml左右。有食管胃底静脉曲张 者,
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应以软食为主,片、丸剂应碾碎后再服。
4. 病情观察
(1) 观察有无牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜出血等出血倾向;观察粪便及呕吐物的颜
色,以 判断有无食管胃底静脉曲张破裂出血;观察神志、性格的改变,有无嗜睡、
烦躁、扑翼样震颤等肝性脑病 的症状,发现异常及时告知医生,做出相应处理。
(2) 有腹水者,应准确记录24小时出入液量, 定时测量腹围、体重观察腹水的消长,
做好腹腔穿刺放液前后护理,标本及时送检。
5. 药 物治疗护理:用利尿药者,需观察效果及不良反应,监测血电解质,防止水、电解
质失衡。以每天体重减 轻不超过0.5kg为宜;有食管胃底静脉曲张者服药时应将药物
磨成粉末,以防止损伤曲张的静脉导致 出血。
6. 心理护理:关心病人指导病人遇事豁达开朗,保持心情舒畅。
7. 保健指导 :肝硬化病人皮肤干燥、水肿,应保持床铺干燥、平整,保持皮肤清洁,防
止压疮及继发感染,有黄疸者 皮肤瘙痒时,轻者每晚临睡前行温水浴,重者局部可搽
止痒剂;保持身心两方面的休息,避免劳累;禁烟 酒;预防感染;遵医嘱用药,避免
使用对肝脏有损害的药物,定期复诊。
六、肝性脑病
肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)是由严重肝病引起的、以代谢紊乱 为基础、
中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
1 按消化系统疾病病人一般护理。
2 休息与体位:绝对卧床休息,注意安全防护,防止坠床等意外发生 ,昏迷病人应采取
平卧位,头偏向一侧以防舌后坠,定时翻身,防止压疮。
3 饮食护理:病 人应限制蛋白质的摄入。在发病开始数天内遵医嘱禁食蛋白质,每天供
给足够的热量和维生素,以糖类为 主要食物。病人神志清醒后可逐步增加蛋白质饮食,
每天20g,短期内不要超过40~50g天,以植 物蛋白为好。
4 病情观察:密切观察肝性脑病的早期征象,如性格、行为、思维及认知的改变;有无
上消化道出血、感染、快速利尿和大量放腹水、便秘等诱因存在,尽早发现肝性脑病
的早期症状 ,判断其意识障碍的程度,密切监测并记录生命体征的变化,防止水、电
解质紊乱和酸碱失衡,监测血氨 、肝肾功能、电解质的变化准确记录出入液量24小
时入液总量不超过2500ml为宜。
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5 用药护理:避免使用催眠、镇静、麻醉药物。观察药物效果和不良反应。 应用乳果糖
时注意病人腹痛、腹胀、恶心、呕吐等情况;应用精氨酸时,滴注速度不宜过快,不
宜与碱性溶液配伍使用;禁用碱性溶液如肥皂水灌肠。
6 心理护理:昏迷病人按昏迷常规护理。病人清醒后,安慰病人,尊重其人格,切忌嘲
笑病人的异常行为。
7 保健指导:介绍疾病相关知识,知道病人避免诱发因素,及时发现肝性脑病的早起征
象,按 医嘱服药,定期复诊。
七、急性胰腺炎
急性胰腺炎(acute pancreatiti s)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织
自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎性反应。临 床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、
血胰酶增高等为特点。
1 按消化系统疾病病人一般护理。
2 休息与体位:急性期卧床休息,协助病人取弯腰、屈膝侧卧位,以 减轻疼痛。注意防
范病人由于疼痛而烦躁不安导致坠床。
3 饮食护理:遵医嘱禁食、水,给 予胃肠减压,保持引流管通畅,记录引流量及性状,
做好口腔护理。待腹痛症状基本消失后可从少量低脂 、低糖流食开始,逐渐恢复饮食。
4 病情观察
(1) 密切观察生命体征及尿量的变化, 发现神志改变、体温升高、血压下降、呼吸
急促、发绀、心率增快、心律失常、面色苍白、尿量减少等表 现,及时告知
医生,并积极配合抢救。
(2) 注意观察腹痛的部位、程度、性质及伴随症状。
(3) 频繁恶心、呕吐、腹泻者,注意观察呕吐物及 粪便的量及性状。注意有无水、
电解质紊乱的表现,准确记录24小时出入液量。准确留取检验标本、及 时
送检。
5 用药护理:遵医嘱用药,使用抗生素时,注意现配现用,严格无菌操作;疼痛剧 烈时
可遵医嘱给予解痉镇痛药。注意用药后疼痛有无减轻、性质和特点有无改变,禁用吗
啡。禁 食病人每天的液体入量在3000ml以上;应用生长抑素时,应注意使用的连续
性,注意观察滴注速度 。
6 心理护理:关心和鼓励病人,消除紧张、恐惧心理,增强治疗信心。
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7 保健指导:介绍疾病相关知识,积极治疗胆道疾病,养成规律进食习惯,戒烟、酒,
避免高 脂肪饮食及暴饮暴食。
八、上消化道出血
上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指Tretiz韧带以上的消化道包括
食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道等病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变出
血。临床上以呕血 和(或)黑粪为主要特征。
1.按消化系统疾病病人一般护理。
2.休息与体位:少量出血 者应卧床休息,大出血病人应绝对卧床休息,平卧位并下肢
略抬高,呕吐时头偏向一侧,防止窒息或误吸 ,做好安全防护,防止直立性低血
压引起晕厥。
3.饮食护理:活动性出血期应遵医嘱禁食, 加强口腔护理,出血停止后,给予无刺激、
易消化、温凉流质,逐步过渡为半流质、软食,注意规律进餐 ;少量出血无呕吐
者,可进温凉、清淡流质软食,出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性
半流质或软食,少量多餐,逐步过渡到正常饮食。
4.病情观察
(1) 密切观察生命体 征、神志及尿量的变化,准确记录出入液量,必要时留置导尿,
如有头晕、口渴、出冷汗、脉搏细速、血 压下降、烦躁不安、面色苍白等情
况,及时告知医生,紧急处理,立即建立静脉通道,迅速实施各种抢救 措施,
配合输血等。
(2) 观察呕血、黑粪的颜色、量、性状及伴随症状,正确估计出血程度,判断出血
是否停止。
(3) 动态监测血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、尿素氮等。
5.用药护理
(1) 观察药物治疗效果及不良反应,准备好急救用品。若肝硬化食管、胃底 静脉曲
张破裂出血者,应配合医生行三腔双囊管压迫止血或急诊内镜止血,并做好
相应护理。
(2) 应用垂体后叶素止血的病人应注意静脉输注速度以及有无恶心、腹痛、便意、
腹泻、心 悸、面色苍白等不良反应,加强巡视,防止药物外渗。
6.做好胃镜检查术前准备及术后护理,多主张检查在出血后24-48小时进行。检查前
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需先补充血容量纠正休克。
7.心理护理:安抚病人,消除其紧张、恐惧心理,使其有安全感。
8.保健指导:介绍疾病 相关知识,减少再度出血的危险,生活起居及饮食要有规律,
学会早期识别出血征象及应急措施。
九、肠结核
肠结核(intestinal tuberculosis)是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。
(1) 按消化系统疾病病人一般护理。
(2) 休息与体位:腹痛或发热时,应卧床休息,症状缓解后可适当运动,避免过度
劳累。
(3) 饮食护理:遵医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物,鼓励病人
进食,提供良好的进餐环境 ,腹泻明显的病人应少食乳制品及富含脂肪和粗
纤维的食物,肠梗阻的病人应禁食。
(4) 病情观察:观察腹痛的部位、性质及程度;腹泻者应观察其粪便的性状、次数、
量、气味及颜色;有无肠 梗阻、肠穿孔或肠出血等情况。及时告知医生,做
好相应护理。
1 用药护理:指导病人坚持 抗结核治疗,保证足够的剂量和疗程。注意药物不良反
应,如巩膜黄染、胃肠不适、头晕、恶心、呕吐、 眩晕、耳鸣等,及时告知医生。
2 心理护理:鼓励病人只要坚持正规治疗是可以治愈的,关心和安慰 病人,消除紧
张、恐惧心理,增强信心,主动配合治疗。
3 保健指导:指导病人保证充足的 休息和营养,保持良好的心态,了解抗结核治疗
的原则,坚持抗结核治疗,定期检查肝肾功能等;对病人 粪便应消毒处理,对病
人及家属进行相关消毒隔离的知识宣教,防止病原体扩散。

