慢性咳嗽的辨病与辨证

2020年12月12日发(作者：岑渊)
慢性咳嗽的辨病与辨证

慢性咳嗽的辨病与辨证
（万年青针药堂）

人物简介 崔红生，1967年生，199 8年毕业于北
京中医药大学，获医学博士学位。现任北京中医药大学附属
东直门医院呼吸科副主 任医师，硕士研究生导师，中华中医
药学会肺系病专业委员会委员，世界中医联合会呼吸病专业
委员会理事。主要研究方向为中医药防治支气管哮喘的临床
与实验研究，在中西医结合诊治支气管哮喘、 肺间质纤维化、
慢性阻塞型肺疾病和慢性咳嗽等方面具有自己独到的经验，
深受患者好评。现主 持国家自然科学基金课题和国家中医药
管理局科研基金课题各一项，参与并承担国家、部(局)级科研基金课题共6项，在国家核心期刊发表学术论文近50篇，
专著5部。 咳嗽是呼吸 系统疾病的常见症状，临床
上通常将咳嗽时间≥8周、以咳嗽为主要表现、胸部X线检
查无明显 病变者称为不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。这
些慢性咳嗽患者由于伴随症状少，X线检查无异常， 最易被
临床医师所疏忽，误诊误治率相当高，很多患者长期被误诊
为“慢性支气管炎”或“支气 管炎”，大量使用抗菌药物治
疗无效；或者因诊断不清而反复进行各种检查，不仅增加了
患者的 痛苦，也加重了患者的经济负担。不少患者病程长达
数年，严重干扰了其日常生活、学习和工作。 慢性
咳嗽的病因相对复杂，明确病因是治疗成功的关键。近年的
研究表明，几乎所有的慢性咳嗽 都可作出病因学诊断，慢性
咳嗽的常见原因为咳嗽变异型哮喘(CVA)，胃-食管反流性咳
嗽 (GERC)，鼻后滴流综合征(PNDs)，感染后咳嗽(PIC)和喉
源性咳嗽(LC)等。慢性咳 嗽属于中医“内伤咳嗽”范畴，“五
脏六腑皆令人咳，非独肺也”，因此，在明确病因的基础上，
辨别所累脏腑病位，分析病因病机特点，掌握疾病传变规律，
针对不同证候特征进行特异性的中西医辨 病与辨证相结合
治疗是最佳的治疗选择。慢性咳嗽多病程日久，反复发作，
迁延不愈，正虚邪恋 ，病理性质多为邪实与正虚并见。正虚
以肺脾气虚、肝肺阴虚为主；邪实则以痰、燥、风、火突出。故扶正祛邪，标本兼顾当为本病总的治疗法则。 咳
嗽变异型哮喘 咳嗽 变异型哮喘又称咳嗽型哮喘,是支
气管哮喘的一种潜在形式或特殊类型,约占哮喘的5%~6%。
其以咳嗽为主要临床表现，由于没有喘息，不易被临床医师
认识而导致失治、误治。CVA的诊断包括 以下4个方面：①
无明显诱因持续性干咳2个月以上，运动、吸入冷空气或异
味以及上呼吸道感 染可诱发或加剧；②常在夜间或晨起发
作，影响睡眠；③支气管激发试验或舒张试验阳性；④抗感
染治疗无效，支气管舒张剂或糖皮质激素治疗有效。CVA的
临床表现为咳嗽反复发作或持续不断，常 在夜间或晨起发作
或加剧，以干咳为主，时有少量白粘痰，偶伴喘息、胸闷，
胁肋隐痛，咽干口 渴，舌红少苔，脉弦细。支气管激发试验
或舒张试验阳性。辨证属于肝之阴血亏虚，血燥生风，阴虚风动，内风上扰，摇钟而鸣。治宜柔肝熄风，肃肺降逆，方
选过敏煎加味，药如乌梅、白芍、柴胡、 防风、五味子、钩
藤、地龙、桑白皮、杏仁、炙甘草等。有些CVA患者咳嗽
发作或加剧常与情 志波动有关，女性患者又与月经周期关系
密切。症见呛咳少痰，阵阵加剧，胸胁胀满，烦躁不安，口苦咽干，苔薄白或薄黄，脉弦。证属肝郁气逆，木叩金鸣。
