一般护理_常规

2020年12月13日发(作者：闵嗣桂)


目录

第一节 患者入院护理
第二节 患者出院护理
第三节 给药基本原则
第四节 小儿用药护理
第五节 老年人用药护理
第六节 化学药物治疗护理
第七节 外用药护理
第八节 高热护理
第九节 昏迷护理
第十节 休克护理
第十一节 危重患者护理
第十二节 心跳骤停与心肺脑复护理
第十三节 多发性创伤护理
第十四节 意识障碍护理
第十五节 机械通气护理
第十六节 气管插管患者护理
第十七节 人工气道护理
第十八节 完全胃肠外营养(TPN)护理
第十九节 肠营养护理

一般护理常规

第一节 患者入院护理
一、入院护理
1.病区接患者入院通知后,及时准备床单位及用物,做好入院准备。
2.热情迎接新患者,引导患者到准备好的病床。
3.办理入院手续,通知主管医师接诊新患 者。(入院手续包括接收住院证,填写病
历并置于对应的病历夹中,准确填写一览表卡片、床头卡及相关 登记,并安放有关
卡片)。
4.向患者或家属详细介绍医院住院须知,包括主管医师、责任护 士,病区环境、餐
饮服务、作息时间、探视制度、陪护制度、住院安全事项、床单位及相关设备的
使用方法等;并用“住院病员告知书”书面指导,请患者或家属详细阅读后签名。
一份存入病历,一份 交病人或家属。
5.进行入院护理评估,包括患者生理、心理及社会状况的评估,测量患者体温、脉< br>搏、呼吸、血压、体重等并填入体温单相应栏;按要求书写入院患者护理评估单、
护理记录等。
6.根据住院患者生活能力( Barthel指数记分)评估表、跌倒、坠床风险评估表、
压 疮风险评估表以及留置导管风险评估表对患者进行护理评估,高危患者做好护

理并加强宣教指导,在病人床头置相应的提示牌。加强巡视。
7.检查患者皮肤、口腔、指甲、胡须等,做清洁、修剪处理。
8.根据医嘱给予病人相应的治疗、护理,协助完成各种检查及检验。
9.通知营养室为患者准备膳食。
二、护理质量评价标准
1.热情接待患者,帮助患者尽快熟悉环境。
2.观察和评估患者病情和护理需求。
3.满足患者安全、舒适的需求。
4.物品准备符合患者需要。
5.急、危、重患者得到及时救治。
6.患者家属知晓护士告知的事项,对护理服务满意。

第二节 患者出院护理
一、出院护理
1.医生根据患者康复情况决定 出院日期,护士接出院医嘱后通知患者或家属,协
助患者做好出院准备。
2.协助患者办妥出 院手续,打印住院费用清单,交患者核对无误后,嘱患者到出入
院处办理出院手续,并到药房取出院带药 。
3.撤销各种卡片,停止一切医嘱,填写出院护理记录单,并在体温单相应时间栏写
明出院 ,整理病历后交给主管医师。
4.查看出院发票与出院带药,将出院小结交给患者或家属,根据出院医 嘱进行健
康指导,包括出院后注意事项、休息、饮食、服药注意事项、功能锻炼及复诊时
间等。
5.发放“出院病人满意度调查表”,征求患者及家属对医疗、护理等各项工作意见,以便不断提高医疗护理质量。
6.协助患者整理用物,清点病区物品,并护送其出病区。
7.彻底清理床单位,实施终末消毒。处理毕,铺好备用床。、
二、护理质量评价标准
1.患者家属知晓护土告知的事项,掌握必要的康复知识。
2.对护理服务满意。
3.床单位清洁、消毒符合要求。

第三节 给药基本原则
一、药物的领取与保管原则
1.病区药物有专人负责,贵重药、剧毒药、麻醉药凭医生处方领取。
2.药车放光线明亮处并保持整洁。
3.药物分类放置,看似、听似、形似的药物隔开放置,剧毒、麻醉药应加锁、登记、
交班。
4.药瓶标签明显,高危药物有警示标识,服药蓝色边,外用药红色边。标签上注明
药名、浓度 、剂量,字迹清晰。
5.凡没有标签或标签模糊,药物过期、变质、变色、混浊、发霉、沉淀,均不能使
用。

6.根据药性妥善保存:易氧化和遇光变质的药物,装在有色密盖瓶中放阴凉处;易
挥发、潮解、风化的药物须装瓶、盖紧,如乙醇、过氧乙酸、酵母片等;易被热破
坏的药物,须放冰箱保 存,如疫苗、抗毒血清等;易燃烧的药物,应远离明火,如乙
醚、乙醇等。
7.个人专用药,应单独存放,并注名床号和。
二、药疗原则
1.按医嘱要求准确 给药。医嘱必须清楚、准确,护士对医嘱有疑问时,应及时向医
生提出,切不可盲目执行,也不可擅自更 改医嘱。
2.严格执行查对制度。将准确的药物,按准确的剂量,用准确的途径,在准确的时
间给予准确的患者;严格三查七对:“三查”指操作前、操作中、操作后的查
对;“七对”指对床号、、 药名、浓度、剂量、用法、时间;检查药物的质量,对
疑有变质或已超过有效期的药物,应立即停止使用 。
3.安全正确给药。准确掌握给药时间、方法,备好的药物及时使用,避免药物污染
或药效 降低。
4.注意药物配伍禁忌,对易发生过敏反应的药物,使用前应了解过敏史,按要求做
过 敏试验,结果阴性方可使用。
5.指导患者合理用药。给药前护土必须了解治疗目的、患者用药史、基 本生理状
况及心理社会因素；向患者解释,以取得合作;了解所用药物特性,给予相应的用
药指 导,提高患者自我合理用药能力。
6.观察药物疗效与不良反应。护士要监测患者的病情变化,动态评 价药物疗效;
密切观察药物的不良反应,及时调整用药方案。
三、护理质量评价标准
1.药物领取及保管符合要求。
2.护士能按医嘱要求安全、准确给药。
3.病人自我合理用药能力提高。
4.护士观察药物反应准确、及时,为医生调整治疗方案提供依据。

第四节 小儿用药护理
一、药物的选用
1.抗生素严格掌握适应症,正确选择用药,保证适当的剂量、足够的疗程,不可滥
用。 2.退热药常采用对乙酰氨基酚,可反复使用,但剂量不可过大。婴儿期多采用物理
降温及多饮水， 而不过早、过多的应用药物。
3.镇静止惊药在患儿高热、烦躁不安、惊厥时选用,可解除惊厥,使其 安静休息,
利于恢复。常用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。禁用或慎用吗啡,以免抑制呼
吸。
4.止咳平喘药一般选用雾化吸入,哮喘患儿氨茶碱应慎用,同时注意观察有无精
神过度兴奋、 惊厥。
5.泻药和止泻药,小儿腹泻不将止泻药作为首选,除根治病因外,采用体液疗法并
加 用活菌制剂，调节肠道菌群;便秘者采用饮食调节或栓剂。
6.上腺皮质激素严格掌握适应症,避免滥 用,掩盖病情。长期使用,可影响蛋白质、
脂肪、糖代抑制骨骼生长,降低机体免疫力。剂量和疗程要适 当,应及时减量,防
止突然停药出现反跳现象。患水痘禁用。

二、常用药物剂量计算
1.按体重计算
(1)0-6月(kg)=出生体重+月龄×0.6
(2)7-12月(kg)=出生体重+月龄×0.5
(3)1-10岁(kg)=年龄×2+8
2.按成人剂量折算
(1)1岁以用量=0.01×(月龄+3)×成人剂量
(2)1岁以上用量=0.05×(年龄+2)×成人剂量
3.按体表面积计算
(1)<30kg小儿体表面积(m)=体重(kg)×0.035+0.1
(2)>30kg小儿体表面积(m)=[体重(kg)-30]×0.02+1.05
三、评估
1.患儿的一般情况与用药情绪。
2.患儿的用药史与用药习惯。
3.患儿与家长的用药配合程度。
四、给药护理
1.给药前认真核对患儿床号、及家长,妥善保管药物,以防小儿自取误服。
2.对婴幼儿,可将药片捣碎加糖水调匀,抱起小儿或抬高其头部后喂服,以防呛咳。
3.对较大儿童应鼓励,教会其自己服药。
4.注射给药易造成患儿恐惧,宜在注射前作适当解释,注射中给予鼓励,以取得患
儿合作。
5.给药前必须唤醒患儿,切忌在熟睡中灌服或注射,以免发生意外。
6.2岁以下患儿肌肉 注射时应掌握准确的注射部位,以免损伤坐骨神经及臀肌,
对不合作的患儿采取三快法,缩短挣扎时间, 以免断针。
7.静脉推注药物时应观察患儿的反应,切忌药液外渗。
8.避免小儿用手抓摸外用药误入眼,引起意外。
五、护理质量评价标准
1.安全准确根据医嘱给药。
2.患儿家长掌握保管、喂药方法。
3.能够尽可能减轻患儿恐惧、痛苦,使其积极配合治疗。