十、溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种病 因尚不清楚的直肠和结肠慢性非特异性
炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜和粘膜下层。临床表现为腹泻 、粘液脓血便、腹痛。
1. 按消化系统疾病病人一般护理。
2. 休息与体位:缓解期病人应主意适当休息,保证充足的睡眠,急性发作期或疾病严重
时应卧床休息。
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3. 饮食护理:急性发作期应进流质或半流质饮食,逐步过渡至进食质软、 易消化、少纤
维素又富含营养、有足够热量(2500~3000kcal天)的食物,进食生冷、刺激 性食物、
牛乳和乳制品,宜少量多餐。病情严重者应禁食,按医嘱给予静脉高营养。忌食高脂
肪 、高产气的饮食。
4. 病情观察
(1) 注意观察腹痛的性质、部位、时间以及生命体征 的变化,若腹痛性质突然改变,
应注意是否发生大出血、肠梗阻,肠穿孔等并发症。
(2) 观察粪便的次数、量、性质,有无腹泻、便血、粘膜脓血便等,准确留取标本送
检,加强肛周护理,大便 后用温水清洗,必要时涂鞣酸软膏,若剧烈腹泻者,应
及时补液,以防止及纠正水电解质紊乱。保留灌肠 宜左侧卧位,臀部抬高10CM.。
5. 用药护理
(1) 腹痛者可遵医嘱用镇静药及解 痉药,应注意药物疗效及不良反应,结肠扩张时,
禁用抗胆碱能药物,如阿托品。
(2) 使 用柳氮磺砒啶时,注意病人有无头痛、厌食、恶心、呕吐、皮疹、腹部不适、
粒细胞减少不良反应,应嘱 病人餐后服药,定期复查血象。
(3) 应用糖皮质激素者,应注意激素的不良反应,不可随意停药或增减药量,防止反
跳,注意预防继发感染。
(4) 若行电子肠镜检查,做好术前准备及术后护理。
6. 心理护理:告知病人及家属本 病呈慢性过程,易反复发作,使其了解精神刺激、过
度劳累可使病情恶化,给病人予以安慰与鼓励,减少 焦虑等不良心理,正确对待疾病。
7. 保健指导:合理休息与活动,合理饮食,保持情绪稳定,坚 持治疗,减少或避免复发,
教会病人识别药物的不良反应,不随意更换药物或停药。育龄妇女病情活动期 避免妊娠,
定期复查。

十一、结核性腹膜炎
结核性腹膜炎(tuberculous peritoni tis)是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感
染。临床表现主要为倦怠、发热腹痛与腹痛等,可引 起肠杆菌、肠穿孔和形成楼管等并
发症。
1 按消化系统疾病病人一般护理。
2 休息与体位:保证充足的睡眠,轻症者可适量活动,重症伴有腹水者须卧床休息。
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3 饮食护理:遵医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,有腹水者给予
低盐饮食, 保持口腔清洁。
4 病情观察
(1) 密切观察腹痛的部位、性质及持续时间,若骤起急腹痛要考虑是否并发肠梗阻和
肠穿孔等。
(2) 观察腹泻的次数、量、性质。
(3) 定期测量腹围,若行腹腔穿刺放液治疗,应做好腹穿前后护理。
(4) 监测体温、脉搏的变化。
5 用药护理:遵医嘱给予抗结核药物,观察其不良反应,如有耳鸣、胃肠不适、头
晕、恶心 、呕吐、眩晕等中毒症状及出血、过敏反应及时报告医生调整药物和药
量;定期检查病人的听力及肝、肾 功能,嘱咐病人切勿自行停药或改变服药剂量。
6 心里护理:关心和安慰病人,告知只要坚持正规 治疗是可以治愈的,消除病人紧张、
恐惧心理、增强信心,主动配合治疗。
7 保健指导:指导病人保证休息,加强营养,避免劳累,坚持治疗,按医嘱服药,定
期复查。
第五节 泌尿系统疾病护理常规
泌尿系统是由肾、输尿管、膀胱、尿道及其相关的血管和 神经组成的人体主要代谢
系统。其中肾脏是最重要的器官,它不仅通过生成尿液排泄机体的代谢废物,调 节水、
电解质和酸碱平衡,维持机体内环境的稳定,同时还产生多种重要的内分泌激素。
1. 活动与休息 急性期及严重的肾衰竭者绝对卧床休息至临床症状缓解、自我活动
能力恢复后可逐步增加活 动量,恢复期可适当活动。
2. 饮食护理 按医嘱给予适量蛋白、高热量、高维生素、低盐、低磷或优质低蛋白
饮食,加强治疗饮食的管理。
3. 密切观察病情 每天监测体温、脉搏、呼吸4次,持续3天,如有神志及尿量的
变化或血 尿、尿闭、水肿加重、血压升高、嗜睡及频繁恶心、呕吐或抽搐等症
状及时告知医生,并做好记录。
4. 控制体液平衡 有水肿者,按医嘱准确记录出入液量每天1次,测腹围或体重每
周1次, 对卧床病人加强皮肤护理,防止压疮的发生。
5. 药物治疗护理 使用利尿药观察尿量,使用降压药时应观察血压及有无头晕等不
26

良反应。肾区 钝痛可按医嘱给予局部热敷,肾绞痛按医嘱局部热敷及给予镇痛
及解痉药,并观察用药后疼痛缓解情况。
6. 健康指导 熟悉并做好肾脏专科各种检查宣教,如尿培养及其他尿液检查标本的
留取方 法,肾脏特检及透析疗法的术前、术后护理。
二 急性肾衰竭
急性肾衰竭(acute renal failure, ARF)是由于各种病因引起的短时间内肾功能急剧、
进行性减退而 出现的临床综合征。表现为以血肌酐和尿素氮迅速升高,水、电解质和酸
碱平衡失调及全身各系统并发症 。
1、 活动与休息 绝对卧床休息,保持环境安静,有高热、昏迷或心力衰竭者,均按
相关常规护理。
2、 饮食护理 遵医嘱给予高热量、高维生素、易消化、优质蛋白饮食,蛋白质摄入
量为0.5(kg.天 ),酌情限制水及钾、钠盐的摄入量。
3、 密切观察病情 监测体温、脉搏、呼吸、血压。如有血 压突然升高、剧烈头痛、
极度乏力及恶心、呕吐、神志障碍等提示发生高血容量、高钾血症、高氮质血症
等并发症,应及时告知医生遵医嘱行床边心电、血压监护,并且每2~4小时记录
1次。高钾者 应及时遵医嘱做好处理,严密监测血钾变化,避免输注库存血。
4.控制体液平衡 根据医嘱准确记 录24小时出入洲量;少尿或无尿时严格控制液
体摄入量,预防肺水肿输液速度宜缓慢,小于40滴分。 多尿期就注意发生低钠、
低钾血症,根据医嘱调整液体量,监测电解质。
5.透析护理 做好各种透析疗法的术前及术后观察护理并记录。
6.预防感染 保持口腔、皮肤及会阴部的清洁,预防感染。
7.心理护理 做好心理护理,改善病人焦虑、烦躁及抑郁情绪。
8.健康指导 指导病人出院后定期复查,避免使用肾毒性药物,如氨基糖苷类、
链霉素、庆大霉素等。

