护理常规

2020年12月13日发(作者：温度生)
护理常规

患者入院护理
一、入院护理
1．病区接患者入院通知后，及时准备床单位及用物，
做好入院准备。
2．热情迎接新患者，带患者到准备好的病床。
3．办理入院手续，通知主管医师接诊新患者 。（入院手
续包括接收住院证，填写病历并置于对应的病历夹中，准确
填写一览表卡片、床头卡 及相关登记，并安放有关卡片）。
4．向患者或家属详细介绍医院住院须知，包括主管医
师、 主管护士，病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、
陪护制度、床单位及相关设备的使用方法等；并 用“入院须
知”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名并存入病历，
“入院须知”具体内容交 病人或家属保存。
5. 向患者或家属详细介绍住院患者安全协议书内容，
包括防滑到、防跌 伤、防意外、防烫伤、防乱服药、防坠床
及请假规定，并请患者或家属签名存入病历。
6．进 行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状
况的评估，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等并 填
入体温单相应栏；按要求书写入院患者护理评估单、护理记
录等。
7．坠床、跌倒 、压疮高危患者做好评估并加强宣教指
导，在病人床头置相应的提示牌并采取必要的防范措施，加
强巡视。
8．检查患者皮肤、口腔、指甲、胡须等，做清洁、修
剪处理。
9．根据医嘱给予病人相应的治疗、护理，协助完成各
种检查及检验。
10．通知营养科为患者准备膳食。
二、护理质量评价标准。
1．热情接待患者，帮助患者尽快熟悉环境。
2．观察和评估患者病情和护理需求。
3．满足患者安全、舒适的需求。
4．物品准备符合患者需要。
5．急、危、重患者得到及时救治。
6．患者家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。


患者出院护理

一、出院护理
1．护士接出院医嘱后预先通知患者或家属，协助患者
做好出院准备。

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2．撤销各种卡片，停止一切医嘱，并在体温单相应时
间栏内写明出院，整理病历后交 给主管医师。
3．查看出院发票，将出院小结交给患者或家属，根据
患者康复程度进行健康指 导，包括出院后注意事项、休息、
饮食、服药注意事项、功能锻炼及复查时间等。
4．征求患者及家属对医疗、护理等各项工作意见，以
便不断提高医疗护理质量。
5．清点病区物品，协助患者整理用物，并护送其出病
区。
6．彻底清理床单位，实施终末消毒。处理完毕，铺好
备用床。
二、护理质量评价标准
1．患者／家属知晓护士告知的事项，掌握必要的康复
知识。
2．对护理服务满意。
3．床单位清洁、消毒符合要求。



昏迷护理
一、一般护理
1.昏迷患者应安置在抢救室，备齐抢救药品及物品。

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2.患者取平卧位，头偏向一侧。
3.给予鼻饲流质，保持营养及液体平衡。
4.保持呼吸道的通畅，及时吸除呼吸道分泌物， 如有窒息者
可行气管切开，并严格执行气管切开护理常规。
5.注意安全。烦躁不安或谵妄时 应加护栏，四肢予以约束，
以防坠床；枕头立于床头，以防头部撞伤；痉挛抽搐者可用
开口器、 压舌板以防止舌咬伤；有活动假牙应取下，以防误
入气管；舌后坠者及时用拉舌钳牵出；修剪指甲，防止 抓伤。
6.注意皮肤护理，每2小时翻身拍背1次，局部给予按摩，
防止压疮及坠积性肺炎的发生。
7.对眼睑闭合不全者涂以抗生素眼膏，并用凡士林纱布盖
眼，防止角膜炎。
8.保持口腔清洁，口腔护理每日2次，以 口腔炎。张口呼
吸者用湿纱布覆盖口唇，保持湿润清洁。
9.保持大小便通畅，尿储留或尿失 禁者保留导尿，定时更换
尿袋，每日2次会阴擦洗；3天以上无大便者给予通便措施；
大便失禁 者，温水擦洗肛周，并外涂消炎软膏。
10.肢体瘫痪者，将肢体置于功能位，病情许可给予被动运
动，防止肢体萎缩和足下垂。
11.详细记录“危重患者护理记录单”，并严格床头交接班。
二、病情观察及症状护理
1.定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。高热者给予物理降温，

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呼吸困难者给予氧气吸入。
2.注意患者神志变化、瞳孔大小、对光反射、皮肤色泽、四肢温度、呼吸气味及有无脑膜刺激症状、肢体瘫痪等。
3.注意呕吐物、排泄物及引流物性质、颜色及量，并记录。
4.注意观察有无抽搐，给予对症处理。
三、护理质量评价标准
1．患者卧位舒适，床单位清洁、干燥、平整。
2.呼吸道通畅，吸氧有效。
3.基础护理落实，无护理并发症。
4.正确鼻饲，能量满足机体需要。