第五节 老年人用药护理
一、老年人用药原则是安全、有效、经济
1.合理用药,忌滥用药。适当服用补药。
2.用药品种宜少、剂量宜小。
3.及时减量或停药。
4.选择合适的给药方法。
二、评估
1.老年人用药史、用药方法。
2.个体用药习惯与要求。
三、用药护理
1.选用便于老年人服用的药物剂型。
2.密切观察药物副作用以及药物的矛盾反应,老年人在用药后容易出现药物矛盾

反 应,即用药后出现用药治疗效果相反的特殊不良反应。如用硝苯地平治疗心绞
痛反而加重心绞痛,甚至诱 发心律失常，所以用药后要细心观察,一旦出现不良反
应及时通知医生,根据医嘱改服其他药物,保留剩 药。
3.注意老年患者的个体差异性,治疗过程中要求连续性的观察,一旦发现不良反
应,及 时协助医生处理。
4.长期服用某一种药物的老年人,有条件者进行药物血浓度测定,并监测肝、肾功
能。 5.严格执行给药操作规程,按时将药物分别送到病人床前,并照顾服下。对吞咽困
难与神志不清者 ,一般通过鼻饲管给药。注意药物与药物、药物与食物之间的禁
忌,如含钠基或碳酸钙的制酸剂不可与牛 奶或其他富含维生素D的食物一起服用。
6.对老年患者出院带药指导,要通过口头和书面的形式,向 其解释药物名称、用量、
作用、副作用等。
7.对于外用药,应详细说明并在盒子上外贴红色标签,注明外用药不可口服。
四、加强药物治疗的健康指导
1.加强老年人用药知识的宣教工作。
2.鼓励老年人首选非药物性治疗措施。
3.指导老年人不随意购买及服用药物。
4.加强家属的安全用药知识教育。
五、护理质量评价标准
1.护士根据医嘱准确、安全给药。
2.护士观察药物反应及时、准确。
3.老年患者能掌握药物服用方法、注意事项。


第六节 化学药物治疗护理
一、 评估
1.患者的心理反应。进行个体化的心理护理,消除紧、恐惧心理,取得支持和配合。
2.患 者病情及个体情况。选择合适的营养途径和方案,以增强患者的机体抵抗力,
提高对治疗的耐受力。
二、正确用药护理
1.用药前由2人核对药物和剂量,根据医嘱选择适宜的溶媒。将化疗药物 稀释至
要求浓度,并根据药物性质要求在规定时间输完,输注两种药物时,应间隔30~40
分 钟,以减少对血管刺激。
2.合理选用静脉,长期静脉化疗,要交替更换、由远及近的选择静脉,保证 受刺激
的静脉有足够的恢复时间;药物刺激性强,剂量过大时宜选用大血管。
3.注射时先用 生理盐水注射,确认针头在静脉方可注射药物,药物输注完毕再用
生理盐水10-20ml冲洗后拔针, 以减轻药物对局部组织的刺激。
4.输注时随时观察穿刺部位有无肿胀,告知病人如有疼痛或不适,立 即报告;拔针
后轻压血管数分钟上血,防止药物外渗或发生血肿。
5.避免药液外渗;一旦发 生外渗,立即停止注入,利用原针头及注射器行多向强力
回抽3~5ml血液,以除去一部分药液,再注 入化疗药物相应的解毒剂后拔针,皮下
注射解毒剂封闭,局部冷敷后再用25%硫酸镁湿敷。
6.配制化疗药物时注意自身防护。根据药物的毒理性质,佩戴防护裙、防护面具
以及手套、眼罩等。

7.口服化疗药宜用温开水送服,服药后至少饮水100ml。
8.根据药物特性采用避光措施。
三、化疗药物不良反应的护理
1.静脉炎及组织 坏死:局部冷敷、外涂欧莱凝胶、局部封闭等,观察有无坏死;发
生静脉炎,予局部湿热敷等。
2.骨髓抑制:化疗期间遵医嘱定期检查血象,避免其他抑制骨髓药物。一旦出现骨
髓抑制,需加强贫 血、感染和出血的预防、观察和护理,协助医生正确用药。
3.消化道反应:良好的休息与进餐环境; 选择合适的进餐时间,减轻胃肠道反应,
必要时,可遵医嘱给予止吐药;给予高热量、高蛋白、丰富维生 素、适宜纤维素、
清淡、易消化饮食,以半流质为主,少量多餐;避免进食高糖、高脂、产气过多和辛辣的食物;必要时静脉补充营养。
4.口腔溃疡:选择合适的漱口液与含漱方法,促进溃疡面愈合。
5.心脏毒性:柔红霉素、 阿霉素、高三尖杉酣碱类药物可引起心肌及心脏传导损
害,用药前后应监测病人的心率、节律及血压;药 物要缓慢静滴,<40滴分;注意
观察病人的面色和心率,以病人无心悸为宜。一旦出现毒性反应,立即 通知医生,
协助处理。
6.肝功能损害:巯嘌呤、甲氨蝶呤、门冬酰胺酶对肝功能有损害作用 ,用药期间注
意复查肝功能，观察病人有无黄疸。
7.尿酸性肾病:鼓励病人多饮水或增加补 液量,保证足够的尿量;定期复查尿常规、
肾功能等,观察尿量,一旦出现少尿或无尿,及时通知医生予 处理;或遵医嘱预防
性使用碳酸氢钠等。
8.鞘注射化疗药物的护理:协助病人采取头低抱膝 侧卧位,推注药物速度要慢,拔
针后局部予消毒纱布覆盖、固定,嘱病人去枕平卧4~6h,注意观察有 无头痛、呕
吐、发热等化学性脑膜炎症状。
9.脱发:向患者解释脱发是暂时现象,可戴帽或假发,停药后头发会再生。
10.其他:新碱能引起末梢神经炎、手足麻木感,停药后可逐渐消失。
四、护理质量评价标准
1.消除患者恐惧心理,积极配合化疗,帮助树立战胜疾病的信心。
2.根据医嘱安全、准确给药。
3.观察药物反应及时、准确,并及时予相应处理。


第七节 外用药护理
一、溶液剂
1.作用:清洁、消炎、收敛等。
2.适应症:急性皮炎伴有大量渗液或脓液者。
3.方法:用中单垫于患处下面,用钳子夹持沾湿药液的棉球洗抹患处,至清洁后用
干棉球抹干。 4.冷湿敷注意点:纱布及换药用具均需高压灭菌;纱布与皮损处贴紧,保持湿润;
每次湿敷面积不 超过全身面积的13;面部湿敷时两耳应塞棉球,防止流入液体
引起中耳炎;避免受凉,防止衣服、被单 被浸湿。
二、糊剂
1.作用:保护受损皮肤、吸收渗液、消炎等。

2.适应症:亚急性皮炎,有少量渗液或轻度糜烂者。
3.方法:直接用棉签涂抹;将糊剂涂在纱布上,然后贴在受损皮肤处,外加包扎。
4.注意点:药糊不宜涂抹过厚。
三、软膏
1.作用:保护、润滑和软化痂皮等。
2.适应症:慢性增厚性皮损受损。
3.方法:用棉签涂于患处,不必过厚,如为角化过度的 皮损,应略加摩擦,除用于溃
疡或大片糜烂受损皮肤外,一般不需包扎。
4.注意点:损害面 积大,用药浓度不宜过高,以免因吸收中毒;有鳞屑的皮肤病,先
去屑再搽药；刺激性大的软膏,不宜用 于头、眼部,以免引起眼结膜炎;急性炎症
时禁用;最好隔日洗澡1次,以免药膏积聚。
四、粉剂
1.作用:干燥、保护皮肤等。
2.适应症:急性或亚急性皮炎而无糜烂渗液的受损皮肤。
3.方法:将药粉均匀地扑撒在受损皮肤处。
4.注意点:粉剂多次应用后常有粉块形成,可用生理盐水湿润后除去。
五、水粉剂
1.作用:散热、消炎、干燥、保护和止痒等。
2.适应症:急性皮炎无渗液或脓液者。 < br>3.方法:每日用棉球或纱布浸湿冷开水或生理盐水先清洗1次,面积广泛者淋浴,
但忌用力搓揉 和热水烫,然后再涂药,每日6~8次
4.注意点:涂药前先摇匀;涂药时禁忌用力摩擦;渗液过多时 停用;毛发多的部位
禁用;含有挥发性药物避免加热,忌在眼周使用;天气寒冷时少用,以免引起寒颤< br>或其他并发症。
六、护理质量评价标准
1.准确掌握适应症,选择合合适的药物。
2.使用方法得当。
3.观察病情仔细、准确。