治宜疏肝理气，降逆止咳。方选小柴胡汤 合逍遥散化裁，药
如柴胡、黄芩、清半夏、当归、白芍、薄荷、香附、枳壳、
桑白皮、炙甘草等 。肝郁化火，木火邢金者，守上方加丹皮、
栀子、黛蛤散清肝泻火化痰；化火伤阴明显者，守上方加知< br>母、贝母、沙参养阴润肺止咳。若患者肺功能提示呈中、重
度阻塞型通气功能障碍者，可配合吸入 型糖皮质激素或β2
受体激动剂治疗，效果更佳。 胃-食管反流性咳嗽
因胃酸或其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为突出临
床表现者称之为胃-食管反流性咳嗽( GERC)。胃-食管反流是
慢性咳嗽的常见原因，其机理不清，可能与咽、喉、气管的
咳嗽受 体受反流物质刺激引起的支气管收缩有关。典型反流
症状表现为胸骨后烧灼感，反酸，嗳气，胸闷等；有 微量误
吸的胃-食管反流患者早期更易出现咳嗽症状及咽喉部不适。
临床上也有不少GERC患 者无任何反流症状，咳嗽是其惟一
的临床表现。患者24小时食管pH监测是目前诊断GERC最
为有效的方法，对于没有食管pH监测的单位或经济条件有
限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑 为GERC:①患者
有明显的与进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽，进食咳嗽等；②
患者伴有胃-食 管反流症状，如反酸，嗳气，胸骨后烧灼感等；
③排除CVA等其他引起慢性咳嗽的疾病。由此可见，G ERC
的临床表现可概括为干咳少痰，呛咳不已，易于夜间发作，
进食后尤甚，常伴烧心反酸， 两胁不舒，夜寐不安，舌淡红，
苔薄白，脉弦。究其病因病机，缘胃病日久，土壅木郁，木
气生 酸，肝胃失和，气机升降失调，肺气上逆而作咳；析其
病变部位及传变规律，乃原发于胃，累及于肝，后 传于肺。
证属肝胃不和，肺失清肃。故本病论治，当以肺为标，肝胃
为本；止咳为标，降逆为本 。法宜疏肝和胃制酸，肃肺降逆
止咳。方选加味左金丸合旋覆代赭汤加减，药如柴胡、白芍、
黄 连、吴茱萸、旋覆花、代赭石、厚朴、郁金、枳壳、苏子、
炙杷叶等。若患者烧心反酸明显者，可合用西 药制酸药如质
子泵抑制剂(如奥美拉唑等)或H2受体拮抗剂(如雷尼替丁
等)，则效果更优。 另外，患者生活方式的调整，如减肥，少
食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，高枕卧位及升高床头等措施亦有助于本病的康复。
鼻后滴流综合征 鼻后滴流综合征是指由于鼻部疾病
引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导
致 以咳嗽为主要表现的综合征。常有咽喉部滴流感或咽部异
物感，于仰卧位或清晨时加重，占慢性咳嗽病因 的40%以上。
其诊断标准包括以下4个方面：①发作性或持续性咳嗽，以
白天咳嗽为主，入睡 后较少咳嗽；②鼻后滴流和(或)咽后壁
黏液附着感；③有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等基础病史；④检查发现咽后壁有黏液附着，鹅卵石样改变。PNDs
的临床表现为咳嗽日久，迁延不愈 ，咳痰稀薄色白量少，伴
咽喉部滴流感，频繁清喉，或咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕，