休克护理
一、急救护理
1.绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚
抬高30，注意保暖。
2.尽快消除休克原因，如止血、包扎固定、镇静、镇痛（有
呼吸困难者禁用吗啡）、抗过敏、抗感染。
3.吸氧2-4升分，保持通畅，必要时可用面罩吸氧。呼吸
衰竭时，可给呼吸兴奋剂。
4.保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时雾化吸入，如出现喉
头梗阻时，行气管切开。
5.保证静脉输液通畅。按病情掌握药量、滴数，保证准确及

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时给药。
6.早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩剂提升血压，一
般 维持在80-10060-70mmHg,不可过高，当血容量补足时，
也可用血管扩张剂。
7.备齐各种抢救器械及药品。
8.休克时，患者常表现濒死感，出现焦虑、恐惧和依赖心理 ，
故抢救患者时注意态度温和，忙而不乱，沉着冷静，处理快
速果断，技术熟练，同时劝告陪同 人员不要惊慌以减轻患者
紧张恐惧情绪。失代偿休克患者神志淡漠，但有意识存在，
在护理时给 予精神上和机体上的关心与体贴，使患者产生安
全感，帮助其树立战胜疾病的信心。
二、病情观察及症状护理
1.密切观察生命体征的变化，根据病情随时测量：
（1 ）观察意识。当中枢神经细胞轻度缺氧时，病人表现烦
躁不安或兴奋，甚至狂躁，随休克加重加重，由兴 奋转为抑
制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应
适当加以约束以防意外损伤 。
（2）体温每4小时测一次，低温者保暖，高热者物理降温，
但应避免体温骤降，以免虚脱 加重休克。
（3）严密观察心率、呼吸变化，如脉速、末梢紫绀伴有颈
静脉怒张、呼吸困难、 咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及
时报告医生处理。

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2. 注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白，常表示有出血；
口唇或指甲发绀，说明微循环血流不足或淤滞； 当胸前或腹
壁皮肤有出血点时，提示有DIC出血；如四肢厥冷，表示休
克加重，应保暖。 < br>3.记出入量。注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少
者，应留置导尿，每小时记录一次 尿量，如每小时在30毫
升以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰。保持
尿管通畅， 预防泌尿系逆行感染。
4.休克病人根据病情立即抽血化验血常规、血型、血钾、钠、
氯、C O2结合力和血浆蛋白、红细胞比积等，以作为抗休克
治疗的用药依据。
三、药物护理
1.刚开始用或更换升压药时，血压常不稳定，应5-10分钟
测量一次。
2.根据 血压的高低适当调节输液的滴速。若病人感到头晕、
头痛、烦躁不安时，应立即报告医师。
3 .应用升压药时，谨防药液外渗，以免造成局部组织坏死。
一旦发现外渗应采取局部封闭、湿敷处理。
4.感染性休克常选用2-3种抗生素联合应用，注意观察药物
疗效及副作用，长期使用者注意 有无二重感染。
5.长期输液患者，每24小时更换输液器，并注意保护血管。
四、护理质量评价标准

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1.积极配合抢救，观察病情及时。
2.使用升压药时，无药物外渗。
3.基础护理落实，无护理并发症。
4.患者情绪稳定，无恐惧、焦虑感减低。

高热护理

一、一般护理
1．保持病房安静，空气清新，减少探视。
2．绝对卧床休息。 < br>3．进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半
流质饮食，多饮水，保证每日饮水量达2 500-3000ml。
4．给予心理支持，高热者应尽量满足其合理需求，保持
患者心情愉快。
5．体温高于38.5℃时，予物理降温，注意保暖，及时更
换衣服。
6．加强口腔护理，每日2次，饮食前后漱口，口唇干裂
者可涂石蜡油。
7.疑似传染病者，予一般隔离，确诊后按医嘱执行。
二、病情观察
1．严密观察 生命体征，体温高于38.5℃时，应每四小时
测量一次生命体征，采用降温措施30分钟后复测体温，

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处于体温变化期的患者按病情需要随时测量。
2．严密监测患者尿量及出汗量，以便及时调整补液量，
避免出现虚脱。
3．对于躁 动、幻觉的患者，护士应守护照料，防止意外
发生，同时加用护栏，必要时用约束带。
4．发热引起精神症状者，除降温外，遵医嘱给予适量的
镇静剂。
5．注意呼吸情况，必要时给予氧气吸入。
三、用药护理
1．药物降温后，30分 钟测量体温，观察热型。出汗多者
应及时更换内衣，防止感冒，如体温急骤下降，大量出
汗，面 色苍白，四肢发冷，应立即给予保暖，以免虚脱。
体温应控制不低于37℃。
2．严密观察疗效及用药后反应，避免发生不良反应。
四、护理质量评价标准
1．体温下降。
2．采取物理降温时未出现冻伤等护理并发症。
3．无护理并发症发生。
4．观察病情变化及时，及时发现，及时处理。
5.患者心理需求得以满足，心情愉快。