第八节 高热护理

体温超过39℃以上者,称为高热,是临床上常见症状之一。高热期 间患者新代
和氧消耗量增加,易引起机体环境的改变,导致一系列并发症发生。
一、评估
1.患者的年龄、性别、文化程度,对高热知识的了解程度。
2.患者神志、呼吸、皮肤等全身状况。
3.发热的原因、类型。
4.体温的波动以及降温效果。
5.患者出汗、进食、饮水、休息等情况。
6.潜在并发症。
二、一般护理
1.保持病室安静,减少探视,室空气清新,定时开窗通风,但要防止患者受凉、感冒。
2.绝对卧床休息。
3.进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,鼓励多进食,

多 吃水果,多饮水,保证每日摄水量达>2000ml,不能进食者,遵医嘱静脉补充营养
与水分。
4.热情对待患者,高热患者应尽量满足其合理需求,保持患者心情愉快。
5.注意保暖,及时更换衣服,保持皮肤清洁干燥。
6.加强口腔护理,每日2~3次,饮食前后漱口,口唇干裂者可涂石蜡油。
7.怀疑传染病 者,按照隔离要求进行隔离(隔离种类有:呼吸道隔离、消化道隔离、
严密隔离、血液体液隔离、虫媒隔 离、接触隔离),确诊后按医嘱执行。
三、病情观察
1.严密观察病情变化,体温高于38 .5℃时,应每4小时测量一次体温、脉博、呼
吸,采用降温措施30分钟后复测体温,处于体温变化期 的患者按病情需要随时测
量。
2.严密监测患者尿量及出汗量,以便及时调整补液量,避免出现虚脱。
3.对于躁动、幻觉 的患者,护土应守护照料或允许亲人陪护,防止发生意外,同时
加用护栏,必要时用约束带,以防碰伤或 坠床。
4.由于发热引起的精神症状,除降温外,遵医嘱给予适量的镇静剂。防止舌咬伤,
可 用开口器置于上下磨牙间。
5.注意呼吸情况,如舌后坠应用舌钳拉出,出现缺氧时给予氧气吸入。
四、用药护理
1.药物降温,如复方氨基比林肌肉注射或口服阿司匹林、布洛芬等。用药后3 0
分钟测量体温,观察热型。出汗多者应及时更换衣,防止感冒,如体温急骤下降,
大量出汗, 面色苍白,四肢发冷,应立即给予保暖,以免降温过快或过低导致患者
虚脱,体温应控制不低于37℃。
2.严密观察疗效及用药后反应,避免发生不良反应。
五、护理质量评价标准
1.体温下降。
2.采取物理降温时未出现冻伤等护理并发症。
3.采取药物降温时严密观察药物不良反应。
4.体温下降后未出现虚脱、血压下降等不良反应。
5.无护理并发症发生。
6.密切观察病情变化,及时发现,及时处理。
7.患者心理需求得以满足,心情愉快。



第九节 昏迷护理
昏迷是 觉醒状态与意识容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍,
对强烈的疼痛刺激也不能觉醒,是 意识障碍的最严重阶段。
一、评估
1.根据格拉斯哥评分法判断患者意识情况。
2.生命体征变化情况。
3.呼吸道通畅情况。
4.患者卧位、皮肤以及营养情况。
5.口腔是否有异味及炎症。
6.各种护理安全高危因素、引流管情况

7.急救设备与措施、潜在并发症。
二、一般护理
1.昏迷患者应安置在抢救室,备齐抢救药品及物品。
2.患者取平卧位,头偏向一侧。
3.给予鼻饲流质,保持营养及液体平衡。
4. 保持呼吸道的通畅,及时吸除呼吸道分泌物,如有窒息者可行气管切开,并按气
管切开护理常规。 5.注意安全,烦躁不安,谵妄时应加床护栏,四肢予以约束,以防坠床;床头立一枕,
以防头部撞 伤;痉挛抽搐者可用开口器、压舌板防止舌咬伤;有活动假牙应取下,
以防误入气管;舌后坠者及时用拉 舌钳牵出;修剪指甲,防止抓伤。
6.注意皮肤护理,每2小时翻身拍背1次,局部给予按摩,防止压疮及坠积性肺炎
的发生。
7.对眼睑闭合不全者涂以抗生素眼膏,并用凡士林纱布盖眼,防止角膜炎。
8.保持口腔清 洁,口腔护理每日2~3次,以防口腔炎。口呼吸者用湿纱布覆盖口唇,
保持湿润清洁。
9. 保持大小便通畅,尿潴留或尿失禁者保留导尿,每日更换尿袋,每日2次会阴擦
洗;3天以上无大便者给 予通便措施;大便失禁者,温水擦洗肛周,并外涂消炎软
膏。
10.肢体瘫痪者,将肢体置于功能位,病情许可给予被动运动,防止肢体萎缩和足
下垂。
11.详细记录“危重患者护理记录单”,并严格床头交接班。
三、病情观察
1.定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。高热者给予物理降温,呼吸困难者给予氧
气吸入。 < br>2.注意患者神志变化、瞳孔大小、对光反射、皮肤色泽、四肢温度、呼吸气味及
有无脑膜刺激症 状、肢体瘫痪等。
3.注意呕吐物、排泄物及引流物性质、颜色及量,并记录。
4.尿失禁者给予保留导尿并防止泌尿系感染。
5.注意观察有无抽搐,给予对症处理。
四、护理质量评价标准
1.患者卧位舒适,床单位清洁、干燥、平整。
2.及时吸除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,有效吸氧。
3.基础护理落实,皮肤完整,无压疮及坠积性肺炎发生。
4.确保躁动患者安全,无坠床及抓伤,抽搐者无舌咬伤。
5.口腔清洁,无口腔异味及炎症。
6.大小便通畅,会阴清洁,肛周无便迹。
7.正确鼻饲,能量满足机体需要。
8.眼睑闭合不全,无角膜炎发生。


第十节 休克护理
休克是指因各种原因( 如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等)引起的
急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减 少,从而导致各重要器官机能代
紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。

一、评估
1.引起休克的可能原因。
2.休克严重程度(意识和表情、皮肤色泽和温度、血压和脉压、脉搏、尿量及尿
比重等)。
3. 患者心理和社会支持状况。
4.患者安全高危因素(跌倒、坠床、皮肤等)。
二、急救护理
1.绝对卧床休息,避免不必要的搬动,应取平卧位或头和脚抬高30°,注意保暖。
2.尽 快消除休克原因,如止血,包扎固定,镇静、镇痛(有呼吸困难者禁用吗啡),
抗过敏,抗感染。
3.给氧2~4Lmin,保持通畅,必要时可用面罩吸氧。呼吸衰竭时,可给呼吸兴奋药。
4.保持呼吸道通畅,及时吸痰,必要时雾化吸入,如出现喉头梗阻时,行气管切开。
5.保证静脉输液通畅。按病情掌握药量、滴速,保证准确及时给药。
6.早期在扩容疗法同 时可酌情应用血管收缩药提升血压,一般维持在
80-10060-70mmHg,不可过高,当血容量 补足时,也可用血管扩药。
7.备齐备种抢救器械及药品。
8.休克时,患者常表现濒死感 ,出现焦虑、恐惧和依赖心理,故抢救患者时注意态
度温和,忙而不乱,沉着冷静,处理快速果断,技术 熟练,同时劝告陪同人员不要惊
慌以减轻患者紧恐惧情绪。失代偿休克患者神志淡漠,但有意识存在,在 护理时给
予精神上和机体上的关心与体贴,使患者产生安全感，帮助其树立战胜疾病的信
心。
三、病情观察
1.密切观察生命体征的变化,根据病情随时测量。
2.观察意识, 当中枢神经细胞轻度缺氧时,患者表现烦躁不安或兴奋,甚至狂躁,
随休克加重,由兴奋转为抑制,患者 表现精神不振,反应迟钝,甚至昏迷,对此患者
应适当加以约束以防意外损伤。
3.体温每4 小时测一次,低温者保暖,高热者物理降温,但应避免体温骤降,以免
虚脱加重休克。
4.严 密观察心率、呼吸变化,如脉速,末稍紫绀伴有颈静脉怒,呼吸困难,咳血性泡
沫痰,提示心力衰竭,应 及时报告医生处理。
5.注意皮肤色泽及肢端温度,如面色苍白,常表示有出血;口唇或指甲发绀,说 明
微循环血流不足或淤滞;当胸前或腹壁皮肤有出血点时,提示有DIC出现;如四肢
厥冷,表 示休克加重,应保暖。
6.记出入量。注意尿量、颜色、比重、PH值,病情重或尿少者,应留置导尿 ,每小
时记录一次尿量,如每小时在30ml以下或尿闭,应及时报告医生处理,以防急性
肾衰 。保持尿管通畅,预防泌尿系逆行感染。
7.测中心静脉压,可做为调整血容量及心功能之标志。休克 期CVP在10cmH20以
下应补充血容量,不宜使其超过12~15cmH2O,否则有发生肺水肿 危险,如CVP高于
15cmH20,而休克尚未纠正者,应给予强心药。
8.休克患者根据 病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血
浆蛋白、红细胞比积等,以做为抗休克 治疗的用药依据。
四、药物护理
1.刚用或更换升压药时,血压常不稳定,应5~10分钟测量一次