三、慢性肾衰竭
慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)是指 各种原因导致肾脏慢性进行性损害,使
其不能维持基本功能,临床以代谢产物和毒素潴留,水,电解质和 酸碱平衡紊乱以及某
些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。为各种原发性和继发性肾脏疾病持续 进
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展的共同转归,其终末期称为尿毒症。
1. 活动与休息 终末期有病人绝对卧床休息,病人有躁动不安时上床栏架,以防
坠床或其他意外的发生,并设专人守护。
2. 饮食护理 遵医嘱给予易消化、高热量、高维生素、低磷、低盐、优质低蛋白
饮食,蛋 白质摄入量为0.6g(kg·天)。如行腹膜透析者蛋白质的供给量应为
1.0g/(kg·天)。
3. 密切观察病情 及时发现少尿、无尿和神志的改变,及时发现急性左心衰竭、
肺水肿等并发症,遵医嘱做好对症处理。
4. 控制体液平衡 根据医嘱准确记录24小时出入流量、测体重。对血压高、水肿、
心力 衰竭及尿少、无尿者应严格控制入量。
5. 贫血与出血病人 按医嘱输注新鲜血,滴速宜慢,并注意观察输血反应及时处
理。
6. 口腔及皮肤护理 预 防口腔感染,防止皮肤破溃。宜用温水擦洗皮肤(忌用肥
皂、乙醇)。水肿者忌用气圈,阴囊水肿者宜用 托带,皮肤皱褶可以用透明皮肤
贴膜预防破溃和糜烂。
7. 透析护理 如行腹膜透析者, 应做好透析前后的护理,严格无菌操作。血液透
析的病人按血液透析术前准备及术后护理。
8. 健康指导 指导病人生活规律,预防感冒,保持口腔、皮肤清洁卫生,按时测
量血压,保持精神愉快,定期复查。

四、急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎(acute glomeruloneph ritis,AGN)简称急性肾炎,起病急,临床
症状以血尿、蛋白尿、水肿及高血压为主要表现,并 可伴有一过性能功能损害。常见
于链球菌感染后导致的机体免疫性疾病。
1 活动与休息 急性期注意卧床休息、保暖,待肉眼血尿消失、水肿消退、血
压恢复正常后可逐渐增加活动量,3个月内 避免体力活动。
2 饮食护理 饮食遵医嘱:急性期低盐(钠盐摄入低于3g天)、优质蛋白,肾功
能异常时低蛋白饮食[蛋白质摄入量为0.5~0.6g(kg·天)],同时严格控制水的
摄 入,每天入水量应为非显性失水量(约500ml)加上24小时显性失水量,
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入水量的控制应遵循宁少勿多的原则。避免高钾类食物的摄取。
3 密切观察病情 每天记 录尿液颜色、量及性状,注意眼睑及全身水肿情况有无
加重,有无头晕、头痛情况,注意测量血压,血压 异常时应通知医生并遵医嘱
给予处理。
4 药物治疗护理 使用利尿药应观察尿量、使用降 压药时应观察血压及有无头晕
等不良反应,并注意有无电解质失调及恶心、直立性眩晕、口干、心悸等不 良
反应,如有不适应及时告知医生做好处理。
5 预防感染 积极控制及预防呼吸道感染,做好保护性隔离。
6 口腔及皮肤护理 保持口腔、皮肤及会阴部的清洁,防止皮肤感染。
7 心理护理 改善病人焦虑、烦躁及抑郁情绪。
8 透析护理 合并急性肾衰竭者,及时做好血液透析或腹膜透析的护理到肾功能
恢复。
9 健康指导 指导病人出院后定期复查,避免使用肾毒性药物,如氨基糖苷类、
链霉素、庆 大霉素等,积极锻炼身体,提高机体免疫力。

五、慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis,CGN)简称慢性肾炎, 是指一组以
蛋白尿、血尿、水肿、高血压为临床表现的肾小球疾病,临床特点为起病隐匿,病情
进展缓慢,病情迁徙,有不同程度肾功能损害,最终将发展成慢性肾衰竭。
2.活动与休息 急性发作期及水肿严重时绝对卧床休息,恢复期可适当活动。
3.饮食护理 饮食遵医嘱以清淡易主 ,宜用优质动物蛋白。有高血压、明显水肿者
应控制水和食盐的摄入。长期有蛋白尿病人如肾功能正常可 适当补充高蛋白,蛋
白质摄入量为1.0g(kg·天);肾功能异常时低蛋白饮食,蛋白质摄入量为0 .5-
0.6g(kg·天);低盐饮食,钠盐摄入低于3g天;同时严格控制水的摄入。
4.口腔护理 加强口腔护理,经常漱口,以除去氨味,增进食欲,预防口腔炎。
5.皮肤护理 保持皮肤清洁,每天温水擦洗,减轻尿素对皮肤刺激。水肿明显者,
加强皮肤 护理,可酌情抬高患肢,减轻水肿,预防压疮发生。
6.预防感染 注意保暖,避免受凉和过度劳累,防止上呼吸道感染。
7.密切观察病情 根据医嘱记录出入液量,测血压、体重并记录。注意有无头痛、
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精神委靡、意 识恍惚、抽搐、恶心、呕吐等尿毒症脑病症状及电解质情况,必要
时及时告知医生进行对症处理。
8.药物治疗护理 如应用糖皮质激素、免疫抵制药等应观察有无消化道溃疡、出血、
皮肤黏 膜出血倾向、感染以及白细胞下降等。
9.心理护理 加强心理护理,要多安慰、鼓励病人。
10.
健康指导 指导病人出院后坚持用药,定期复查、生活有规律,劳逸结合、
防止感冒,避免使用肾毒性药物,如氨基糖苷类、链霉素、庆大霉素等 ,积极锻
炼身体,提高机
体免疫力。

六,肾病综合征
肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)是由多种肾脏疾病引起的,以大量蛋白尿 (尿
蛋白定量大于3.5g天),低蛋白血症(血浆清蛋白小于30gL),水肿,高脂血症为共同特< br>征的一组临床综合征。
1 活动与休息 活动期全身严重水肿。合并胸腔积液,腹水及呼吸困难 者,给予绝
对卧床休息保持肢体的适当活动,病情缓解后尿量逐渐增加时,可逐渐增加活动
量, 改变体位时应缓慢,防止直立性低血压的发生
2 饮食护理 给予正常量优质蛋白,蛋白质摄取量为1 .0g(kg.天),肾功能不全时按
相应功能期摄取蛋白质,高热量,低盐,低脂富含维生素饮食
3 密切观察病情 观察全身水肿情况每天1次,注意血栓,栓塞,感染及急性肾衰
竭等并发症 观察有无呼吸困难,肢体循环受阻及急性少尿,如有皮肤感染,咳嗽,
尿路刺激征或腹膜刺激征等应检测 体温变化每天1次,体温高于正常者每天测量
4次,高热时及时遵医嘱做好降温处理
4 . 药物治疗护理 观察降压药及利尿药的疗效,注意有无电解质失调及恶心,
直立型眩晕,
5 口干,心悸等不良反应,如有不适应及时告知医生做好处理,使用抗凝药物时注
意观察出血药物需检测血 药浓度,观察肝肾毒性,高血压,高尿酸血症,高血钾,
多毛及牙龈增生等不良反应
6 预防感染 积极预防及控制感染,减少探视,寒冷季节外出注意保暖,室内保持
通风换气 .
30