危重患者护理

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一、一般护理
1．将病人安置于抢救室，保持室内空气新鲜、安静、
整洁，温、湿度适宜。
2．卧位与安全：
(1)根据病情选择卧位，使病人舒适。
(2)昏迷、神志不清、烦燥不安的病人，应采用保护性
措施，给予床档、有效约束等。
(3)昏迷、瘫痪等病人禁用热水袋，防止烫伤，并保持
肢体功能位，防止足下垂。
3．视病情给予饮食指导。
4．保持呼吸道通畅，昏迷病人头侧向一边，必要时用
吸 引器吸出呼吸道分泌物；根据病情予吸氧。
5．保持静脉通道通畅，遵医嘱给药。
6．加强基础护理，防止护理并发症。
(1)做到病人卫生“三短”、“十洁”。即头发、胡 须、指
甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身
洁。
(2)做好皮肤护理，预防压疮发生。
(3)眼睑不能闭合的病人应涂抗生素眼药膏或盖凡士林
纱布保护角膜。
7、保持各管道通畅，妥善固定，防脱落、扭曲、堵塞，

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标记管道名称。
8、保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿。无效
者行导尿术， 需保留尿管，按保留尿管护理。大便干燥便秘
给予相应处理。
9．加强病人心理护理，关心病人，以树立战胜疾病的
信心。
10．备齐急救药品及器材，保证完好率达100％。
二、病情观察
1．严密观察病情变化，每15～30分钟巡视一次并做好
相关记录。
2．生命体征监测。
3．意识状态、瞳孔的观察与判断。
4．观察有无感染：
(1)咳嗽、咳痰提示肺部感染。
(2)腹部压痛、反跳痛、肌紧张提示腹膜炎。
(3)尿路刺激症提示泌尿系感染。
(4)腹泻、大便查出致病菌提示肠道感染。
(5)注意有无口腔霉菌感染。
(6)监测体温及血象。
5．观察有无出血：
（1）皮肤粘膜、口腔、鼻腔及牙龈出血；
（2）咯血、呕血及黑便；

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（3）内脏破裂出血；
（4）颅内出血等。
（5）注意有无DIC，出血时给予相应护理。
6．观察引流液的颜色、性质及量(包括尿量)。
7．观察肠蠕动恢复情况。
8．各种并发症观察，同时注意有无心衰、呼衰、肾衰
等。
9．实验室指标观察，注意有无水、电解质、酸碱平衡
紊乱。
三、危重病人监护安全管理
l．监护仪器定期保养、校验，呈备用状态。
2．及时正确处理监护仪器报警信息，不延误病情判断。
3．定时检查使用中监护仪的管道，防止脱落、受压。
四、危重病人转运安全管理
1．严格执行危重病人转运制度。
2．转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，并与转运科室取得联系，做好迎接病人的准备。
3．转运中使用监护仪观察生命体征，尤其在搬运前后
注意观察心率、血压波动情况。
4．根据病人需要准备各种抢救药物、器材。
五、危重病人治疗安全管理
1．危重病人戴红色腕带，严格执行查对制度，尤其在

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病人昏迷、谵妄等意识障碍情况下加强查对。
2．特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血 糖药物
等使用时严格按要求使用，根据医嘱进行调整。
3．快速大量输血时，严密观察各种输血并发症，减少
对病人的损害。
4．口头抢救医嘱必须复述后方可执行，一般情况下不
执行口头医嘱。
六、危重病人抢救安全管理
1．护士积极主动配合医生做好各项抢救工作。
2．抢 救药品、器材、用物做到五定(定数量、定点放置、
定人管理、定期消毒、定期检查维修)，在有效期内 ，完好
率达100％。保证标签醒目，清点取用方便。用后及时补充，
每班交接清楚。
3．认真、及时、准确做好抢救记录及登记工作，以总
结经验利于提高。
七、护理质量评价标准
1．患者卧位舒适，无护理并发症发生。
2．观察病情及时、准确，抢救积极有序。
3．严格执行“三查、七对”制度，未发生护理、治疗
差错。
4．各管道通畅、固定稳妥。
5．急救仪器、药品完好。

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6．患者树立积极配合治疗的信心。
7．记录及时、准确。

支气管哮喘护理

一、一般护理
1．保持室内空气新鲜、流通，注意保暖，禁放花、草、
地毯等。
2．有明确过敏原者，应尽快脱离过敏原。
3．哮喘发作常与精神因素有关，应解除顾虑，避免情
绪波动引起哮喘。
4．哮喘发作时取半卧位或舒适的坐位，给予吸氧。
5．给予营养丰富的清淡饮食，忌食易诱 发哮喘发作或
有刺激性的食物，如鱼虾、乳类、蛋类、辛辣、生冷等食物，
忌烟酒。
6．痰液不易咳出者，协助扣背排痰，行雾化吸入或吸
痰。
二、病情观察
1．观察患者生命体征变化，及早发现和纠正呼吸衰竭
和代谢紊乱。
2．注意有无哮喘发作先兆，如胸闷、喉痒、干咳、呼
吸不畅等应及时通知医生处理。