2.根据血压 的高低适当调节药物的滴数。若患者感到头晕、头痛、烦躁不安时,
应立即报告医师。
3.应 用升压药时,谨防药液外渗,以免造成局部组织坏死。一但发现外渗应采取局
部封闭、湿敷处理。 4.感染性休克常选用2~3种抗生素联合应用,注意观察药物疗效及副作用,长期
使用者注意有无 二重感染。
5.长期输液患者,每24小时更换输液器，并注意保护血管。
五、护理质量评价标准
1.积极配合抢救,密切观察病情。
2.使用升压药时,无药物外渗。
3.患者未出现坠床或碰伤等意外伤害。
4.留置导尿期间,未发生尿路感染。
5.患者皮肤完好无损,无压疮发生。
6.患者情绪稳定,或恐惧、焦虑感减低。


第十一节 危重患者护理

危重患者即病情危重随时可能发生生命危险的患者。危重患者的病情危重随 时
可能发生变化,如果抢救及时,护理得当,患者转危为安,反之,即可发生生命危险。
因此对 危重患者的抢救是项非常重要而严肃的工作,是争分夺秒的战斗。
一、评估
1.体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤黏膜。
法(气道、呼吸、循环、神经损伤、全身检查)。
二、一般护理
1.环境 患者 安置于抢救室或监护室,保持室空气新鲜,安静、整洁,温、湿度适
宜。及时评估包括基本情况、主要症 状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药
物治疗情况等。
2.卧位与安全
(1)根据病情选择卧位,使患者舒适,便于体息。
(2)保持呼吸道通畅,对昏迷患者应及时吸出口鼻及气管分泌物,予以氧气吸入。
(3)牙关紧闭、抽搐的患者可用口咽通气道、开口器,防止舌咬伤、舌后坠。
(4)昏迷、神志不清、烦燥不安的患者,应采用保护性措施,给予床档、有效约束
等。
(5)昏迷、瘫痪等患者禁用热水袋防止烫伤并保持肢体功能位,防止足下垂。
备齐一切抢救用物、药品和器械,室各种抢救设置备用状态。
4.急救护理措施:快速建立静 脉通道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情
调整用氧流量），心电监护,留置导尿,保暖,做 好各种标本采集,协助相应检查,
必要时行积极术前准备等。遵医嘱用药,按时完成治疗。
5 .饮食护理:据病情给与饮食指导，保持水电解质平衡及满足机体对营养的基本
需求。可进食患者摄入高 蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。禁食患者
可予以外周静脉营养。
6.保持呼吸道通畅:昏迷患者头偏向一侧,及时吸出呼吸道分泌物;根据病情予吸
氧。

7.管道护理:保持各管道通畅,妥善固定,防脱落、扭曲、堵塞,标记管道名称、置
管时期,同时注意无菌技术操作,防逆行感染。
8.排便护理:保持大小便通畅,留置导尿管,按保留尿管护理,便秘、腹泻者给予相
应处理。
9.临床基础护理
(1)眼睛护理:对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理,可涂眼膏或覆盖 凡士林纱
布,以防角干燥而致溃疡,结膜炎。
(2)口腔护理:保持口腔卫生,增进食欲。对 不能经口进食者,加强口腔护理,预防发
生口腔炎症、口腔溃疡。
(3)皮肤护理:危重患者 由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激
等因素,易发生皮肤完整性受损的危险。故应加 强皮肤护理,做到勤观察、勤翻身、
勤擦洗、勤更换、勤整理、严格交接班。
(4)确保患者 安全:对谵妄、躁动和意识障碍的患者,要注意安全,合理使用保护具,
防止发生意外。牙关紧闭、抽搐 的患者,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤;同时室光
线宜暗,工作人员动作要轻,避免因外界刺激而引起 抽搐。准确执行医嘱,确保患者
的医疗安全。
(5)做好呼吸咳嗽训练,每2h协助患者翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排
出。 < br>(6)肢体被动锻炼:病情平稳时,应尽早协助患者进行被动肢体运动,每天2~3次,轮
流将患 者肢体进行伸屈、收、外展、旋、外旋等活动,并同时作按摩,以促进血液
循环,增加肌肉力,帮助恢复 功能,预防并发症的发生。
10.心理护理:巡视、关心患者，多与患者交流沟通，消除患者 恐惧、焦虑等不良
情绪，以树立战胜疾病的信心。
11.备齐急救药品及仪器,完好率100%。
三、病情观察
1.严密观察病情变化,做好相关记录。
2.生命体征监测及时记录T、P、R、BP。
3.意识状态、瞳孔的观察与判断。
4.观察有无感染。
(1)咳嗽、痰多并根据痰培养结果判断有无肺部感染。
(2)腹部压痛、反跳痛、肌紧结合辅助检查判断有无腹膜炎。
(3)尿路刺激征明显结合尿培养判断有无泌尿系感染。
(4)腹泻、大便查出致病菌提示肠道感染。
(5)观察有无口腔霉菌感染、切口感染等。
(6)监测体温及血象。
5.观察有无出血:皮肤粘膜出血、口腔、鼻腔及牙龈出血、咯血、 呕血及黑便、脏
破裂出血、颅出血等,注意有无DIC,出血时给予相应护理。
6.观察切口有无渗血、渗液,观察引流液的颜色、性状及量。
7.观察肠蠕动恢复情况,准确记录24h出入量(包括尿量)。
8.各种并发症观察,密切观察有无多脏器功能不全表现。
9.实验室指标观察,注意有无水、电解质、酸碱平衡紊乱。
四、危重患者监护安全管理
1.保证抢救器材及药品齐备完好,保证监护仪有效性,实施护理操作安全性,监护

仪器定期保养、检测,呈备用状态。
2.及时正确处理监护仪器报警,防止延误病情判断。
3.定时检查使用中监护仪的导线,防止脱落、受压。
4.呼吸机使用过程中旁边备简易呼吸 气囊和加压给氧面罩,三腔二囊导管使用时
备剪刀及备用导管。
5.护理人员熟练掌握各种器材、仪器的性能及使用方法。
五、危重患者转运安全管理
1.严格执行危重患者转运制度。
2.转运之前充分评估,对转运途中的风险做出预测,并与 转运科室取得联系,做好
迎接患者的准备。
3.转运中使用监护仪观察生命体征,尤其在搬运前后注意观察心率、血压波动情况。
4.根据患者需要准备各种抢救药品、物品、仪器。
六、危重患者治疗安全管理
1 .危重患者戴红色腕带,严格执行查对制度,尤其在患者昏迷、谵妄等意识障碍情
况下加强查对。 2.特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物、化疗药物严格遵医嘱应用
并根据病情进行调 整。
3.快速大量输血时,严密观察各种输血并发症及输血反应。
4.口头抢救医嘱必须复述无误后方可执行,一般情况下不执行口头医嘱。
七、危重患者抢救安全管理
1.护士积极主动配合医生做好各项抢救工作。
2.抢 救药品、器材、用物做到五定(定数量、定点放置、定人管理、定期消毒、
定期检查维修），均在有效期 ，完好率100%。保证标签醒目,清点取用方便。用
后及时补充,每班交接清楚。
3.认真、及时、准确做好抢救记录,不断总结经验利于提高。
八、护理质量评价标准
1.患者卧位舒适,无护理并发症发生。
2.患者树立积极配合治疗的信心。
3.观察病情及时、准确,抢救积极有序。
4.严格三查、七对,未发生护理、治疗差错。
5.各管道通畅、固定稳妥。
6.急救仪器、药品完好。
7.记录及时、准确。



第十二节 心跳骤停与心肺脑复护理

心、肺、脑复 是指无论何种原因引起的呼吸和心跳骤停时,所实施的基本急救
操作和措施。其目的是保护脑和心脏等重 要脏器,并尽快恢复自主呼吸和循环功
能。
临床表现
1.心音消失。
2.脉搏扣不到,血压测不出。