7 6.控制体液平衡 根据医嘱记录出入液量,测体重每天1次,并记录。
8 7..口腔及皮肤护理 保持口腔、皮肤及会阴部的清洁,防止皮肤感染。
9 心理护理 加强心理护理,经常安慰、鼓励病人


七、尿路感染
尿路感染(urinary tract infe ction)是泌尿系统常见的疾病,分为上尿路感染和下尿路感染。
上尿路感染主要是肾盂肾炎,下尿 路感染主要是膀胱炎。一般女性多于男性,多由细菌引
起。
1. 活动与休息 急性期病人 应卧床休息,为病人提供安静、舒适的休息环境,保持内衣
清洁干燥。病情稳定后可进行适当活动。
2. 饮食护理 进食清淡、富含维生素、水分及高热量流质或半流质饮食。无水肿情况下
每 天饮水量应达2000ml以上。
3. 密切观察病情 高热病人每天测量体温6次,中、低度热病 人每天测量4次,观察有
无尿路刺激征的表现,注意有无腰痛、脓血尿、畏寒、疲乏无力、恶心、腹痛、 腹胀
及腹泻情况,防止尿路梗阻、肾周脓肿及败血症。
4. 药物治疗护理 遵医嘱正确使用抗生素,注意观察药物的疗效,防止二重感染。
5. 对症护理 高热病人遵医嘱及时进行物理或药物降温并做好降温记录。
6. 预防感染 保持病人口腔清洁湿润,高热时口腔护理每天1次。
7. 健康指导 协助病人正确留取血标本,留 细菌培养标本时尿液应在膀胱停留4~6小时
留取后及时送检,教育病人避免憋尿,养成良好的卫生习惯 。
8. 心理护理 做好心理护理,改善病人焦虑、烦躁情绪。


第六节 血液系统疾病护理常规
一、血液及造血系统疾病一般护理常规
血液系统疾病指原发或主要累及血液和造血器官 的疾病。血液系统疾病常见症状和体
征有贫血、皮肤黏膜出血、黄疸、血红蛋白尿、发热、淋巴结肿大、 脾大等。
1 按内科疾病病人的一般护理。
2 休息与活动:轻症或恢复期可适当活动,重症病人应绝对卧床休息。
31

3 饮食护理:加强营养,给予高热量、高蛋白、多种维生素、易消化的饮食。
4 病情观察:观察有无发 热、贫血及出血情况。若出现突然头痛、喷射性呕视物模
糊及意识障碍等颅内出血征象,应及时告知医生 ,配合抢救。
5 药物观察:观察药物多饮水,促进尿酸排泄。
6 皮肤护理:保持皮肤清洁、干燥,防止皮肤破损,尽量减少和避免肌内注射,拔
针后延长按压时间。
7 口腔护理:保持口腔清洁、湿润,用软毛牙刷刷牙,选择合适漱口液,与餐前、
餐后及睡前含漱。
8 肛周护理:保持大便通畅,每天便后清洁肛周或用1:5000的高锰酸钾溶液坐浴,
防止肛周感染。
9 健康指导:是病人掌握与本病有关的基本知识,加强心理护理,树立治疗信心。
10 预防感染:保持病室清洁及空气流通,注意保暖,防止受凉,减少或限制探视,
避免交叉感染。

二、缺铁性贫血

缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)是体内用来制造血红蛋白的储 存铁缺乏,
血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。临床表现为贫乏无力、面色苍
白、心悸气急、头晕眼花、纳差、腹胀、舌炎、口角炎等。其病因为慢性失血,铁吸收
不良,铁摄入铁 不足或需铁量增加。实验室检查示血清铁低于10.7μmolL。
1 按血液及造血系统疾病一般护理。
2 休息与活动:轻、中度贫血者活动量以不感到疲劳、不加重症状 为度,血红蛋白
40gL以下者应卧床休息。
3 饮食护理:补充营养和含铁量丰富的食物, 如肉类、动物血、香菇、肝、豆类、
蛋黄、菠菜等,要注意多样化和均衡饮食。
4 病情观察:观察贫血的一般症状,如全身倦怠,头晕,皮肤、黏膜苍白,心悸,
呼吸困难,水肿等。
5 药物护理:口服铁剂宜饭后服用,避免与茶、咖啡、蛋类、乳类等食品同时服用。
口服液体 铁剂时应使用吸管,避免牙齿染黑。注意铁剂应采取深部肌肉注射,且
经常更换注射部位。
6 静脉注射铁剂的速度宜缓慢,匀速,备好急救药品以防发生过敏性休克。
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7 输血护理:输血治疗时,应做好输血前准备并密切观察输血反应。
8 健康指导:重度贫血病人注意卧床休息,增强营养,纠正偏食习惯,多食用含铁
多的食物。
三、再生障碍性贫血
再生障碍性贫血(aplastic,anemia,AA)简称再障, 是由多种原因致造血干细胞的数量
减少和(或)功能异常而引起的一类贫血。特征为外周血中全血细胞减 少,伴低增生性
骨髓,骨髓造血组织被脂肪组织替代,造血细胞过度减少。急性再障发病急,贫血呈进< br>行性加剧,常伴严重感染、内脏出血。慢性再障发病缓慢,以贫血表现为主,感染、出
血均较轻。
1 按血液及造血系统疾病一般护理。
2 活动与休息:根据贫血的程度适当休息和活动,重度贫血者绝对卧床休息
3 病情观察,急性型观察发 热,出血部位及程度,警惕严重感染和颅内出血,慢性
型应观察贫血程度,药物疗效及有无转为急性型倾 向
4 发热护理,高热时按高热护理常规,避免用酒精擦浴
5 预防感染,严格执行无菌操作,做好全身皮肤清洁卫生,预防口腔,阴部,肛周
感染
6 健康 指导,告知如何预防感染和出血,指导正确服药,避免接触对造血系统有损
害的化学,物理因素和药物, 定时复诊。

四、出血性疾病
出血性疾病(hemorrhagic disor ders)是止血功能障碍所引起的自发性出血或轻微损
伤后不易止血的一组疾病,根据发病机制,临床 上将该病分为3类,即血管壁异常,血
小板异常,凝血因子异常,临床上常见病有过敏性紫癜,特发性血 小板减少性紫癜,血
友病等。
1 按血液及造血系统疾病一般护理
2 活动与休息:有出血倾时应卧床休息,对关节型病人在出血停止,关节消肿后应
鼓励下床活动。
3 饮食护理,依据病情选用流食,半流食或普食,宜软食少渣,防止消化道出血
4 病情观察,内脏出血要注意观察出血量和出血是否停止,皮肤黏膜出血注意观察
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出血部位,范围,眼底出血要警惕颅内出血。
5 预防出血,避免使用阿司匹林等影响血小板 功能,延长出血时间的药物。除去过
敏原污染,如食物或药物过敏因素,执行操作时动作应轻缓,避免损 伤组织发生
出血。
6 健康教育:保持大便通畅,不剧烈咳嗽及活动,避免身体挤压和碰伤, 定期复查
血小板,有出血倾向及时就诊。