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3．观察有无哮喘持续状态，发作时应专人护理，给予
低流 量吸氧，床上置小桌便于患者伏桌休息。必要时呼吸机
辅助呼吸。
4．观察有无自发性气胸、肺不张等并发症，若出现自
发性气胸影响呼吸时应立即排气减压。
5．对异常烦躁者，遵医嘱给予镇静剂。
6．注意发病规律及诱发因素，并作好记录。
三、用药护理
注意观察药物反应：
1．β2受体兴奋剂可引起心悸、手指震颤、头痛、头晕
等不良反应；
2．茶碱类药物可引起恶心、呕吐、心律失常和癫痫样
发作；
3．激素吸入可引起口腔真菌感染等。
四、健康指导
1．避免过度劳累和情绪激动，忌刺激性食物和烟酒。
2．适当锻炼，增强体质。
3．避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等。
4．教会患者正确使用气雾吸入剂，一般先用支气管扩
张剂，后用抗炎气雾剂。
5．寻找过敏原，避免接触过敏原，发病季节前进行预
防性治疗。

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五、护理质量评价标准
1．患者呼吸困难缓解。
2．观察病情细致发现异常及时处理。
3．正确运用咳嗽、胸部叩击、体位引流等方法排出痰
液有效，咳嗽、咳痰症状减轻。
4．能正确使用雾化吸入器。
5．疾病健康指导落实。
6. 无护理并发症。


慢性肺源性心脏病护理

一、一般护理
1．轻者适 当卧床休息，避免劳累，重者绝对卧床休息，
呼吸困难时取半卧位，注意保暖，防止上呼吸道感染。
2．给予高热量、高蛋白、多维生素、易消化的饮食，
伴浮肿、尿少者限制钠盐摄入。
3．合理用氧，一般给予低流量、低浓度持续吸氧。
4．保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽 ，翻身拍背，
协助排痰，痰液粘稠者行雾化吸入，必要时行机械通气，并
按机械通气护理常规。
5．保持口腔、皮肤清洁，预防感染。

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二、病情观察
1．观察患者生命体征变化。
2．观察痰液的性质、颜色及量，并记录。
3．注意 有无肺性脑病先兆，如出现神志恍惚、表情淡
漠、嗜睡、兴奋、烦躁及谵妄等，应立即协助处理。
4．心力衰竭者按心力衰竭护理常规。
5．并发症的护理
(1)上消化道出血注意 有无恶心、呕吐症状，呕出物颜
色、性状及粪便色、质、量，并按消化道出血护理常规。
(2 )弥散性血管内凝血早期发现皮肤粘膜有无出血点，
注射部位有无渗血、出血或上消化道出血倾向，并按 弥散性
血管内凝血护理常规。
(3)心律失常注意心率、心律变化，出现脉博强弱不等、节律不规则应同时进行心脏听诊，发现心律失常按心律失常
护理常规。
(4)休克注意患者神志、肢体温、湿度、尿量等变化，
发生休克时按休克护理常规。
三、用药护理
1．慎用镇静剂和禁用麻醉剂，以免诱发呼吸抑制和肺
性脑病。 2．应用洋地黄药物时密切观察毒性反应。长期应用利
尿剂者，应防止电解质紊乱，并准确记录出入 量。

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3．应用呼吸兴奋剂时，切勿用量过大或给药过快，以
免出现呼吸过度、烦躁不安、呕吐等副作用。
四、健康指导
1．禁忌吸烟及刺激性食物。
2．注意保暖，预防上呼吸道感染，感冒流行时少去公
共场所。
3．指导患者适当锻炼，增强机体抵抗力。
4．伴有心功能不全者应限制水、钠盐摄入。
5．教会患者氧气、雾化吸入使用、清洁、维护方法。
五、护理质量评价标准
1．解除患者对疾病的恐惧和忧郁，增强战胜疾病的信
心。
2．保持呼吸道通畅，痰液能有效排出。
3．营养均衡，水肿减轻或者消失。
4．无护理并发症发生。
5．疾病健康指导落实。