3.意识突然丧失或伴有短阵抽搐。
4.呼吸断续,呈叹息样,后即停止,多发生在心搏骤停后30秒。
5.瞳孔散大。
6.面色苍白、青紫。
肺、脑复抢救程序：
第一步
1.开放气道,去枕平卧→清除呼吸道分泌物。
2.人工呼吸→气管插管→手捏简易呼吸囊→呼吸机辅助呼吸。
3. 胸外心脏按压
第二步
1.迅速建立静脉通路→复药物应用。
2.持续心电监护。
3.电除颤。
第三步
1.计算出入量。
2.头颅降温保护脑细胞。
3.监护记录,严密观察病情变化。
一、评估
1.主要依据:意识突然丧失,大动脉搏动消失。
2. 其它依据:心音消失,血压测不到,叹息样呼吸,瞳孔散大,面色苍白或紫绀。
二、一般护理
1.休息与体位:意识障碍者,取平卧位头偏向一侧。血压平稳后,取头高10°~30°
卧位,以利 静脉回流。绝对卧床休息,限制探视。
2.饮食护理:增加营养摄入,必要时采用TPN,待胃肠功能回复后可鼻饲或经口进
食。
3.维持良好的呼吸功能。
(1).保持呼吸道通畅,给氧。
(2).正确合理使用呼吸机。
4.维持稳定的循环功能。
(1)严密监测循环功能。
(2)根据医嘱正确使用血管活性药物、强心药物等。
(3)控制输液速度,防止心力衰竭等并发症。
5.维持合适的体温。
(1)低温冬眠治疗者,降温、复温过程须缓慢平稳的进行。
(2)复后,体温过低者予保暖。
(3)对发热患者,采取降温措施。
6.防治肾功能衰竭:维持循环稳定,纠正酸中毒,遵医嘱使用肾血管扩药,利尿剂
等。
7.纠正酸中毒和电解质亲乱。
8.预防感染和损伤。
(1)复后患者常规使用抗 生素;做好呼吸道护理、机械通气的护理,预防肺部感染,
对留置尿管患者要预防泌尿系感染。
(2)做好口腔护理、皮肤护理,预防压疮等并发症。

9.心理护理:向患者耐心 介绍监护室环境、监护治疗的必要性,消除患者的紧情绪。
向患者家属宣教复的基本知识和要求,以取得 各方面的积极配合,完成医护治疗
方案。
复后护理
1.严密观察病情变化:专人护 理,做好急救准备防止再次出现呼吸、心跳骤停。密
切观察心率,心律的变化,心率应维持在80~12 0次分,心率过缓或过速,心律不
齐均易再次出现停搏或心功能不全,应及时采取防治措施。
2.预防脑水肿,保护脑组织。
(1)脑缺氧时间较长者,头部置冰袋,预防脑水肿,降低颅 压,冰帽于头部,腹股沟
等大血管处,保持体温32~35℃之间。
(2)遵医嘱给以脱水剂,细胞活化剂,保护脑组织。
(3)每30~60分钟测血压一次, 应维持在80~9050~60mmHg,血压测不到,应协助医
生查明原因。
3.严密监测 呼吸功能:复后的呼吸功能不健全,可表现为呼吸不规则,表浅,双吸
气,潮式呼吸,间断呼吸等,鼓励 患者咳嗽排痰等,必要时行气管插管,使用呼吸机
或行气管切开术,做好气道湿化并吸痰,防止肺部并发 症的发生。
4.末梢保暖,改善循环。
5.严格记录24小时出入量,以判断病情。 6.预防感染:严格遵守各项无菌操作,尽早拔除插管,合理使用抗菌素。7加强基
础护理,预防压 疮。
三、病情观察
1.心电监护:严密监测和及时处理心律失常。
2.生命体征 监测:每15分钟监测和记录心率、呼吸、血压一次,直至平稳。发现
异常及时报告医生,防止呼吸、心 跳再次停止。
3.保持呼吸道通畅:加强呼吸道护理,加强气道湿化,及时清除呼吸道分泌物。
4.末梢循环的观察:如发现肢体湿冷,指甲发绀或苍白,说明末梢循环功能不好,
灌注不良。
5.神志、尿量及皮肤观察:观察患者神志、瞳孔- 反应脑部血液灌流和脑功能恢复
情况;尿量-反映肾血流情况;皮肤、口唇的颜色、四肢的温度-判断外 周组织灌流
情况。若患者瞳孔变小,对光反应恢复,角膜、咳嗽、吞咽反射也逐渐恢复,说明
复 有效。出现尿少、血尿,或尿素氮和肌酐水平升高应谨防肾功能衰竭。如患者
皮肤及四肢温、口唇颜色红 润说明复有效。
6.加强基础护理预防并发症。
7.并发症的观察:有无心力衰竭、气胸、 肺部感染、泌尿系感染、急性肾衰竭、
酸中毒、电解质紊乱、压疮、导管并发症等发生。
四、用药护理 遵医嘱及时,准确应用强心药物,血管活性药物等,并观察疗效及
不良反应。
1.盐酸肾上腺素:心脏停搏,首先使用盐酸肾上腺素lmg静脉注射,每间隔3~5分
钟1次 ,可适量递增至5~10mg。若药物进入周围静脉,应在给药后再推注20ml生
理盐水,有利于药物 尽快进入右心房。
2.多巴胺:具有兴奋a和β肾上腺素受体的作用,能扩肾血管,增加肾血流量。心
跳恢复后,低血压可静脉泵入多巴胺,能兴奋心脏β受体,增加心排血量。
3.碳酸氢钠:一 般心跳恢复前不用,心跳恢复后,首次用100ml,然后根据病情每
10~15分钟用半量

4.利多卡因:为室性心动过速的首选药物,也是心脏停搏、心室颤动的首选药物。
按1mgk g给药,静脉注射,若复未成功,2分钟后可重复此量,随后用1~4mgkg静
脉滴注维持。
5.氨茶碱:有扩血管和支气管的作用,增加肾小球滤过率和肾血流量。成人用量为
250~500m g,稀释后缓慢静脉滴注。
五、健康指导
1.积极治疗原发病。
2.进一步的生命支持。
六、护理质量评价标准
1.做到有效复,快速恢复循环功能。
2.整个复过程中,有效保护脑细胞。
3.及时有效清理呼吸道,保持呼吸道通畅。
4.维持有效血容量,保护心脑肺肾等重要器官。

第十三节 多发性创伤护理
多发性创伤是指同一致伤因素引|起两处或两处以上的解剖部位和脏器损伤。
它不是各种创伤 的相加组合,而是一种伤情既彼此掩盖又相互作用的临床综合征
或创伤症候群。
临床表现
1.伤情复杂、伤势严重,多表现为生理功能急剧紊乱,脉细弱、血压下降、氧合障
碍。
2. 有效循环血量锐减(含血液及组织间隙液),低容量性休克发生率高。3.根据不
同部位 、脏器和损伤程度,早期临床表现各异：
(1)开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体。
(2)颅脑损伤表现有不同程度的神志改变和瞳孔变化。
(3)胸部伤多表现呼吸功能障得、循环功能紊乱,低氧血症和低血压。
(4)腹部伤早期表现为腔出血,腹膜刺激征或低血压。
(5)脊柱、脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失。
(6)长骨干骨折可表现肢体变形或活动障碍。
一、评估
一问:问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。
二看:看面色、呼吸、瞳孔、受伤部位情况及四肢有无异常活动。
三测:即测血压,以初步判断患者是否处于体克状态。
四摸:摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛。
二、一般护理
1急救护理
(1)配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序。
(2)评估病情 与抢救:患者平卧,立即行心电监护监测生命体征,若发生心跳骤停
应立即行心复术。做好各种抢救准备 。及时正确止血,可采用指压,纱布堵塞止血
等。及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备 。
(3)保持呼吸道通畅,吸氧:严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息,应迅速
清除呼 吸道异物,及时吸净呼吸道分泌物,给予鼻导管或面罩吸氧,氧流量
4~6Lmin。若无呼吸、心跳者 ,则立行气管插管术和心肺复术,必要时呼吸机辅助

呼吸。
(4)尽快建立有效静 脉通道:必要时行中心静脉置管输液,及时补液、输血,纠正失
血性休克疑有骨盆骨折、腹部脏出血损伤 时,不宜从下肢静脉或受伤肢体的远端
输液。对颅脑损伤、胸部损伤者,既要维持血压;又要注意根据C VP控制液体量,
以防脑水肿、肺水肿。
(5)配合必要的辅助检查:多发伤患者送检X线、 CT、B超时,应有护士护送,途中
注意意识呼吸、面色变化,输液是否通畅,搬运动作应轻柔,按病情 取正确体位。
(6)术前准备:急救时即应做好急诊术前准备,如皮试、备血、备皮等,以免延误手
术。 < br>(7)心理护理:外伤后神志清醒者,护士应主动给予安慰,消除患者焦虑和恐惧心
理,使其配合 治疗。
三、病情观察。
1.观察病情,认真检查伤情。
2.严密观察病情变化及 重要脏器功能监测:应密切观察生命体征、意识、瞳孔的
变化及腹部体征准确记录病情及出入量。 3.留置尿管、胃管:严重多发伤患者常规留置尿管,观察尿量、颜色变化;疑有腹
部损伤的患者, 置入胃管后应观察胃液的颜色,间断胃肠减压降低胃力。
4.保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物。
5.昏迷患者置口咽通气道防止舌后坠引起窒息。
四、用药护理
1.密切观察患者生命体征变化,遵医瞩给予血管活性药。
2.遵医嘱应用止血药物。 3.患者发生失血性体克立即止血和配血型、交叉配血,准备输血或手术药物治疗。
发生感染性休克 迅速应用有效抗生素;发生心源性体克时,主要恢复心功能;创伤
性休克,应给予适量镇静剂;过敏性休 克,应立即去除致敏原,迅速使用盐酸肾上
腺素,肾上腺皮质激素或抗组织胺药物等。
4.长期输液患者,严格交接班,观察输液部位,防止输液外渗,保护血管。
五、健康指导
1.积极转送专科进一步治疗或手术 。
2. 清醒患者加强心理护理,讲解疾病相关知识及用药知识,树立患者战胜疾病的
信心。
六、护理质量评价标准
1.保持呼吸道通畅。
2.针对不同部位脏器损伤,采用相对应的治疗和护理。
3.积极控制病情,预防并发症的发生。
4.患者生命体征稳定。
5.患者情绪稳定,恐惧或焦虑心理好转。




