肾病鉴别

2020年12月13日发(作者：季宾)
慢性肾炎的鉴别诊断：
1．原发性高血压致肾损害
慢性肾炎好发于中青年，而高血 压致肾损害发病年龄大。高血压肾损害时肾小管功能减退早
于肾小球滤过率。原发性高血压致肾损害时尿 蛋白低于每日1.5g，除非有恶性高血压。慢性
肾炎时贫血较为显著。原发性高血压发生肾损害时常有 其他靶器官损害，如有高血压的眼底
变化、心脏增大或冠状动脉病变。以上均有助于鉴别诊断。病史在鉴 别诊断中十分重要，如
发生高血压时无肾损害或有肾炎表现时无高血压，则前者为高血压后者为慢性肾炎 。
2．慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎晚期有较多的蛋白尿，当出现高血压和肾功能减退时较难 和慢性肾炎鉴别。但
肾盂肾炎的病程中有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，有低热、腰痛，尿常混浊，有 白细胞
尿，尿细菌培养可获致病菌，抗生素治疗能显著的改善症状和减轻尿液异常。肾功能损害以
浓缩功能减退出现早，可发生肾小管性酸中毒。静脉肾盂造影或CT检查两侧肾脏可不对称，
外形不光 整，肾盂肾盏变形等可资鉴别。
3．隐匿性肾小球疾病
临床上表现轻的慢性肾炎需与隐匿性 肾小球疾病相鉴别，后者主要表现为无症状性蛋白尿和
（或）单纯性血尿，而无水肿、高血压及肾功能减 退。若患者有水肿和（或）高血压和（或）
肾功能损害即应考虑慢性肾炎。
4.急性肾小球肾炎
以急性肾炎综合征起病的慢性肾炎需与感染后急性肾炎鉴别，潜伏期（从 感染到肾炎发病的
间期）及血清补体C3在鉴别上意义甚大，另外疾病转归不同，慢性肾炎无自愈倾向， 疾病
不会在1~2月内明显好转，相反呈慢性发展。


慢性肾功能不全
1．慢性肾功能不全与急性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭既往有慢性肾脏病或可能影响到肾脏的 全身疾病的病史，有慢性肾功能不全
的临床线索，如夜尿增多，贫血较重等，影像学检查多提示双肾缩小 ，指甲肌酐与血肌酐多
同时升高；而急性肾功能衰竭者多有导致发病的肾前性、肾性或肾后性的因素，多 无贫血，
影像学检查多提示双肾正常或稍增大，血肌酐升高，而指甲肌酐多可正常。
2．CRF见恶心、呕吐与胃炎、消化性溃疡
一般胃炎或消化性溃疡的患者多有反复上腹部不 适、腹胀、腹痛或泛酸、嗳气等症状，而贫
血不常见，无浮肿、夜尿增多、蛋白尿等。慢性肾功能不全者 的恶心、呕吐以晨起刷牙时多
见，不易为对症治疗所缓解，腹痛症状不突出，口中常有尿臭味，贫血明显 ，面色灰暗，血
压较高，可见浮肿，夜尿增多，尿蛋白阳性。
3. 慢性肾小球肾炎与慢性间质性肾病引起的CRF
慢性肾小球肾炎在肾衰前与后大多伴有明显高血压与水 肿，以往常有蛋白尿，量多，并以中
分子、大分子为多伴各种管型，以肾小球功能损害为主，双侧肾脏对 称、均匀缩小；慢性间
质性病变在肾衰前常无明显高血压与水肿，其蛋白尿较少，总量常＜1.5g24 h，并以小分子
蛋白为主，肾小球功能损害较轻，而肾小管功能损害较早甚至早于氮质血症及较明显，双 侧
肾脏不对称缩小，外形不规则。


尿路感染
1． 肾周围脓肿
肾周围脓肿通常以畏寒、寒战起病，继之高热，患侧肾区疼痛并向大腿内侧放射。体检可有
患侧肾区压痛、叩击痛，肋脊角压痛，有时可在局部摸到肿块。X线尿路平片可见肾区密度
增加 ，患侧肾轮廓不清；肾盂造影可见肾内占位行病变。