慢性阻塞性肺气肿护理

一、一般护理
1．帮助患者了解病情和疾病相关 知识，与患者共同制
定和实施康复计划，增强患者战胜疾病的信心。

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2．保持室内环境安静、舒适，空气新鲜。
3．保证每日摄入足够的热量、蛋白质，补充适当的水
分、纤维素，保持大便通畅。
二、病情观察
1．观察患者咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重程度。
2．观察患者呼吸，呼吸困难者指导其呼吸肌功能锻炼，
进行腹式呼吸、缩唇呼气等有效呼吸。
3．观察患者咳痰，如痰多粘稠、难咳应多饮水，指导
其采取有效咳嗽，协助患者翻身、胸部叩 击和体位引流。
4．按医嘱用抗炎、止咳、祛痰药物，指导患者使用雾
化吸入。
5．对无力咳痰或意识不清患者，可行机械吸痰。
6．遵医嘱予无创呼吸肌辅助呼吸。
三、用药护理
1．用药后观察药物疗效和副作用。
2．止咳、祛痰药常出现恶心、呕吐等不良反应。
3．避免使用可待因等强镇咳药。
四、健康指导
1．戒烟及避免烟雾刺激：除患者绝对戒烟外，并要动
员家庭、同事控 烟，以减少烟雾的被动吸入，保持室内空气
新鲜。
2每天低流量(1～2升／分)吸氧10～15小时。

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3．注意气温变化，做好防寒保暖，防止感冒。
4．注意营养，供给足量营养和易消化的饮食。
5．加强呼吸功能锻炼，锻炼量以患者自觉稍累而无呼
吸困难。
五、护理质量评价标准
1．患者咳嗽、咳痰、气喘减轻。
2．患者遵循持续、低流量家庭氧疗原则。
3．患者掌握腹式呼吸、缩唇吸气等呼吸肌锻炼。
4．患者活动耐力提高。
5．疾病健康指导落实。
高血压病护理

一、一般护理
1．休息与活动
(1)早期患者宜适当休息，合理安排生活与工作，保证
充足睡眠。
(2)对血压较高、症状明显或伴有脏器损害者，卧床休
息。
(3)血压稳定，无明 显脏器功能损害者，提倡适当的体
育活动，如散步、做操、打太极拳等，不宜长期静坐或卧床。
2．低盐、低脂、低胆固醇、清淡饮食，避免刺激性食
物，忌烟酒。

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3．了解患者的性格特征，给予心理支持，消除恐惧、
紧张情绪。
二、病情观察
1．密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、尿量等变化。
2．监测血压，定时、定血压计、定体位、定部位测量。
3．意识不清者注意加强保护措施，保持呼吸道通畅，
氧气吸入。
三、高血压急症护理
1．保持环境安静舒适，避免不良刺激。
2．嘱患者绝对卧床休息，将床头抬高30°可以起到所
需的体位性降压作用。
3．给予氧气吸入，迅速建立静脉通道。
4．严密监测血压、脉搏、呼吸、神志及肾功能的变化，
观察瞳孔大小及两侧是否对称。
5．躁动、抽搐者给地西泮、巴比妥钠等肌肉注射，或
给予水合氯醛保留灌肠。
6．用药过程中密切监测血压，输液泵控制滴速，开始
速度宜慢。
四、用药护理
1．注意观察降压药的作用及副作用。
2．应用硝普钠注意事项：
(1)交待患者不要自行调节滴速，防止直立性低血压发

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生。
(2)避光滴注，凡液体变蓝、绿或深红色需立即更换。
(3)小剂量开始，根据血压调整滴数，并注意有无恶心、
呕吐等。
(4)每15～30分钟监测血压，平稳后改为每2小时监测
1次。
(5)不宜与其他药物混合使用。
(6)需逐渐停药。
五、健康指导
1．保持规律的生活方式，适当参与运动，注意劳逸结
合。
2．注意饮食控制与调节，减少钠盐，动物脂肪的摄入，
忌烟酒。
3．冬天注意保暖。
4．教会患者或家属正确测量血压，提高高血压患者自
我保健能力。
5．指导患者长期规则用药，不可随意停药，嘱患者定
期复诊，在医生的指导下合理用药。 < br>6．预防便秘，嘱患者养成定时排便的习惯，增加蔬菜、
水果、高纤维食物的摄取量，必要时给予 通便药物。
7．急症处理，突发血压升高时，应全身放松静卧休息，
立即应用降压药，稍觉缓 解后立即就诊。

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8．提高患者的社会适应能力，维持心理平衡，避免各
种不良刺激的影响。
六、护理质量评价标准
1．血压有效控制。患者能正确认识疾病，避免加重高
血压的诱发因素，改变不良的生活方式。
2．病人坚持按医嘱服用降压药物。
3．观察病情细致，出现高血压急症积极配合处理。
4．使用硝普钠者应密切观察药物作用及副作用。
5．患者了解疾病自我防护知识。

心律失常护理
一、一般护理
1．休息与活动
(1)无器质性心脏病的良性心律失常患者，鼓励其正常
生活和工作，但应避免过度劳累。 < br>(2)有器质性心脏病或严重心律失常的患者，嘱其卧床
休息，采取舒适体位，尽量避免左侧卧位 ，因左侧卧位时患
者常能感觉到心脏的搏动，加重不适感。
2．针对患者原发病给予不同的饮食。避免食用刺激性
食物，戒烟、酒。
3．心理疏导，帮助患者克服不良情绪和心理。
二、病情观察