第十四节 意识障碍护理
意识障碍 系指人们对自身和环境的感知发生障碍,或人们赖以感知环境的精
神活动发生障碍的一种状态。意识障碍 多由大脑及脑干损伤所致。

一、评估
1意识判图
2神经反射
3配合程度
二、一般护理
1.病室环境清洁、通风,床单位整洁舒适。
2.专人护理,密观意识瞳孔变化及生命体征,准确及时记录,发现异常及时通知医
生处理。正确按医嘱 给药,准确记录24小时出入量。
3.保持呼吸道通畅,要将衣领扣子解开,如果患者口腔有分泌物要及时吸出。
4.保护眼睛 ,如果患者眼睛不能闭合,应涂上眼药膏,用消毒的纱布湿敷于眼睛上,
防止角膜干燥。
5. 预防肺炎和压疮,定时翻身、拍背、吸痰,口腔护理一日两次,保持床铺清洁卫
生,床单潮湿及时更换, 每日床上擦浴一次,注意保暖。可用 Braden评分对患者
发生压疮的危险因素进行量化评估。
6.预防泌尿系感染,会阴护理每日两次。保护肛周皮肤,做好便秘和大便失禁的护
理。
7.给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲,保证营养的供给。
8.患者体温不升时,慎 用热水袋。注意避免直接接触患者的皮肤。水温不宜超过
50℃,使用时热水袋加套避免烫伤患者。
9. 长期昏迷患者应按时给患者活动关节,防止关节强直。有肢体瘫痪者,应防止
患者足下垂 ,并按瘫痪患者进行护理。
三、病情观察
1.心电监护:严密监测生命体征变化。
2.观察瞳孔,神志的变化。发现异常及时通知医生。
3.保持呼吸道通畅:及时清除呼吸道分泌物。
4.预防并发症的发生。
四、用药护理
1.遵医嘱用促醒药,严密观察神志的变化。
2.及时,准确应用利尿剂,脱水降颅压,严密观察瞳孔的变化。
五、健康指导
1.指导患者家属对其进行四肢肢体功能锻炼。
2.患者意识恢复后,加强康复训练。
六、质量评价标准
1.及时发现病情变化,及时通知医生,做好记录。
2.保持呼吸道通畅。
3.无护理并发症。



第十五节 机械通气护理
机械通气是用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助患 者呼吸,以达到
增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一系列
措施。
一、评估

1.患者年龄及体重选择合适的呼吸机及管路。婴幼儿或体重在 15Kg以下的小儿
患者,选择小儿通气机或具有小儿呼吸参数设定功能的通气机,并选择小儿呼吸管道。
2.患者生命体征情况:心率、血压、体温,神经、精神症状和体征,呼吸状况,皮肤、< br>黏膜及周围循环状况,出入量,痰液色、量、质,血气分析结果及胃肠功能等。
二、一般护理
1.体息与体位:机械通气患者卧床休息,床头抬高30~45°,防止VAP的发生。
2.一般护理
(1)预防感染:保持病室、床位清洁,防止交叉感染;注重手卫生,严格无菌操作等。
(2 )为气管插管患者做好口腔护理,防止口腔细菌生长和口腔感染。根据血气结果
调整呼吸机参数,严防低 氧血症和高碳酸血症的发生。
(3)通气机模式及参数的调整应经医生同意或在医生指导下进行,护士 不可随意
调整通气机参数。
(4)使用通气机或通气机参数有较大调整,都应在30分钟后做 血气分析,以便了
解患者的呼吸功能是否得到改善。
(5)观察有无并发症发生,如:过度通气、通气不足、气道损伤、呼吸机相关肺炎
等。
(6)准确、及时填写护理记录单,如生命体征、病情变化、通气机参数调整情况等。
3.管路护理。
(1)正确连接管路,妥善固定气管插管,严防脱出。
(2)严格执行无菌操作,无特殊感染者呼吸管路一周更换一次,使用完毕彻底消毒
备用。
(3)呼吸机管路的冷凝水及时倾倒严防逆流入气道,防止肺部感染。
4.保持呼吸道通畅。
(1)保持呼吸道通畅,注意温湿化器的湿化效果,及时为患者清除气道及口鼻腔的
分泌物。吸 痰前后给纯氧吸入2分钟。
(2)帮助患者翻身、拍背及使用排痰仪振动排痰。
5.心理护 理:对于清醒患者做好解释工作,取得患者配合。护士多与患者沟通,缓
解带呼吸机患者恐惧焦虑的心理 。必要时应用镇静剂,给予有效约束,防止意外拔
管。
6.呼吸机监测。
(1)保持湿化器湿化液在正常刻度围,并观察管道积水避免其阻塞通路或反流入
患者气道。
(2)观察机械通气中的报警并作相应处理,观察有无机械通气相关并发症发生,观
察撤机过程 中患者有无不耐受指征。呼吸机若出现报警,应立即正确判断报警原
因、及时处理、解除报警、恢复呼吸 机正常工作。
(3)呼吸机旁边必须备有简易呼吸器,以备急需。若呼吸机突然发生故障停止工作,< br>应立即将患者的人工气道与呼吸机脱离,用简易呼吸器为患者进行人工呼吸。
三、病情观察
1.呼吸频率:观察患者呼吸幅度和呼吸频率的变化。
2.呼吸幅度:观察胸廓起伏的幅度。
3.呼吸音和啰音变化:用听诊的方法观察呼吸音和啰音的变化是十分必要的。肺
部听诊所得的 信息,是任何仪器所不能代替的。

(1)肺部听诊可明确人工气道位置。
(2)肺部听诊可判断人工气道通畅与否。
(3)了解呼吸道分泌物的量、粘稠度及部位。
(4)了解肺部病变严重程度。
4.心率(律):心率(律)是维持患者生命的重要因素,对 接受呼吸机治疗的患者,尤
其是建立人工气道期间,有特殊的临床价值。
5.脉搏:是反映心率(律)的间接指标。
6.血压:是维持患者生命和各脏器功能的基本保 障。呼吸机治疗的本身就可能引
起血压变化,危重患者原发疾病所致的血压波动会更明显,这些均决定着 血压监
测的重要性。
7.末循环或微循环:是反映组织血液灌注的重要临床指标。
8.观察有无并发症发生。
四、用药护理:无
五、健康指导
1.向患者及家属解释机械通气的目的、过程、注意事项,取得配合。
2.安慰患者,说明呼吸机辅助治疗的必要性。
3.对气管插管不能耐受的患者,给予适当镇静和约束。
4.吸痰前向患者耐心解释。
5. 清醒患者指导其在床上活动的注意事项,不能过度牵拉管道和防止身体压闭
管道。
6. 清醒患者指导其如何与医护人员进行沟通交流,表达其需要。
7.指导患者如有异常不适应及时向护理人员表达。
8.鼓励患者参与自理活动。
六、护理质量评价标准
1.通过机械通气进一步改善患者低氧血症和高碳酸血症。
2.机械通气过程中给予良好的心理护理。
3.保证气管插管过程中患者口腔清洁无细菌繁殖。
4.做好气道湿化和有效吸痰,保持呼吸道通畅。
5.机械通气过程中随时监测血气结果.及时调整呼吸机参数保证有效通气。



第十六节 气管插管患者护理

气管插管术是指将特制的气管 导管,通过口腔或鼻腔插入患者气管。是一种气
管麻醉和抢救患者的技术,也是保持上呼吸道通畅的最可 靠手段。气管或支气管
插管是实施麻醉一项安全措施。
一、评估
1.发病原因,根据症状的不同来选择插管的方式。
2.插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。
3.插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质、气味及量
4.气管插管的位置及气囊的充盈度。
5.气囊的压力。
二、一般护理