慢性肾盂肾炎：
1．肾结核
肾结核也可表现为发热等全身症状伴尿路刺激症状、白细胞尿等，但肾结核的膀胱刺
激症状非常 明显和顽固，尿培养持续阴性，而结核杆菌培养阳性。X线检查见肾实质
可呈虫蚀样缺损及在肺部发现结 核病灶。
2．慢性肾小球肾炎
慢性肾盂肾炎晚期有较多的蛋白尿，当出现高血压和肾功能减 退时较难和慢性肾炎鉴别。但
肾盂肾炎的病程中有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，有低热、腰痛，尿常 混浊，有白细胞
尿，尿细菌培养可获致病菌，抗生素治疗能显著的改善症状和减轻尿液异常。肾功能损害 以
浓缩功能减退出现早，可发生肾小管性酸中毒。静脉肾盂造影或CT检查两侧肾脏可不对称，
外形不光整，肾盂肾盏变形等可资鉴别。
3．肾结石
肾结石以发作性疼痛及血尿为主要症状 ，疼痛呈放射性，血尿呈洗肉水样，X线可见
阳性结石影可进一步明确鉴别。
4．膀胱肿瘤
膀胱肿瘤主要表现为尿痛和血尿，与慢性肾盂肾炎的鉴别要点是尿中无细菌生长，血尿更为
明显 ，尿中可带坏死组织，无肾小管功能减退的证据。
5．下尿路感染
肾盂肾炎的高热等全身症 状和腰痛、肾区叩痛等肾脏表现不明显时，临床易误为下尿路感染，
尿沉渣抗体包裹细菌阳性有助于诊断 肾盂肾炎。必要时可作膀胱冲洗灭菌法尿培养，若膀胱
冲洗灭菌10min后留取膀胱尿菌数较少，提示 膀胱炎；若灭菌前后菌数相似，则为肾盂肾
炎。

病理分型肾病鉴别
微小病变
局灶节段性肾小球硬化
30%的患者可表现为肾病综合征，可发生于任何 年龄。60%患者伴有镜下血尿。约20%对激
素治疗有效应，但易复发，有的在复发时无效应。
系膜增生性肾炎
亦可表现为肾病综合征，多见于儿童及青年人。常伴有镜下血尿，23患者有 轻度高血压，
少数患者有暂时性轻度氮质血症。20%~60%对激素效应，加用环磷酰胺可增加缓解， 但易
频复发或激素依赖或部分缓解。
膜性肾炎
70%~80%的患者表现为肾病综 合征。特发性膜性肾炎在小儿少见，多发于30~60岁。男女
之比为3:1，30%有镜下血尿，偶有 肉眼血尿。10%有高血压，少数有肾功能减退。对激素
或免疫抑制剂效应不佳，部分病例自然缓解。
膜增生性肾炎
5%~60%的患者表现为肾病综合征。多见于儿童及年轻人。男女之比为1: 1。常伴有血尿，
15%~20%有肉眼血尿，20%~30%血压升高，31%肾功能减退，68%血 清C3下降。对激素及
免疫抑制剂无效应。
痛风
原发痛风者年龄大，痛风发作次数 多，较重，可有痛风石出现，肾脏病变出现在痛风发作多
次后；原发肾脏病变者在第一次痛风发作以前已 患肾脏病十年以上，其痛风发作次数少，程
度轻。


高尿酸血症
原发性高尿酸血症，除病史中有累年痛风发作，早有高尿酸血症，以后发展为肾功能不全；
继发性高尿 酸血症，先有累年肾炎病史，发展为肾功能不全时才出现高尿酸血症。另外，血
尿酸与尿尿酸之比在原发 性高尿酸血症＜0.35，而继发性高尿酸血症则＞0.35；血肌酐与尿
肌酐之比在原发性高尿酸血症 ＞2.5，而继发性高尿酸血症则＜2.5。