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1．连续心电监护，发现下列情况之一者，协助急救处
理。
(1)频发室性早搏呈联律者。
(2)连续出现成对、多源性室性早搏或反复发作室性短
阵性心动过速。
(3)RonT现象。
(4)心室颤动或不同程度房室传导阻滞。
2．发现下列情况之一者，及时处理。
(1)心音、脉搏消失。
(2)心率小于每分钟40次，如严重窦性心动过缓，Ⅱ°
Ⅱ型、Ⅲ°房室传导阻滞等。
3．脉搏细速或伴有四肢厥冷、面色苍白、冷汗、神志
不清或尿少等，应立即作抗休克处理。
4．心悸症状明显，伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，
给予氧气吸入每分钟2～4升。
5．心绞痛见心绞痛护理常规。
6．持续性室性心动过速所致头晕、抽搐、晕厥者，立
即遵医嘱用利多卡因静脉推注或施行同步直流电复律术；由
于心室率过慢引起的阿斯综合症，立即进行 心肺复苏，必要
时安装临时或永久心脏起搏器。发作抽搐晕厥时，应注意保
护患者安全，防止舌 咬伤、坠床、呼吸道窒息等意外情况发
生。

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7．应用起搏器者按起搏器护理常规。
三、用药护理
抗心律失常药物大部分具有致 心律失常作用和其他副
作用。用药时，应掌握用药剂量、时间、方法、速度和浓度
等。
1．使用利多卡因注意观察有无头晕、头痛、欣快感、
嗜睡、呕吐、烦躁不安、低血压、甚至心脏骤停 ，同时观察
有无呼吸抑制情况。
2．心律平不良反应有口干、头痛、眩晕、恶心、便秘、窦房或房室传导阻滞、低血压等，宜饭后服用。静脉推注宜
慢，须在严密心电、血压监测下进行。
3．可达龙不良反应有严重心动过缓、房室传导阻滞、
Q-T间期延长、尖端扭转型室速、室颤 、甲状腺功能异常、
角膜色素沉着、肺间质浸润及肺纤维化。静脉使用该药时需
在心电、血压监 护下进行，静脉推注速度宜慢，长期用药者
应定期检查心电图、甲状腺功能、胸部摄片等，出现血压下< br>降、心率减慢或不规则应暂时停药。
四、健康指导
1．向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防
治知识。
2．忌饱餐和刺激性饮食，戒烟酒，不宜饮浓茶、咖啡。
3．保持生活规律及情绪稳定，注意劳逸结合，避免诱

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因。
4．嘱患者多食纤维丰富的食物，保持大便通畅，心动
过缓患者避免排便时屏气，以免兴奋迷走 神经而加重心动过
缓。
5．有晕厥史的患者应避免从事驾驶、高空作业等有危
险的工 作，发生头昏、黑朦不适时应立即平卧，以免因晕厥
发作从而摔伤。
6．遵医嘱继续服用抗心 律失常药物，说明坚持治疗的
重要性，不可自行减量或擅自换药，教会患者观察药物疗效
和不良 反应，嘱咐患者出现异常情况及时就诊。
7．教会患者和家属测量脉搏的方法及发生紧急情况时
的处理措施。
五、护理质量评价标准
1．患者活动耐力增强，能采取适当措施，缓解心排出
量减少引起的不适。
2．患者焦虑症状减轻或缓解。
3．患者能自觉避免心律失常的诱发因素。
4．及时发现病情变化，积极处理并记录。
5．疾病健康指导落实。

心肌梗死护理


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一、一般护理
1．保持病室安静，避免噪音，限制探视。
2．发病12小时内需绝对卧床休息，一切生活起 居由护
士协助完成，以后视病情逐渐增加活动量。
3．给予低脂、低胆固醇、易消化粗纤维食 物，少食多
餐，避免过饱，禁止摄取太冷太热的饮料。
4．应做好患者及家属的安慰工作，关 心体贴患者，使
患者产生信任感和安全感，保持情绪稳定。
5．保持大便通畅，常规给予缓泻剂。嘱患者排便时切
勿用力，以免猝死。
二、病情观察
1．持续心电监护，监测心率、心律、血压。
(1)频发室性早搏、 成对或短阵性心动过速、RonT现象，
根据医嘱立即给静脉注射和静脉滴注利多卡因。
(2)缓慢心律失常者，根据医嘱应用阿托品肌肉或静脉
注射，必要时安装起搏器。
(3)如伴有室颤或心脏骤停，应立即行心前区叩击、胸
外心脏按压、人工呼吸，并采用非同步电除颤等 。
2．观察血压、尿量变化，注意皮肤色泽、温度、口唇
颜色，如出现皮肤苍白、紫绀、湿冷 等，应警惕有无心源性
休克发生。心源性休克者按休克护理常规。
3．心力衰竭者按心力衰竭护理常规。