五、白血病
白血病(leuk emia)是骨髓和其他造血组织中原始和幼稚细胞异常增生的一种恶性
疾病,临床表现贫血,出血,感 染及白血病细胞侵润机体各组织,器官所产生的相应表
现,临床上按白血病形态将急性白血病分为急性非 淋巴细胞白血病,急性淋巴细胞白血
病。临床化疗原则为强烈联合药物诱导和缓解后早期强化及维持治疗 ,选择治疗方案个
性化。
1. 按血液和造血系统疾病一般护理
2. 休息与活动:卧床休息,防止晕厥
3. 饮食护理:给予高热量,高蛋白,高维生素,易消化饮食,避 免刺激性食物,化疗
期间以清淡饮食为主,防止口腔黏膜破溃出血
4. 病情观察:注意出血 部位及程度,如有剧烈头痛,恶心,呕吐,视物模糊等颅内出
血早期症状,应及时告知医生,配合紧急处 理
5. 发热护理:高热时按高热护理常规,禁用酒精擦浴
6. 化疗护理:注意观察化疗药物不良反应,局部血管反应,
7. 预防感染:保持病室清洁,空气流通, 每天定时紫外线消毒30分钟,病人粒细胞
数低于500ul时,应安排担任房间进行保护性隔离,避免 受凉,防止交叉感染,做
好口腔,鼻腔,皮肤及肛周护理,防止感染。
8. 健康指导:使病 人掌握疾病知识,保持乐观精神,坚持按期维持治疗及强化治疗,
定期随访血象,若有发热,出血,关节 疼痛等应及时就诊。

六、化疗病人护理常规
大多数化疗药物都缺乏理想的选择性,在抑制肿瘤细胞的同时,往往引起骨髓,
34

心,肝,肺,胃,脑肾等不同程度的损伤,常用的化疗药物有烷化剂,抗代谢药,抗
生素类,生 物碱类,激素类等,它们共同的毒性有骨髓移植,胃肠道反应及化学性静
脉炎等。
1. 做好化疗前血象,骨髓象检查。
2. 饮食护理:加强营养,给予清淡,易消化饮食,并注意补充水分。
3. 药物护理:化疗药物应现配现 用,剂量准确,注射时防止外渗,应先用盐水穿刺在
注药,输注完毕用盐水冲后拔针。
4. 病人观察:观察化疗药物的不良反应,如胃肠道反应,脱发,口腔炎,粒细胞减少
等,遵医嘱对症处理。
5. 预防感染:限制探视,加强无菌操作,有条件的病人应安排在无菌层流病房进行治
疗,加 强基础护理,避免受凉。
6. 心理护理:多鼓励跟安慰病人。

七.骨髓移植病人一般护理常规
骨髓移植是指将异体或自体的骨髓植入到受者体内,使其造血 及免疫功能恢复,
其目的是使造血干细胞在受者体内植活以取代原有缺陷的干细胞,从而达到治疗某些< br>恶性或非恶性疾病的目的,其分类有同基因骨髓移植,异基因骨髓移植,自体骨髓移
植,混合造血 干细胞移植等,临床上主要用以治疗各种造血细胞质或量异常所致的疾
病,其中以恶性血液病,再生障碍 性贫血为主,它常见的并发症有免疫缺陷性感染,
移植物抗宿主病,间质性肺炎等
1. 入室宣教 行骨髓移植的病人,应进行充分地解释,取得病人及家属的配合,病人药
浴进入洁净室后,给 予特级护理并做好详细入室介绍
2. 饮食护理 给予高蛋白,高热量,高维生素,易消化无菌饮食,并根据病人口味调节
烹饪方法,以增进食欲。
1. 病情观察 预处理期间,有计划调整输液速度,准确及时执行各项治疗,随时观察病
人 的主诉及药物不良反应,及时告知医生,配合处理,造血干细胞回输时,不需过滤,
严密观察病人有无胸 闷及心慌等不适。观察病人有无出血、皮肤斑丘疹、腹泻、肝功
能异常等机型移植物抗宿主病等并发症。 每天测体重,腹围及血压1次。
2. 发热护理 体温》38.5℃时应抽血做细菌、真菌培养,给予头部冰枕、大动脉冰敷等物
35

理降温。
3. 无菌操作 严格落实无菌护理(见骨髓移植病人无菌护理常规)。行中心静 脉插管应
严格无菌操作,防止感染及空气栓塞。
4. 出入液量 遵医嘱准确记录24小时 出入量,注意观察排泄物,呕吐物的颜色,性状,
量及次数等情况,必要时留送标本检验。
5. 心理护理 多与病人交谈,调节病人情绪,传递家属信息,以解除病人的恐惧心理和
孤 独感,充分调动病人的积极性。
6. 健康教育 做好出室后健康教育,嘱病人注意自我防护,防止感染;加强营养,适当
锻炼,坚持服药,定时复诊。

八.骨髓移植病人无菌护理
1 入室当天,病人用1:2000氯已定药浴20分 钟,更换无菌衣裤、鞋、帽、戴无
菌口罩,送入洁净室。
2 进无菌饮食,做熟的饭菜,饮料 经微波炉高火消毒5分钟后食用。水果经1:2000
氯己定浸泡消毒30分钟后去皮食用。口服药片经 紫外线正反照射各30分钟后供
病人服用。
3 中心静脉插管局部换药严格无菌操作,无菌敷料覆盖,隔天更换一次。
4 1%氯霉素眼药水和5%利福平眼药水交替滴眼,4次天。
5 鱼腥草滴鼻剂和链霉素滴鼻剂交替滴鼻,4次天。
6 碳酸氢钠盐水、硼酸水交替含漱,行口腔护理每 天3次。骨髓移植后,近期以抗
细菌感染为主,中后期以抗真菌为主,口腔黏膜可涂搽制霉菌素甘油。
7 75%酒精擦外耳道每天3次。
8 每天以1:2000氯己定擦洗全身1次,注意保暖,防止受凉。
9 每次大便后以1:2000氯己 定清洗会阴及双手,0.95%-1.05%活力碘及鞣酸软膏
涂擦肛周。
10 做好排泄物 的处理,呕吐物装于无菌塑料袋中;尿排在洁净室内的便器中,集中
定时测量、倾倒;粪便可用无菌塑料 袋垫在便盆上,便后取出弃之。
11 洁净室内物品每天经高压蒸汽消毒后更换1次,或用1:2000氯己定液擦拭消毒
1次。
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第七节 内分泌系统疾病护理常规
一、 内分泌系统疾病一般护理常规
内分泌系统包括人体内分泌腺及某些脏器中内分泌组织所形成的一个体液 调节系
统。其主要功能是在神经支配和物质代谢反馈调节基础上释放激素,从而调节人体内的
代 谢过程、脏器功能、生长发育、生殖衰老等多种生理活动和生命现象,维持人体内环
境的相对稳定,以适 应复杂多变的体内、外变化。内分泌系统疾病的发生系由于内分泌
及组织和(或)激素受体发生病理状态 所致。
1 热情接待病人,安排床位,做入院介绍。
2 测量生命体征和体重,糖尿病病人还要测量身高和腹围,记录在病历上并通知医生。
3 准确及时执行医嘱,并遵医嘱做好饮食、药物宣教。
4 协助留取化验标本,做好各项检查前宣教。
5 经常巡视观察病人情况,发现异常告知医生并及时处理,同时做好护理记录。
6 危重病人应加强基础护理,预防并发症的发生。
7 对病人及家属进行健康宣教,使他们了解疾病相关知识,更有利于维护病人健康。