紫癜性肾炎
1.急性肾炎
如果紫癜性肾炎发生于其他表现消退之后，可能与其他类型急性肾炎相混淆。因 此对急性肾
炎表现的病史回顾极为重要，如皮疹的形态、分布，关节和消化道症状等。早期有血清补体< br>降低有助于急性肾炎的诊断，必要时可作肾活检鉴别。但抗“O”升高，血沉增快不能作为鉴
别要 点，因为约13的紫癜性肾炎患者也可出现抗“O”升高。
2.狼疮性肾炎
系统性红斑狼疮 也可出现皮肤、关节和肾损害，需与本病鉴别。红斑狼疮皮损多发生在面部，
呈蝶形红斑，其部位、形态 均与紫癜性肾炎有很大差别，鉴别并不困难。肾活检免疫荧光检
查，狼疮性肾炎除IgA外尚有大量其他 免疫球蛋白及C1q沉积，肾小球毛细血管壁有白金环
样病变，可作为鉴别点。
3.肺出血- 肾炎综合征
少数情况下紫癜性肾炎可伴有咯血，与肺出血-肾炎综合征相似。但该综合征主要累及肺、
肾，无皮疹、关节痛和胃肠道症状，有助于鉴别诊断。肾活检肺出血- 肾炎综合征免疫荧光
检为线性IgG沉积，与紫癜性肾炎完全不同。

IgA肾病
1.过敏性紫癜肾炎
临床表现、病理及免疫病理变化与IgA肾病完全相同，无法与其鉴别。 主要鉴别要点是该肾
炎有典型的肾外表现—皮肤紫癜、关节肿痛及腹痛黑便等，而IgA肾病无此表现， 其中以皮
肤紫癜最重要。
2.肝硬化性肾小球疾病
50%~100%的酒精性肝硬 化病人肾组织学检查能显示与IgA肾病相同的病理与免疫病理变化，
但临床表现很轻，仅轻度尿检异常 （轻度蛋白尿及镜下血尿），甚至在不少病例中尿检无异
常发现，肉眼血尿、肾病综合征及肾功能不全罕 见。与IgA肾病鉴别的关键主要为证实肝硬
化存在。
3.狼疮性肾炎
狼疮性肾炎 的免疫病理改变很少与IgA肾病相同，多呈“满堂红”（IgG、IgA、IgM、C1q、
C
3
及纤维蛋白相关抗原全阳性）。当免疫病理表现与IgA肾病相似时，从狼疮的多器官侵犯
特征和有关免疫学化验上不难作出鉴别。
狼疮性肾炎
本病当与急性肾小球肾炎相鉴别，两者 主要从病史上和辅检上相鉴别。前者多有狼疮
病史和表现，后者则无；前者抗双链DNA抗体、抗Sｍ抗 体多阳性，后者多为阴性，
肾活检前者有其特殊表现。
高血压肾病
本病应与慢性肾 小球肾炎相鉴别，前者多有较长高血压病史，血压控制不理想，而后出现
夜尿多、尿比重低，而后血肌酐 升高等表现，即肾小管功能减退早于肾小球滤过率功能减退，
另原发性高血压发生肾损害时常有其他靶器 官损害，如有高血压的眼底变化、心脏增大或冠
状动脉病变，尿蛋白多低于每日1.5g，贫血出现较晚 。慢性肾炎好发于中青年，先有尿蛋白、
血尿、浮肿等异常，后出现高血压。肾功损害时肾小球滤过率功 能减退早于肾小管功能减退，
贫血出现较早。




CRF:
慢性肾功能衰竭是一种进行性恶化的疾病,临床往往累及多个脏腑,但其病位不外乎
脾肾这个中心。病机总属本虚标实,虚实夹杂。本虚即气、血、阴、阳及五脏六腑的
虚损,邪实 则以瘀(瘀血)、浊(湿热、痰浊、水饮)为要。其中瘀浊是整个慢性肾衰的
主要病理环节,而瘀浊蕴毒 也成了慢性肾衰进展的重要病机。在治疗上,以补虚为主兼
祛邪实,若有标实偏盛或加重病情的主要因素 时,则以祛邪为要。具体运用时应根据实
际病情灵活变通,但不悖扶正祛邪大法。