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三、用药护理 < br>1．遵医嘱及时给予止痛药物，吗啡5～10mg皮下注射，
必要时可每5分钟重复注射一次，吗 啡禁忌者可改用哌替啶
25～50mg肌肉注射。
2．静脉使用利多卡因时，应观察药物反应及血压、心
率、心律变化。
四、健康指导
1．注意劳逸结合，适当进行康复锻炼，肥胖者应控制
体重，适当运动。
2．低盐、低脂饮食，少食多餐，戒烟酒、浓茶、咖啡
等。
3．避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便
秘、感染等。
4．预防便秘，多摄取高纤维食物，多吃水果、蔬菜，
必要时服通便药。
5．患者应随身携带硝酸甘油，患者及家属应熟知常用
药放置地点，药品要妥善保管。
6．定时到医院复查，指导患者及家属当病情突然变化
时应采取简易应急措施。
五、护理质量评价标准
1．患者主诉疼痛症状减轻或消失。
2．患者掌握活动和休息原则。

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3．患者情绪稳定，配合治疗与护理。
4．能陈述预防便秘的措施，发生便秘及时处理。。
5．及时发现患者心功能不全、心源性休克、心律失常
并积极配合处理。
6．基础护理落实，无护理并发症。

风湿性心脏病护理

一、一般护理
1．心律失常伴心功能三级以上者应绝对卧床休息，协
助患者更换体位 ，并做肢体主动和被动活动。
2．给予低盐、高热量、高蛋白、多维生素、易消化饮
食。
二、病情观察
1．观察患者神志，注意疼痛程度及部位、四肢活动度，
以判断有无栓塞。
2．注意体温、皮肤黏膜有无出血点及瘀斑，应警惕感
染性心内膜炎发生。
3．心力衰竭者按心力衰竭护理常规。
三、用药护理
1．使用洋地黄类药物应注意有无中毒反应。
2．使用利尿剂时注意观察尿量及定期检测电解质的变

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化。
3．使用阿司匹林观察有无胃肠道反应、柏油样便、牙
龈出血等副作用。
四、健康指导
1．避免诱发因素，如上呼吸道感染等。
2．预防风湿热发生，控制风湿活动。
3．坚持服药，观察药物疗效和副作用。
4 ．育龄妇女要根据心功能情况在医生指导下控制好妊
娠与分娩时机，病情较重者注意避孕，做好患者及其 配偶的
思想工作。
5．定期复查。
五、护理质量评价标准
1．患者体温控制在正常范围。
2．患者焦虑症状减轻或消失。
3．患者了解疾病相关知识。
4．病情变化发现及时并积极配合处理，做好护理记录。
5．疾病健康指导落实。


心力衰竭护理

一、一般护理

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1．根据患者心功能分级及患者基本状况决定活动量。
2．给予低盐、低脂、易消化饮食，少食多餐。忌烟、
酒等刺激性食物。
3．协助患 者取舒适卧位。有严重呼吸困难时，采取端
坐位或半坐卧位，给氧气吸入(每分钟4～6升)，症状好转
改为低流量吸入。
4．建立良好的护患关系，关心体贴患者，得到患者的
充分信任，了解心理因素对疾病的影响。
5．重度水肿，应加强皮肤护理，防止压疮发生。
6．保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，排便时切勿用
力过度，以免发生意外。
7．卧床期间，要进行肢体的被动运动，以促进肢体的
血液循环，防止血栓形成。
8 ．协助患者进行有效咳嗽和排痰，定时翻身拍背，指
导患者进行呼吸功能锻炼，预防坠积性肺炎。
二、病情观察
1．注意心率、心律的变化，若出现心律失常，立即行
心电监护及抗心律失常药物使用。
2．观察有无心腔内血栓脱落引起脑、肾、四肢或肺动
脉栓塞等症状。
3．注意观察患者紫绀情况，协助患者取有利于呼吸的
卧位并吸氧。

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4．准确记录出入量，监测体重及腹围。
5．严格控制输液量和输液速度，一般为每分钟20～30
滴，必要时监测中心静脉压。
6．监测血气分析和血氧饱和度。
7．密切观察有无急性左心衰的症状，如端坐呼吸，大
汗淋漓，咯粉红色泡沫痰等。
(1)取端坐位或双腿下垂。
(2)给予精神安慰，稳定情绪，避免躁动。
(3)高流量给氧，每分钟6～8升，经20～30％乙醇湿化
吸氧。
(4)严格控制输液速度。
(5)保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。
(6)准确记录出入量。
(7)注意咳嗽发生时间及咯血性状及量。
(8)遵医嘱及时、准确地应用镇静剂、强心剂、利尿剂
及血管扩张药物等。
三、用药护理
1．洋地黄类药物给药前，仔细询问患者的用药史；准
确测量患者的脉 搏，注意节律和频率；掌握患者进食情况，
注意观察有无低钾表现。
2．利尿剂使用应随时，观察患者有无出现高钾、低钾、
低钠等临床表现，定期复查电解质。