气短乏力 ，舌质淡、苔薄白，脉细。此类患者平素极易感冒，
每因气候变化而诱发，辨证属于气虚不固，营卫失和 ，清窍
不利。治宜益气固表，调和营卫，清咽利窍。方选玉屏风散
合桂枝加厚朴杏子汤加减，药 如黄芪、白术、防风、桂枝、
白芍、厚朴、杏仁、蝉衣、辛夷、苍耳子等。若患者鼻塞、
头痛明 显者，守上方加苏叶、白芷、细辛辛温通络；若咳痰
稀薄量多者，可酌加苍术、半夏、陈皮燥湿化痰；若 伴有倦
怠乏力、畏寒肢冷者，可守上方酌加党参、仙茅、仙灵脾益
气温阳。若患者鼻窦炎反复发 作，流黄稠浊涕明显者，守上
方加黄芩、鱼腥草、败酱草清热利湿解毒。 感染后
咳嗽 感染后咳嗽是指各种病原体如细菌、病毒、支
原体、衣原体等所致的 呼吸道感染以后继发的咳嗽，感染得
到控制后而咳嗽症状不缓解。PIC临床上非常多见，症状顽
固，迁延不愈，常伴有气道反应性增高，患者多表现为刺激
性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～ 8周，甚至更长
时间，X线胸片检查无异常，抗生素治疗无效。每年多于秋
季发病。症见干咳无 痰或痰少而粘，伴咽干、鼻燥、喉痒、
口渴，舌红少津，苔薄白或薄黄，脉浮数。盖肺为娇脏，喜
润而恶燥，喜清肃而不耐寒热。秋季燥令，燥邪侵犯肺系，
影响肺之宣发、肃降功能并灼伤肺津，遂发 是证。治宜解表
清肺，润燥止咳。方选桑杏汤加减，药如桑叶、桑白皮、杏
仁、南沙参、炙杷叶 、大贝母、山栀子、淡豆豉、薄荷、芦
根等。若患者鼻塞、恶风、咽痒等症状突出者，可酌加苏叶、蝉衣疏风解表；若患者病程日久，症见干咳无痰，持续不已，
昼轻夜重；甚或痰中挟血，伴有口干咽 燥，声音嘶哑，恶心
欲吐，舌红少苔,脉细数者，乃肺胃阴伤,虚热内生，气逆于
上。治宜滋养 肺胃，降逆止咳。方选麦门冬汤加减，药如麦
门冬、姜半夏、沙参、玄参、玉竹、百合、五味子、炙杷叶 、
地骨皮等。 喉源性咳嗽 喉源性咳嗽系因咽喉
疾病所造成的咳嗽 ，其主要症状以干咳为主，或呛咳少痰，
伴有咽痒如蚁行及异物痰粘喉梗之不适感，咽痒即咳，咳而无痰为其共同临床表现；病位在咽喉，咽喉部位的急、慢性
炎症为其共同的病理基础，上呼吸道感染 常是本病的诱发因
素。本病病程较长，可达数月之久，甚则数年。若症见干咳
无痰或痰少而粘， 咽痒即咳，伴咽喉肿痛，鼻干唇燥，舌质
红，苔薄少津，脉细者，证属肺阴亏虚，虚火上炎，熏灼咽喉，痒作即咳。治宜养阴清肺，润燥止咳。方以养阴清肺汤
加减，药如生地、麦冬、玄参、沙参、丹 皮、知母、贝母、
杏仁、五味子、诃子等。若症见干咳无痰，咽部不适如有异
物梗阻，口干舌燥 ，胸胁胀满甚或隐隐作痛，情志不畅易诱
发或加剧，舌红或暗红，苔薄白(腻)，脉弦者，证属肝气郁< br>结，津聚痰凝，气机不利，上逆而咳。治宜疏肝解郁，理气
降逆。方选柴胡疏肝散合半夏厚朴汤加 减，药如柴胡、白芍、
枳壳、厚朴、半夏、川芎、大贝母、全栝楼、射干、木蝴蝶
等。若见胁肋 隐痛明显者，酌加川楝子、元胡理气止痛；若
见咽红，咽后壁淋巴滤泡增生明显者，酌加桃仁、红花活血
化瘀。 综上所述，慢性咳嗽病因多端，病理基础各
异，临床疗效不一，辨病与辨 证的有机结合是深化疾病实质，
优化治疗方案，提高临床疗效的主要手段与方法，本文对引
起慢 性咳嗽的临床常见疾病的辨病与辨证作一探索与尝试，
以期能够起到抛砖引玉之功，亦冀对慢性咳嗽的中 西医结合
诊治助一臂之力。 (崔红生 北京中医药大学附属东直门医
院)