二、 甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)简称甲亢,是指由多种病因 导致甲状腺功能
增强,从而分泌甲状腺激素(TH)过多所致的临床综合征。其特征表现为基础代谢增加 、
甲状腺肿大、眼球突出和自主神经系统功能失常。
1. 体位与休息 将病人安置于安静 、无强光刺激的房间,保证充分休息。合并甲亢心脏
病或甲亢危象等重症病人应遵医嘱绝对卧床休息。
2. 饮食护理 给予“三高一低”饮食(高热量、高蛋白、高维生素、低碘饮食),鼓励
多 饮水,禁止饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料,以免引起病人精神兴奋。病人腹泻时应
食用含纤维素少且容易 消化的食物。
3. 心理护理 关心体贴病人,态度和蔼,以减轻病人心理负担,避免情绪激动。
4. 病情观察 密切观察生命体征变化,定期测体重(一般每周1次),如发现病人有高
热 、心率增快、烦躁、大汗、腹泻、呕吐等症状加重时,提示可能有甲亢危象,应立
即通知医生,积极配合 抢救。
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5. 药物治疗护理 遵医嘱指导病人按时按量服药,注意观察有 无药物不良反应,如白细
胞、血小板减少,皮疹、发热、关节痛及肝功能损害等。当白细胞低于3.0* 10
9
L时,
应进行保护性隔离,医务人员应严格执行无菌操作技术及隔离制度。
6. 突眼症护理 有恶性突眼、眼睑闭合不全者,应注意保护角膜和球结膜。日间外出可
戴 墨镜,以避免凤、光、尘的刺激;避免用眼过度,保持眼部清洁,合理使用眼药水;
睡前可适当抬高头部 以减轻眼部肿胀,还可涂眼膏、戴眼罩以防感染。
7. 手术或放射性
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I治疗的病人 应做好术前宣教和术后病情观察,预防并发症发生。
8. 健康宣教 指导病人加强营养,坚持服药,定期复查。

三、 甲状腺功能减退症
甲状腺功能减退症(hypothyroidism)简称甲减,是各种原因引起的 甲状腺激素合
成、生成或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。临床表现为畏寒、纳差、便秘、水肿和嗜睡。
1
体位与安全: 重症病人应遵医嘱卧床休息,有嗜睡或精神症状时应加强安全防护。
2
饮食护理 : 摄取平衡饮食,给予高蛋白、高维生素、易消化的低盐、低脂饮食。
鼓励病人进食含粗纤维食物,多饮水,保持大便通畅。
3
药物治疗护理: 观 察甲状腺素药物的应用效果及不良反应,如出现心悸、心动过
速、多汗、消瘦等甲亢症状,应遵医嘱减量 或暂停用药。
4
病情观察及对症护理:
(1) 体温偏低或畏寒者,应注意保暖,避免受凉。
(2) 经常便秘者,应多吃蔬菜水果,适当活动以增加胃肠蠕动,必要时遵医嘱服
用缓泻药。
(3) 皮肤干燥、粗糙者,应加强皮肤护理,注意保持皮肤清洁,适当涂搽润肤霜。
(4) 合并心包积液、冠心病、高血压者,应注意观察心率、心律及血压变化。
(5) 合并水肿者,应遵医嘱记录出入液量,定期测体重,观察水肿消退情况。
(6) 如病人出现嗜睡、体 温下降(<35°c)、呼吸减慢、心动过缓、血压下降,
提示可能发生粘液性水肿昏迷,应立即告知医 生,并及时配合抢救。
5、心理护理: 多与病人交流,提供心理支持。
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6、健康指导
(1) 注意个人卫生,预防各类感染。
(2) 解释终身服药的必要性,并向病人说明遵医嘱服药的重要性。
(3) 帮助病人提高自我监护意识和能力。
(4) 指导病人定期到医院复查。


四、糖尿病
糖尿病(diabetes melitus)是一种常见的内分泌代谢疾 病,有遗传倾向。是由于多种
原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷,或者两者同时存在而引起的以慢性高血 糖为特征的
代谢紊乱。除糖类外,尚有蛋白质、脂肪、水及电解质等一系列代谢紊乱,临床表现为
多饮、多食、多尿、消瘦、疲乏无力等。即典型的“三多一少”症状,久病可引起多系
统损害,常伴发 心血管、肾、眼及神经等病变。重症或应激时可发生酮症酸中毒、高渗
性昏迷等急性代谢紊乱。
1 饮食护理:遵医嘱给予糖尿病饮食,合理分配每天所需热量,禁烟禁酒。
2 运动护理: 病情稳定者应坚持适当的体力劳动和锻炼,避免肥胖,有严重并发症
者应遵医嘱绝对卧床休息。
3 用药护理
(1) 胰岛素应根据起效时间在饭前5~30分钟皮下注射,注意药量准确, 无菌操作,
并轮流更换注射部位,防止引起皮下脂肪硬化。
(2) 口服磺脲类降糖药物应在 餐前30~60分钟服用;双胍类降糖药在进餐时或餐后
30分钟至1小时服用;a-糖苷酶抑制药与第 一口饭同服。
4 每天定时监测手指血糖,了解血糖波动情况,如有异常及时告知医生。
5 急性并发症的观察及护理
(1) 低血糖:如病人有头晕、心悸、面色苍白、出冷汗、强烈饥饿感、抽 搐、甚至
昏迷等低血糖症状,应立即告知医生并测量手指血糖,口服含糖食物,必要
时静脉补充 高渗葡萄糖。
(2) 酮症酸中毒:如病人出现食欲减退、恶心、呕吐、呼吸深快且伴有烂苹果味、< br>脱水等酮症酸中毒表现,应及时通知医生,准确执行医嘱,确保液体和胰岛
素的输入。
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6 .糖尿病足的预防和护理:常用温水泡脚,避免烫伤;穿舒适透气的鞋 袜,不要过
紧过硬;修剪脚趾甲不宜剪的过短,以免损伤皮肤、甲沟而造成感染;保持个人卫
生 ,经常检查足部有无红肿、水泡等。
7、做好健康宣教:指导病人积极预防危险因素,帮助病人提高自 我监护意识和能力,
并坚持定期检查心血管、肾脏系统及眼底有无病变,以便早发现、早治疗。


五、皮质醇增多症
皮质醇增多症又称库欣综合征(Cushing syndrome),是肾上腺皮质分泌过量的
糖皮质激素(主要是氢化可的松)所致。主要临床表现为多血质外貌,满月脸、向心
性肥胖、皮肤紫纹 、痤疮、高血压和骨质疏松等。
1 做好心理护理,鼓励病人增强战胜疾病的信心。
2 多食富含钙和维生素D的食物,摄入高钾低钠饮食,鼓励食用柑橘类水果。
3 提供安全、舒适的环境,避免剧烈的运动,防止意外发生。
4 加强基础护理,防治病人因抵抗力降低导致口腔、会阴及呼吸道感染。
5 准确、及时留取血、尿、粪标本,并协助完善各种检查。
6 指导病人按医嘱准确服药,并观察药物的疗效及不良反应。
7 按医嘱密切观察病人血压及血糖变化,如有四肢乏力、软瘫等低血钾表现, 应
及时告诉医生并配合治疗.
8 对骨质疏松的病人应加强安全防护,避免摔倒碰伤,应睡硬板床,以防止病理性
骨折。
9 需进行手术者应做好术前宣教及准备。