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3．血管扩张剂
(1)硝普钠：具体见高血压护理常规。
(2)硝酸甘油：容易出现头胀、头痛、面色潮红、心率
加快等副作用，改变体位时易出现直立 性低血压，应注意防
护。
四、健康指导
1．积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发 因素，如感
染、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多，饱餐及便秘等。
育龄妇女应避孕。
2．低盐、低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食
新鲜蔬菜和水果，戒烟酒。
3．保持大便通畅，养成定时排便的习惯。
4．保持生活规律，注意劳逸结合。
5 ．不要随意增减或更换药物，以免因不恰当的停药而
诱发心衰。服用洋地黄者要详细交待患者及家属识别 不良反
应，掌握自测脉搏的方法。
6．定期门诊随访，出现胸闷、气促、夜间阵发性呼吸
困难等情况及时来院就诊。
五、护理质量评价标准
1．患者能叙述并执行低盐饮食计划。
2．患者遵循活动计划。
3．患者能叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得

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以及时发现和控制。
4．能自觉避免心力衰竭的诱发因素。
5．病人焦虑减轻，增强治疗疾病的信心。
6．密切观察病情，发现异常及时处理并记录。
7．严格控制输液速度，无护理并发症发生。

糖尿病护理

一、一般护理
1．患者血糖控制平稳可进行日常活动和工作，若出现
任何不适，应适当休息，避免劳累。
2．给予心理护理，以稳定患者情绪，消除顾虑。
3．糖尿病饮食，控制总热量，少食多餐。
4．做好口腔、会阴及皮肤护理，加强足部保健，避免
鞋袜紧硬，预防感染及糖尿病足的发生。
5．每周测l～2次体重，根据病情记录出入量。
二、病情观察
1．注意观察有无视力下降、乏力、四肢麻木、疼痛、
皮肤瘙痒等情况。
2．观察有无食欲减退、恶心、呕吐、呼吸深大、嗜睡
等酮症酸中毒表现。
3．注意有无低血糖症状，如心慌、出冷汗、饥饿感等，

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遵医嘱立即进甜食或口服、静脉推注50％葡萄糖。
4．观察有无口腔、皮肤、足部等感染，若有异常及时
处理。
5．注意监测血糖、尿酮体、电解质等情况。
三、酮症酸中毒的护理
1．给予氧气吸入，注意用氧安全。
2．遵医嘱快速大量补液(心功能不全者滴速不宜过快) ，
持续小剂量胰岛素静脉滴注时，根据血糖情况调节剂量，并
准确详细记录。
3．严密观察神志、瞳孔、生命体征、尿量等病情变化，
必要是给予心电监护。
4．躁动不安者予保护性约束及使用床栏，防坠床及外
伤。
5．遵医嘱监测血糖、尿酮体、电解质等生化指标，及
时采集标本送检。
6．昏迷者按昏迷护理常规。
四、用药护理
1．予口服用药指导，降糖药应在餐前30分钟服用或嚼
碎与第一口饭同服。
2．胰岛素应用注意事项。
(1)严格执行胰岛素注射时间，按时进食。
(2)剂量准确。

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(3)预混型胰岛素须充分摇匀后再使用。
(4)注射部位轮换交替进行，以免影响药物吸收。
(5)胰岛素置于4～8℃环境中存放。
(6)注意观察有无低血糖反应，若有异常及时监测血糖，
并遵医嘱及时处理。
五、健康指导
1．向患者及家属讲解糖尿病知识，提高遵医行为。
2．引导患者规律生活、戒烟酒，避免过度劳累，并保
持情绪稳定。
3．掌握饮食治疗的内容，并持之以恒。
4．讲解运动疗法的方法及注意事项。
5 ．指导患者自我照顾，包括正确注射胰岛素，掌握药
物疗效、副作用，低血糖反应防治，血糖监测，足部 护理等。
6．定期门诊随访，外出时随身携带识别卡及糖果，以
便急救。
六、护理质量评价标准
1．掌握患者基本情况、病情及心理状况。
2．糖尿病饮食护理到位。
3．认真执行交接班制度，记录及时准确。
4．患者口腔、皮肤、会阴清洁，无异味、无感染。
5．血糖、尿常规、电解质等生化指标监测及时准确，
并熟悉其临床意义。

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6．认真执行各项诊疗及护理措施，并及时准确记录。
7．昏迷躁动及卧床病人有安全防范措施，无压疮等并
发症发生。
8．患者正确掌握注射胰岛素方法，并掌握低血糖反应
的防治措施。

















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