慢性肾功能衰竭是一种进行性恶化的疾病,隶属于中医“癃闭”“水肿”“虚劳”“关格”< br>等范畴,临床往往累及多个脏腑,但其病位不外乎脾肾这个中心。病机总属本虚标实,
虚实夹杂。 本虚即气、血、阴、阳及五脏六腑的虚损,邪实则以瘀(瘀血)、浊(湿热、
痰浊、水饮)为要。在治疗 上,以补虚为主兼祛邪实,若有标实偏盛或加重病情的主要
因素时,则以祛邪为要。具体运用时应根据实 际病情灵活变通,但不悖扶正祛邪大法。


由于肾脏替代治疗方式各有其独特的作 用，近来提出一体化治疗概念，即对终末期肾
衰竭患者的治疗不再是简单地给予一种透析或肾移植治疗， 而是让患者了解不同的透
析方式及其优缺点后自由选择，根据患者情况的变化在不同阶段可改变肾脏替代 治疗
方法以提高患者存活率和生活质量。若患者的临床和实际条件许可，应将腹透作为第
一选择 并允许患者做出选择，随残肾功能的逐步减退逐渐增加透析剂量以替代残肾功
能的不足。以后随着透析时 间的延长，根据患者情况的变化可改变透析方式，从腹透
改为血透，血透改为腹透或进行肾移植，若肾移 植失败再改回透析。

在肾功能不全早期，肾脏病导致高血压机制尚不明确。在肾功能进一步 恶化过程中，,过多
的容量负荷在高血压发生起主要作用，但血容量增加本身并不足以引起高血压。肾素 -血管
紧张素系统活化，交感神经系统的活化，内皮细胞受损导致血管收缩在CRF高血压的发生
中均起重要作用。



其病因有主因与诱因之分，主因多系脾肾虚损，因先天不足、饮食失常 、七情内伤等
多种因素耗伤正气，以致机体免疫功能失调；诱因则责之外邪与过劳,以致反复发作，呈迁延性病变。肾病发病以气虚为本，相关肝、脾、肾;湿热瘀血是病情变化、发展
的主要病理因素 。

IgAN：

的发生和发展是多因素的，它的发生涉及到：IgA本 身结构的异常，同IgA产生与降
解相关的一些调节因子的异常，肾小球固有组成细胞的异常，炎症浸润 细胞的异常，
相关细胞因子及其信号传导途径的异常，个体的遗传差异常。利用已经建立的2个遗
传型IgAN小鼠模型，ddY模型和uterolobin-deficient模型，可以进行IgAN相 关遗
传因素的研究对人的IgAN家族进行遗传分析，是识别IgAN致病易感基因的最有效
方 法。

肾脏病理与中医证型结合起来研究,发现二者之间有一定相关性 ，经研究发现，病理
损害重，预后差的Ⅲ—Ⅳ级的病理表现主要出现严重的增生、肾小球硬化、新月体形
成、毛细血管壁损害、间质纤维化和血管损害，这些为IgA肾病预后不良的指征，按
照中医辨 证主要集中在脾肾气虚和肝肾阴虚两型。肝肾阴虚患者以Ⅱ、Ⅲ级病理损害
为主，气阴两虚患者以Ⅲ、Ⅳ 级病理损害为主，气阴两虚患者病理分级高。

尿感：
目前对于肾盂肾炎过 程中免疫反应的研究兴趣主要集中在两方面：①机体针对侵入的
细菌抗原产生的获得性体液免疫机制在感 染转归中的作用；②细菌感染诱导自体免疫
机制的产生（这种针对肾组织的自体免疫有可能是病原微生物 清除后肾损伤进展的原
因）。
抗生素使用要点为：⑴对有症状的PN抗生素使用的目的是①控制菌尿，②根除病原微生物，
③预防 再发；⑵将治疗方案分为两步，即立即以非肠道给药方式控制败血症和急性炎症，随
后以口服方式根除病 原微生物；⑶用于及时控制败血症和急性炎症的抗生素应对入侵的微生
物尽可能敏感，并具有足够稳定的 血药浓度；⑷一旦病人体温恢复正常并能持续１天以上（多
在应用非肠道给药方式的３天内），则应改为 口服。同时，在及时用非肠道给药方式控制感
染后，口服磺胺药或氟喹诺酮类以根除病原，是治疗PN的 基石。