六、原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症(primary aldo steronism)是一种以高血压、低血钾、低血
浆肾素活性及高醛固酮水平为主要特征的临床综合 症。由于肾上腺皮质肿瘤或增生,
使醛固酮分泌增多,导致水、钠潴留,液体容量扩张而抑制了肾素- 血管紧张素系统
所致。
1 休息与活动:创造舒适、安静的环境,病情重者应卧床休息,减少 活动,保证充
足的睡眠;病情轻者可做适当的活动,以不感到疲乏为限度。
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2 饮食:给予低盐饮食,鼓励并多食富含钾、钙的蔬菜和水果,如香蕉、菠萝、牛
奶等。
3 病情观察
(1) 注意观察病人的血压,每天至少测血压1次,并观察病人有无头晕、头痛。
(2) 观察病人肢端麻木 、腹胀、手足抽搐、心律失常等低血钾表现,每天至少1
次,必要时遵医嘱监测血清钾的变化。
(3) 遵医嘱记录24小时尿量,观察病人有无多尿及夜尿增多的情况。
4 配合做好各项检查,并帮助病人正确认识检查的目的和意义,正确留取标本并及
时送检。
5 观察药物的疗效及不良反应,如男性乳腺发育、女性月经不调等现象,如发生上
述情况应及时通知医生。
6 健康指导:帮助病人正确认识疾病,注意观察身体状况,如有血压升高、头晕、
头痛、肢端 麻木等不适,要及时就诊。安慰鼓励病人,增强其战胜疾病的信心。
7
七、嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)起源于肾上腺髓质、交感神经 节或其他部
位的嗜铬组织,这种细胞瘤持续或间断的是释放大量儿茶酚胺,引起持续性或阵
发性 高血压或多个器官功能及代谢紊乱。临床上表现为高血压、头痛、心悸、多
汗及代谢紊乱症候群。
1 病人应尽量卧床休息或在室内活动,改变体位时不宜过快。外出散步时需有人陪
伴,以免高 血压突然发作出现危险。
2 嘱病人进食高蛋白、多维生素、低脂肪饮食。不宜饮咖啡、茶、可可、不 宜进食
香蕉,以免干扰尿儿茶酚胺的测定。
3 对高血压阵发性发作的病人,指导其记录吃饭 时间及每次排尿时间。一旦高血压
发作,即应遵医嘱准确留取4小时或24小时尿,并抽血查儿茶酚胺。
4 对有明显发作诱因者,如排尿、便后发作,应告诉病人不要憋尿,保持排便通畅,
以避免高 血压发作。如果肿瘤较大,压迫直肠,导致排便困难时,应进行清洁灌
肠。一旦高血压发作时,应立即通 知医生并配合紧急处理。
5 术前应遵医嘱按时服用酚妥拉明。注意观察有无鼻塞、直立性低血压等药物不良
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反应。服药过程中注意观察血压及心理变化。每周测量体重1次。
6 配合做好各项检查,帮 助病人了解检查的目的及意义,如酚妥拉明试验、冷加压
试验和组胺试验。留尿检查儿茶酚胺时应在尿液 中加入少量盐酸,以防止儿茶酚
胺分解影响测定结果。
八、痛风
痛风(gout)是一种异质性疾病,由遗传性和(或)获得性引起的尿酸排泄减
少和(或)嘌呤代谢障 碍。临床特点:高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所致的特征
性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎,严重者 呈关节畸形及功能障碍。常伴有尿酸
性尿路结石。
1 饮食护理
(1) 急性发作 期应选择无嘌呤食物,如脱脂奶、鸡蛋等,全天液体摄取量应
在3000ml以上,两餐之间可饮用碳酸 氢钠类液体。
(2) 慢性期或缓解期应选择低嘌呤食物,如饼干、稻米饭、蔬菜水果等,嘌
呤的进食量每天限制在100~150mg,饮食中应注意补充维生素及铁
质,限制脂肪摄入(每天小于 50g),即进食低热量、低脂、低嘌呤、
高维生素饮食。禁食辛辣刺激性食物,禁饮酒,易多食偏碱性 食物,
并大量饮水。
2 休息与功能锻炼
(1) 急性发作期遵医嘱卧床休息。发 作时抬高患肢、局部冷敷,24小时后
可行热敷或理疗,关节疼痛缓解3天后可恢复活动。
(2) 慢性及缓解期应先进行理疗,如冷敷、按摩等,以促进关节血液循环,
减轻肌肉痉挛, 然后进行以伸展与屈曲动作为主的功能锻炼。应避
免劳累,以防诱发急性发作。
3 病情观察 观察疼痛的部位、性质、程度,监测尿pH,尿酸的排出量,保持血尿
酸的正常范围。
4 用药护理
1、 应用秋水仙碱时,应注意有无呕吐、腹泻等胃肠道症状。一般口服秋< br>水仙碱片必要时时静脉推注,但速度要慢,一般不少于5分钟,并严防
药物外渗。
42

2、 应用促尿酸排泄药物或抑制尿酸合成药物时,应遵医嘱小剂量给药,
逐渐加量 ,并定期检查肝肾功能,密切观察药物不良反应。
5.心理护理及健康指导
(1) 向病人讲解疾病相关知识,消除其紧张情绪,配合医生治疗,树立
战胜疾病的信心。
(2) 指导病人学会监测与调节自己的尿液酸碱度,学会使用PH试纸,定
期复查肝肾功能及血象。

九、肥胖症
肥胖症(obesity)是指体内脂肪堆积过多和(或)分布异常,体重增加,体
重指数[BMI=体 重(kg)身高?(m?)]>= 30即为肥胖症。它是遗传因素和环
境因素共同作用的结果。
1 做好心理护理,消除病人自卑紧张情绪。如智力异常者,应有家属陪伴并加强安
全宣教。
2 遵医嘱指导饮食,按需摄入,限制脂肪和高糖食品,避免过量。鼓励病人多饮水,
并建立良 好的进食习惯,如细嚼慢咽。
3 增加日常的运动,并鼓励病人进行锻炼,最好是有氧运动,循序渐进并持之以恒。
4 正确留取血、尿、粪标本,并协助完善各项检查。
5 定期测体重、腰围,必要时监测血糖和血压的变化,并遵医嘱记录出入液量。


十、尿崩症
尿崩症(diabetes ineip idus)是指精氨酸加压素(AVP),又称抗利尿激素(ADH)
严重缺乏或部分缺乏(称中枢性尿 崩症),或肾脏对AVP(肾性尿崩症),致肾小管吸
收水的功能障碍,从而引起多尿、烦渴、多饮与低 比重尿和低渗透尿为特征的一组
综合症。此病以青少年为多见,男性多于女性,男女之比为2:1。
1 病情缓解期应适当休息,避免剧烈的运动;疾病发作期,应卧床休息。
2 保证病人有足够的水分摄入,并禁烟、茶、咖啡等刺激性食品。
3 遵医嘱记录每天出入液量,必要时监测尿比重。
4 每天测体重,需在每天同一时间穿同样的衣服称体重,监测体重的变化。
5 对需要做禁水加压试验的病人,要耐心、细致地介绍做此项检查的目的和重要
43

性 ,取得病人的配合。对未成年人需要家属的陪同和配合。
6 正确留取标本并及时送检。
7 指导病人正确使用药物。如使用长期尿崩停,应慎防用量过大引起水中毒;长期
服用氢氯噻 嗪的病人注意观察有无低钾、高尿酸血症;口服氯磺丙脲的病人,应
注意观察血糖及有无水中毒的现象。
8 做好病人的心理护理,安慰病人,增强病人战胜疾病的信心。
9 做好健康指导:介绍尿 崩症的基本知识及治疗方法;告知病人准确监测液体平衡
的重要性,遵医嘱准确地记录出入液量;坚持治 疗并定期复查。

第24掌 内科疾病护理常规
第八节 风湿性疾病护理常规
一、 系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythema tosus,SLE)是一种以多器官、多系统损害,
体内有多种致病性自身抗体(特别是抗核抗体)为 特征的自身免疫性疾病。临床有发热、
发疹、关节痛、浆膜炎、肾炎等表现。青年女性多见,好发于15 —35岁。起病多数缓慢,
缓解与发作常交替出现。
1 按内科疾病病人的一般护理。
2 休息与活动:急性期应卧床休息,以减少消耗,预防并发症发生。
3 饮食:给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐、低脂清淡饮食,注意钙质的补充,
避免辛辣刺激性食物。
4 病情观察
(1) 注意观察有无皮肤黏膜损、雷诺现象、关节肿痛、心力衰竭、肾功能不 全、
出血倾向、呼吸困难及精神神经症状等,并对症处理。观察病人的生命体
征变化,测体温、 脉搏、呼吸、血压每天1 次。
(2) 高热时按高热常规护理。
(3) 血浆置换时,做好术前、中、后护理。
5 药物治疗护理:注意药物不良反应,如糖皮质激素、免疫抑 制药所致的血压增高、
骨质疏松、低钾、低钙、白细胞减少、继发感染、精神异常、内分泌失调等。
44