1.病室空气清新,定时开窗通风,保持室温湿度适宜。
2.定时更换固定的胶布并做好口腔及肺部的护理
3.保证充足的液体入量,液体入量保持每日2500~3000ml。
4.更换体位时,避免气管导管过度牵拉、扭曲。
5. 拔管前指导患者进行有效的咳嗽训练。
6.拨出气管插管后应密切观察病情变化,注意患者呼吸频率、 节律、深浅度,保持
呼吸道通畅。
7.给予患者适当的心理护理,减轻患者的焦虑和不安。
三、病情观察
1.插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。
2.插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质、气味及量。
3.气管插管的位置及气囊的充盈度。
4.气囊的压力。
四、用药护理
1.定时给予气道滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰。
2.遵医嘱给予呼吸兴奋剂。
五、健康指导
1.指导患者深呼吸。
2.给予高热量饮食。
六、护理质量评价标准
1.动作轻柔,准确,未损伤组织。
2.保证气管插管通畅,呼吸道通畅。
3.改善患者氧合情况。


第十七节 人工气道护理
人工气道是将导管经上呼吸道置 入气管或直接置入气管所建立的气体通道。人
工气道是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之 间建立的有效连接,
为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。最常见的人工气道是气管插管(经口、经鼻)和气管切开。
一、评估
1.插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。
2.插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质、气味及量。
3.气管插管的位置及气囊的充盈度。
4.吸痰时注意心率、氧饱和度的变化。
5.气囊的压力。
6.拔管后患者呼吸情况及自主咳痰的能力。
二、一般护理 < br>1.环境要求:有条件的应将患者置于有空气净化装置的病室,无条件的应将患者
安置在单人病室 。定时开窗通风与外界交换空气。保持室温度22~24℃,湿度
50%~60%。
2.人员 要求:减少病室人员流动。医护人员应戴帽子、口罩。有上呼吸道感染者
不得接触人工气道患者。

3.位置固定:气管插管位置应位于左、右支气管分叉即隆突上1~2cm,常规外露部分刻度应为22±2m(成人),12+年龄×2(m)(小儿)，妥善固定气管插管,外露长度
应 每班测量一次并交班。
4.人工气道的湿化。
建立人工气道后,呼吸道加温、加湿功能丧失 ,纤毛运动功能减弱,造成分泌物排
出不畅。因此做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。
(1)保证充足的液体入量:呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。
(2)机械通气时将通气 机的温湿化器打开,使吸入气温度保持在32~36℃C,并注
意及时添加灭菌注射用水。
( 3)为患者做雾化吸入:可根据病情需要加入地塞米松、沐舒坦、支气管扩剂等药
物,以利痰液排出和降 低气道阻力。
(4)持续或间断气管滴药:滴入液可以是0.45%生理盐水(单纯气道湿化用)加适
量抗生素的生理盐水(为协助控制肺部感染用)或5%碳酸氢钠(预防和控制肺部
真菌感染用) 。可间断滴入,或连接输液器持续缓慢注入。
(5)气道冲洗:应用2%碳酸氢钠或生理盐水,每次吸 痰前抽取2~5ml注入气道,注
入后给予吸痰和拍背,使冲洗液和粘痰混合震动后利于吸出。
5.预防和控制肺部感染。
(1)进行有效吸痰:吸痰前评估(患者、血气、胸片),同时听 诊肺部呼吸音;发现患
者呼吸频率突然增快或听诊肺部有痰鸣音时应及时吸痰。根据气管导管的径大小< br>选用吸痰管,其外径不超过气管导管径的12。成人一般选用12F-14F号一次性
硅胶管。
(2)与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手,吸痰时严格无菌操作
(3)及时彻底清除气道分泌物,防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。
(4)正确的吸痰方法
①吸痰前后注意听诊肺部呼吸音。
②机械通气的患者吸痰前 应吸入100%氧气1~2分钟,以提供一定的氧储备,不至
于造成缺氧,吸痰后逐渐降低氧浓度至吸痰 前水平。
③吸痰前应将吸痰管尾端反折,待吸痰管完全放入插管远端后再建立负压旋转吸
痰管 吸痰,一次吸痰时间不要超过15秒。
④吸痰过程中要密切观察生命体征变化,一旦出现心律失常或氧 饱和度降至90%,
应立即停止吸痰。
⑤气道吸痰后,应抽吸口、鼻腔的分泌物,但抽吸过口 、鼻腔分泌物的吸痰管不可
再次抽吸气道的分泌物。
⑥痰液粘稠不易吸出时,应注意加强人工气道的湿化(方法同上)
(5)为防止气道分泌物潴 留,促进分泌物的清除,可采取体位引流、胸部扣击、刺
激咳嗽等物理治疗方法。
(6)机械通气患者,温湿化器及呼吸管路按时更换、消毒。
6. 预防人工气道导管的意外脱出。
(1)妥善固定气管插管和气管切开导管,松紧适宜,每日检查并及时更换固定胶布
和固定带。
(2)保持患者的脸部青洁,以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。
(3)每日检查气管插管的深度,以防导管脱出或过深进入一侧肺。
(4)对于烦躁或意识不 清的患者,适当应用约束带约束患者双手,以防患者自行拔
管,同时应遵医嘱适当应用镇静剂。

(5)呼吸机管道的固定应留出患者活动的围,防止患者翻身时将通气机管道牵拉
而脱出。
(6)每4小时检查一次气囊压力,保持气囊压力在25-30cmH2O。
7.拔除气管插管前后的护理。
(1)拔管前应向患者解释,消除其心理负担,取得配合。
(2)为防止声门水肿,可遵医嘱静注地塞米松5mg。
(3)充分吸尽患者气道及口鼻腔的分泌物。
(4)提高吸入氧浓度,增加氧储备,并备好急救设备及插管用物,做好再插管的准
备。
(5)将吸痰管插入气管插管中,一边抽吸一边放掉气囊气体,并迅速拔出气管插管。
(6) 给氧,嘱患者深呼吸、咳嗽、有痰要及时咳出,必要时行雾化吸入。(7)观察患
者氧饱和度及有无声嘶 、喘鸣、呼吸困难等。
8.拔除气管切开导管前后的护理。
(1)拔管前,先更换小号金属导管,其套管8小时清洗、消毒1次。
(2)2~3日后无不良反应则试行堵管。
(3)1~2日后无不良反应则可拔除导管。
①拔管前先清洁局部皮肤,充分吸尽气道及口鼻腔分泌物。
②拔管后吸尽窦道分泌物,以无菌纱布覆盖、蝶形胶布牵拉固定。
(4)嘱患者咳嗽时按压局部切口。
三、病情观察：同气管插管患者护理。
四、用药护理
1定时给予气道滴注湿化液、加强气道湿化、雾化吸入及吸痰。
2.遵医嘱给予呼吸兴奋剂。
五、健康指导
1.护理人员应加强与患者的交流沟通。
(1)除工作需要外,护士不要离开患者身边,以增加患者的安全感。
(2)护士离开患者时,应向患者解释。
(3)经常关心询问患者,及时了解患者的不适感。
(4)采取一些有效的交流方式和示意方法,如写字板、认字板、图示等,以了解患
者的想法和 要求。
2.带气管插管期间需禁食、禁水。给予鼻饲高热量饮贪
3.对躁动患者或小儿,应给予适当约束并告知患者家属,取得理解。
4.鼓励患者咳嗽、咳痰,吸痰前后做好解释工作。
六、护理质量评价标准
1.实施人工气道过程中做好患者的心理护理。
2.对躁动不配合的患者实施有效约束，防止意外拔管。
3.有效吸痰和气道湿化,保持呼吸道通畅。
4.人工气道全程中做好口腔护理及肺部体疗,减少肺部感染的发生。






第十八节 完全胃肠外营养(TPN)护理
完全胃肠外营养(TPN）是指由中心静脉或外周静脉供给给机体 所需要的营养
物质,以维持机体合代和生长发育的一种方式。又称全静脉营养。
一、评估
1. 适应症
(1)胃肠手术后禁食2周的患者。
(2) 严重营养不良者。
2.禁忌症
(1)肯肠道功能正常、适应肠营养或5天胃肠功能恢复者。
(2)不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。
(3)严重的心血管功能障碍或代紊乱需要控制的患者。
(4)葡萄糖不耐受和无条件进行外周静脉和中心静脉穿刺者。
3.胃肠外营养的输入途径：
(1)根据病情和输入营养液的种类,输入途径有经中心静脉和外周静脉输入。
(2)中心静脉输入可采用中心静脉插管(CVC)和经外周至中心静脉插管(PICC)。
(3)外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉,但输入的营养液应为低浓度和
低渗透压。
二、一般护理
1.对决定实施TPN支持的思者,做好置管前区域及患者准备、置管中的配合 (中心
静脉置管前应向患者解释营养支持治疗的重要性,消除患者对置管的恐惧,取得
患者的配 合)及穿刺成功后的所有常规护理操作。穿刺成功后,将导管妥善固定,
局部用无菌敷料覆盖,四周密封 固定。
2.严格无菌操作,每2~3天消毒穿刺部位一次,观察穿刺部位有无红肿、疼痛。
3.按医嘱定时、定量输注营养液。在输注TPN液时,应按病情要求计划输注量。
在输注过程中,静脉 导管尽量不做临时抽血、输血、给药、测量中心静脉压等他
用,不与其他药物同时同管输注,以免影响T PN液的输入,保证TPN治疗的有效实
施。TPN液输注时的环境温度要保持在25℃左右,暂时不输 者,应保存在2~8℃冷
藏箱。
4.鼓励患者适当活动,减少静脉炎、心肺并发症的发生。缺 乏运动还可引起蛋白
质的分解和丢失。
三、病情观察
1.置管成功后,24小时应 观察有无气胸、血胸和血管损伤等并发症,密切观察患
者有无胸闷、呼吸困难和肢体活动障碍等,及时发 现和处理。
2.体温:监测体温变化能及时了解感染等并发症。若体温升高应立即进行导管相
关感染检查,拔除导管进行细菌培养。
3.体重:监测体重有助于判断患者营养量的供给是否合适。静 脉营养开始的第
1~2周,应每天秤体重一次,第2~3周每周秤体重一次。每天体重增加100~30 0g,
提示营养供给适当。体重增加过快,提示水潴留。
4.血糖监测:静脉营养开始时,每4小时监测血糖1次。病情稳定后每周测定血糖
2~3次。
5.血清电解质:静脉营养开始的第1~2周,每天测定1次;病情稳定后可每周测定
1~2次 ;长期静脉营养时,可每月测定1次;电解质严重失衡者,应增加测定次数,