作为抗体介导的免疫机 制之一，粘膜免疫状态在PN中的意义越来越受到重视。在一
定程度上肾盂肾炎属于粘膜相关疾病，粘膜 屏障破坏，粘膜免疫功能紊乱，是导致肾
盂肾炎反复发作的重要原因。尿路上皮细胞表面的粘液能阻抑细 菌侵入上皮，同时粘
膜上皮还能合成分泌抗菌多肽（防御素），其低表达可能与复杂性尿感有关。作为粘
膜最重要的体液免疫分子——SIgA而言，研究显示其低水平可增加UTI风险。另外，
局部 炎症、瘢痕、异物损伤粘膜屏障，也是尿感反复产生的重要原因。

陈以平 主任医师认为在中药治疗慢性肾盂肾炎的过程中，除要重视益气补肾法增强机
体免疫力之外，也注重选用 一些清热解毒、利水通淋之中药，并应结合中段尿培养细
菌的种类，选择不同之药味，如果是葡萄球菌则 选用外科治疗疮疡常用之五味消毒饮，
如果是大肠杆菌则会选用一些治疗肠道感染的药物，如白头翁、秦 皮、马齿苋等。

中药治疗慢性肾盂肾炎的过程中，除要重视益气补肾法增强机体免疫力之外 ，也注重
选用一些清热解毒、利水通淋之中药，并应结合中段尿培养细菌的种类，选择不同之
药 味，如果是葡萄球菌则选用外科治疗疮疡常用之五味消毒饮，如果是大肠杆菌则会
选用一些治疗肠道感染 的药物，如白头翁、秦皮、马齿苋等。

慢肾
慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目的，而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标。因此，一般不宜给糖皮质
激素及细胞毒药 物，可采用控制血压、限制蛋白及磷的摄取、应用抗血小板药及避免
加重肾脏损害的因素等综合治疗为主 。

慢性肾炎是一种进行性恶化的疾病,隶属于中医 “水肿”“虚劳”等范畴,临床往往累
及多个脏腑,但其病位不外乎脾肾这个中心。病机总属本虚标实,虚实夹杂。在治疗上,
以补虚 为主兼祛邪实,若有标实偏盛或加重病情的主要因素时,则以祛邪为要。具体运
用时应根据实际病情灵活 变通,但不悖扶正祛邪大法。

NS:
关于肾病综合征低蛋白血症的治疗现在不主 张输注血浆或其制品（如白蛋白）来提高胶体渗
透压。因为输注的血浆或其制品均将于24～48h内经 肾从尿丢失，如此将加重肾小球高滤过，
严重时损伤肾小球脏层上皮细胞导致“蛋白超负荷肾病”，而且 滤过的蛋白将被近端肾小管
上皮细胞重吸收，从而将损伤肾小管并促进肾间质纤维化。


DM:
糖尿病肾病一旦进入临床肾脏病期，治疗效果往往很差，因此早 期诊断早期治疗具有非
常重要的意义。微量白蛋白尿被认为是临床诊断糖尿病肾病的早期主要线索，它不 仅反应了
肾脏的损害，也反应了全身血管内皮的障碍，尿蛋白的排泄与肾小球结构改变密切相关，是判断糖尿病肾病预后的重要指标。


LN
免疫抑制剂治疗常 可使狼疮性肾炎病变减轻，如使肾外症状得到控制，血浆补体
水平及双链DNA抗体滴度水平正常，蛋白 尿的监测也是衡量治疗反应的一个重要指标，
尿蛋白显著减少显著减少提示治疗成功，相反，尿蛋白增加 则表明疾病仍活跃，狼疮
性肾炎的早期治疗对改善预后有益，延迟治疗常引起肾小球损害及纤维化，从而 对免
疫抑制剂治疗反应差。