6 心理护理:本病病程长且病情容易反复,病人易产生悲观心理,应多关心 ,鼓励
病人,帮助其树立战胜疾病的信心。
7 健康指导
(1) 避免加重病情的各种诱因,如妊娠、感染、某些药物及手术等。
(2) 具有光敏性的病人,居家及外出时避免阳光直射,室内应挂有色不易透光窗
帘。
(3) 女性病人忌用碱性肥皂、化妆品及其他化学药品,育龄女性注意避孕。
(4) 应按时服药,不得自行减量或停药。
(5) 病情稳定期可适当工作、锻炼、天气寒冷时注意保暖,防止受凉感冒。

二、 类风湿关节炎
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以对称性、多关节、小关节 病变
为主的慢性全身性自身免疫性疾病。临床变现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降;晚期
可出 现关节强直、畸形和功能障碍。发病年龄多在20—45岁,男女之比为1:2.4 。
1 按内科疾病病人的一般护理。
2 休息与体位
(1) 急性期应卧床休息,睡硬板床,关节制动,保持关节的功能位置,预防关节
的畸形、屈曲和挛缩。
(2) 恢复期鼓励病人适当活动,加强关节功能锻炼。
3.饮食:给予高蛋白、高维生素、营养丰富的饮食,忌生冷、油腻、辛辣刺激性食物。
4病情观察
(1) 观察关节肿胀、疼痛、发热及关节功能受限的程度。
(2) 注意关节的活动度,有无僵硬、强直、关节周围肌肉挛缩、关节肿胀变形
及晨僵程度等。
(3) 发生晨僵时给予热敷、热水浴等物理治疗迅速缓解症状。
5用药护理
(1) 关节疼痛肿胀时遵医嘱给予镇痛药。
(2) 使用抗风湿药物、糖皮质激素时应注意 观察疗效及不良反应。若出现严重的
胃肠道反应、头晕、肝肾功能损害、继发感染、神经精神症状等应做 对症
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处理。
6 心理护理:本病病程长,病人多因症状缓解而忽 视坚持治疗,护士应告知长期治
疗的重要性,培养其良好的遵医行为。
7 健康指导
(1) 恢复期鼓励病人适当活动,加强关节功能锻炼。
(2) 晚期关节僵硬,生活不能自理者,协助生活护理,预防压疮。
(3) 注意避免或去除各种诱因,如寒冷、外伤、感染、受潮、营养不良、精神
刺激等。
(4) 指导合理应用力学原则,注意保护受损关节。

三、 多发性肌炎、皮肌炎
多发性 肌炎(polymyositis,PM)和皮肤炎(dermatomyositis,DM)是一组以骨骼< br>肌的炎性病变为主的自身免疫病,多侵犯四肢近端及颈部肌群,变现为肌无力、肌痛。
伴有特征性 皮疹的称为皮肌炎。常累及全身多个脏器,伴发肿瘤的频率高,为10%~30%。
男女发病比例为1: 3,发病年龄有两个高峰10—14岁、45—54岁、PM于DM发病率
为2:1 。
1 按内科疾病病人的一般护理。
2 休息与体位
(1) 急性期应卧床休息,减轻肌肉负荷;肌肉疼痛时勿按摩,以免加重肌肉损伤。
(2) 病情稳定后有计划进行功能锻炼,以防止肌肉挛缩。
3 饮食
(1) 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。
(2) 进食宜缓慢,采用多种烹调方法,指导进食体位,吞咽困难者给予半流质或
流质饮食,必要时给予鼻饲。
4 病情观察
(1) 观察皮肤损害,如皮肤水肿、红斑等情况,如有溃疡应对创面进行处置。
(2) 密切观察心、肺受累 情况。测量心率、呼吸每天1次,注意心率变化,观察
面色有无发绀、呼吸情况等,如有病情变化应紧急 采取相应措施。
(3) 血浆置换时,做好术前、中、后护理。
46

5 药物治疗护理:对于长期应用激素或免疫抑制药的病人,护理应注意观察药物不
良反应,如 胃肠道症状、神经精神症状等。
6 心理护理:向病人及家属说明本病的相关知识和自我护理方法,正 确对待疾病,
做好长期治疗的思想准备。
7 健康指导
(1) 保持皮肤清洁,注意保暖和避免外伤,如有溃疡应及时对创面进行处置。
(2) 规则服药,不要因为症状减轻而自行停药。
(3) 育龄妇女应避孕,避免一切免疫接种。

四、 系统性硬化病
系统性硬化病(systemic sclerosis,SS)曾命名 硬化病、进行性系统性硬化症。是以
局限性或弥漫性皮肤、内脏器官结缔组织纤维化、硬化及挛缩为特点 的全身结缔组织病。
本病好发于20—50岁,男女比例为1:(3~4)。
1. 按内科疾病病人的一般护理。
2. 休息与体位:急性期有心、肺及肾脏受累者应卧床休息。
3. 饮食
(1) 给予高蛋白、高热量、高能量、富含维生素饮食。对吞咽困难者,协助其进
食,必要时给予鼻饲。
(2) 戒烟酒,忌刺激性食物。
4. 病情观察
(1) 观察皮肤硬化状态。
(2) 注意观察有无雷诺现象、关节肌肉疼痛、张口吞咽困难、心、肺、肾损害症
状等。出现 雷诺现象的病人,应保持皮肤清洁,如有溃疡可局部外搽0.5%
新霉素软膏,并注意手部保暖。
5. 药物护理:注意观察激素、细胞毒免疫抑制药等药物不良反应。
6. 心理护理:本病 因导致容貌改变及严重影响正常肢体功能,病人易产生悲观情绪,
护士应详细解释该病的治疗方法,鼓励 病人积极配合治疗,树立信心。
7. 健康指导
(1) 指导病人遵医嘱用药。
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(2) 保持情绪的乐观。
(3) 注意保暖,防止受凉。
(4) 防止肢体屈曲挛缩,坚持运动及理疗。

五、 强直性脊柱炎
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)多见于青少年,是一种主要侵 犯中轴关
节的全身性、慢性、炎症性疾病。病变累及骶髂关节、脊柱和外周关节以及眼、心、肺
等多器官。发病年龄多在20—30岁,青年男性居多。
1. 按内科疾病病人的一般护理常规。
2. 休息与体位
(1) 急性期卧位休息,睡硬板床,保持肢体功能位置。
(2) 缓解期采取适当的理疗和体疗,加强肢体功能锻炼。可进行深呼吸、扩胸、
游泳、打太 极拳锻炼,加强脊柱和肢体运动,防止脊柱弯曲畸形、骨质疏
松和肢体失用性肌肉挛缩。
3. 饮食
(1) 给予高蛋白、高维生素、高热量、低盐、低脂清淡饮食。
(2) 注意钙质的补充。避免食用辛辣刺激性食物,以减少不良刺激。
4. 病情观察
(1) 观察有无腰痛、背痛、颈痛和僵硬情况以及活动受限程度。
(2) 观察有无心、肺、肾受累症状。
(3) 观察有无眼部症状,如结膜炎等。
5. 用药护理:观察非甾体抗感染药、免疫抑制药等药物所致的胃肠道反应、脱发、
口腔炎等。
6. 心理护理:鼓励病人积极配合治疗,树立战胜疾病的信心。
7. 健康指导
(1) 日常生活中注意维持正常的姿势,防止脊柱弯曲畸形,进行深呼吸,加强脊
柱和肢体的运动。
(2) 坚持力所能及的劳动和体育运动。

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