必要时每天测定2次。
6.肝功能:每周测定1~2次。
四、健康指导
1.向患者讲解相关知识,中心静脉置管的必要性、部位、方法及注意事项,回答患
者提出的问题,消除 顾虑。
2.告知患者输注营养液过程中血糖升高属正常现象。
3.输注静脉营养液过程中常 应用胰岛素控制血糖,告知患者若出现心慌、出汗、
饥饿感时,应及时通知医生。
五、护理质量评价标准
1.静脉营养过程中严格防止液体外渗,独立静脉输注。
2.严格控制静脉营养液的速度,防止心衰和肺水肿的发生。
3.静脉营养液必须在层流配液中心配置,严防意外发生。
4.输注静脉营养时,每周监测患者体重,保证有效营养供给。
5.健康指导落实。




第十九节 肠营养护理

肠营养是指通过鼻胃管、鼻十二指肠管、胃造口、空肠造口等途径注入营养液
以提供各种必须的营养素来满足患者的代需要的一种方法。
一、评估
1. 适应症。
(1)胃肠功能正常,但摄入不足或者不能摄入者:如昏迷,重度烧伤,危重患者。
(2)胃肠功能基本正常伴有其它器官功能不良者,如糖尿病者,肝肾功能衰竭者。
(3)特殊疾病手术前后,如器官移植手术。
(4)因原发病不能经口进食的患者。
2.禁忌症
(1)3个月以下婴儿。
(2)肠梗阻。
(3)上消化道大出血。
(4)严重吸收不良患者。
(5)腹腔感染。
3.优点
(1)早期应用肠营养更符合人的生理状态,可减少静脉营养的不适。
(2)减轻者经济负担。
(3)营养物质经门静脉吸收输送到肝脏,有利于脏蛋白质的合成和代调节。
(4) 改善胃肠道功能,减少并发症的发生。
4.供给途径:口服、胃管、鼻肠营养管、空肠营养管。
二、一般护理
1.体位:床头抬高大于30°,以减少返流。
2. 营养液的准备。
(1) 肠营养液温度控制在37~40℃左右:太冷刺激肠道易引起腹泻;太热易引 起营
养液凝结成块,导致管路堵塞。

(2)营养液开启后放置冰箱,24小时有效。
(3)每次管饲前确认营养管的位置:胸片是确认营养管位置的金标准。
(4)间断肠营养前 后用20~30ml温开水冲洗饲管;持续肠营养时,每4小时冲洗饲
管一次;每次检查胃残留液后也应 冲洗饲管。
(5)持续鼻饲营养液时应随时调整输注浓度和速度,最好应用输注泵输注。营养液
浓度从低到高,逐渐增加输注速度。
(6)营养液应现配现用,如不能现配现用,新鲜配置的营养液 应低温保存,严格保
持营养液洁净,防止污染。
3.营养管的维护。
(1)妥善固定营养管,鼻肠管应该列入特殊管道给予加固,防止脱出。
(2)空肠营养管应每班检查缝线是否牢固,必要时加固。
(3)胃造瘘管常规每班更换造瘘 口敷料;更换时十旋转造瘘管180°,以防粘连;
保持造痿管固定夹与皮肤之间的松紧度合适,过松易 造成营养液渗漏,过紧易造
成皮肤破损。
(4)对于长期经胃管鼻饲患者,应当每月更换硅胶胃管;每次换管时,更换鼻孔。
4、并发症的预防和处理
(1)返流、误吸与肺部感染。
①肠营养后半小时尽量避免做吸痰及翻身等操作。
②肠营养液定时灌注者前后半小时保持床头 抬高30~45°,连续输注者若无禁忌
症尽量保持床头抬高大于30°。
③管饲前确认管道位置正确。
④肠营养液连续输注者常规每四小时监测胃潴留,定时灌注的患 者鼻饲前常规回
抽胃潴留,检查潴留量和颜色。如果胃潴留为鲜红色,量多,则告知医生,暂停管饲;< br>如果胃储留为咖啡色,量小于200ml告知医生,遵嘱管饲及使用制酸药。当胃潴留
大于200 ml时,告知医生,遵嘱暂停管饲一次。对于有潴留的患者可应用胃动力药
如莫沙必利等促进胃的排空及 肠蠕动。
⑤灌注速度不可过快,每次灌注的量不超过200ml。
⑥证实有返流的患者应选择其他的营养途径。
(2) 胃肠道并发症。
①腹泻:多 因长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳
糖不耐症等。处理是初次应从低浓度 开始,逐渐增加浓度,降低灌注速度;对于乳
糖不耐受的患者,应给予无乳糖配方。处理见腹泻护理常规 。
②腹涨、便秘和腹痛:患者在开始肠道喂养时,注意减慢速度,降低浓度,并配合胃
肠动力 药的应用,密切监测胃或肠潴留量。
③恶心与呕吐:灌注速度过快、温度过低、胃排空障碍引起的潴留 ,可导致恶心与
呕吐。鼻饲患者呕吐的处理:立即侧卧,清除口腔呕吐物,有人工气道惠者给予气
道吸引,观察体温及氧合情况。
④倾倒综合征:放置空肠营养管的患者或胃切除术后患者可出现此并 发症。多发
生在餐后10~30分钟,因胃容积减少及失去对胃排空的控制,多量高渗溶液快速
进入小肠所致。可表现为胃肠道和心血管两大系统症状。胃肠道症状为上腹饱胀
不适,恶心呕吐、肠鸣音 频繁,可有绞痛腹泻;循环系统症状有全身无力、头昏、
晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心动过速等 。此时应减慢输注速度,适当稀
释营养液以降低渗透压,选择低碳水化合物、高蛋白营养液,可使症状缓 解。
(3)机械性并发症:

①肠营养管堵塞:管饲前后均应用20ml温开水冲 洗导管,防止管道堵塞。持续营
养泵维持的肠营养,需4到6小时温开水20ml冲管一次;管饲给药时 应先碾碎,
完全溶解后注入。
②鼻咽食管和胃黏膜损伤及炎症。
(4)代并发症: 注意观察血糖、电解质,肝功能等指标,根据医嘱监测血糖,必要时
使用胰岛素控制血糖。
三、病情观察
1.评估管道位置是否正确,用多种方法证实管道末端在胃肠道:回抽、拍片、听诊
等。
2.评估造瘘口周围皮肤是否正常,有无感染或者糜烂,有无渗液。
3.评估患者状态:肠营 养开始时,每4小时监测生命体征一次,每天监测肠营养患
者的出入量血糖、血清电解质、体重和氮平衡 ,以确定患者水、电解质的变化。
4.评估患者胃肠道状况:经胃肠进行管饲的患者应严密监测胃残留 液。每4h一次,
保证胃残留液150ml,否则易引起误吸。同时要听诊肠鸣音和观察粪便性状及量。
5.注意观察患者消化道反应,若出现腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐或胃潴留时,
应立即停止 肠营养液的输注。
四、健康指导
1.告知患者肠营养重要性。
2.术后患者恢复 经口饮食是一逐步递增的过程;在康复过程中,应保持均衡饮食,
保证足够的能量蛋白质和维生素等摄入 。
3.输注营养液过程中有腹胀、腹痛及时告之,立即停用。
4.护士应耐心做好解释工作,取得患者配合。
5.指导携带胃或空肠喂养管出院的患者和其 家属进行居家喂养和自我护理。于输
注营养液前、后,应用温开水冲洗喂养管,以避免喂养管阻塞。
五、护理质量评价标准
1.通过肠营养,有效提高患者机体免疫能力,促进康复。
2.肠营养过程中应避免胃潴留的发生,防止误吸。
3.在保证营养液恒温滴入的同时应避免烫伤的发生。