咳嗽基层诊疗指南(2018年)

2020年12月12日发(作者：纪仙)

咳嗽基层诊疗指南（2018年）

本指南涵盖概述、病因与发病机制、 诊断方法与原则、急性咳嗽的诊治、
亚急性咳嗽的诊治、慢性咳嗽的诊治原则、常见慢性咳嗽病因诊断及 治疗、
其他慢性咳嗽病因诊断及治疗、慢性咳嗽的经验性诊治、镇咳与祛痰治疗、
中医中药治疗 、转诊指征等内容，本文仅就急性咳嗽的诊治和转诊指征等
内容进行阐述，感兴趣读者可订阅中华全科医 师杂志2019年第三期进行
全文阅读。

急性咳嗽的诊治
急性咳嗽主要 与上呼吸道感染有关，但亦有可能是少数严重疾病的征
象之一，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、 气胸、肺栓塞及异
物吸入。在临床实践中需要识别某些危险征象，必要时需紧急转诊专
科医院。 具体诊治流程见图1。




▲图1 急性咳嗽的诊断流程图

（一）普通感冒
病毒感染是感冒的主要病因。感冒诊断主要依靠病史与体格检查， 通
常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查。临床
表现除咳嗽外，还伴有其 他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞
和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状少见 。流行
性感冒除了咳嗽症状外，发热、肌痛等全身症状亦是常见表现。

普通感冒以对症治疗为主：

1．抗菌药物无法缩短感冒病程或减轻症状，且可能伴有不良反应，不
推荐常规使用。

2．减充血剂：成人患者单剂应用减充血剂能够短时间缓解鼻塞症状，
不良反应发生 率低且程度较轻。与第一代抗组胺药物联合应用能明显
缓解咳嗽症状，但应注意不良反应，儿童处方需谨 慎。

3．镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药，推
荐由第 一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物组成的复方制剂治疗
伴有咳嗽的普通感冒。



4．解热镇痛药类：主要针对普通感冒患者的发热、咽痛、全身酸痛等
症 状。以咳嗽为主要表现而无发热、头痛、肌痛等的普通感冒患者，
不建议使用非甾体抗炎药物。

5．中医中药：中医常将感冒分为风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒等类
型，治疗原则 是疏风解表（荆防败毒散）、辛凉解表（银翘散或桑菊
饮）、清暑解表（藿香正气散）等。中医中药治疗 感冒有一定效果，
但目前尚缺乏高质量的临床研究数据。

（二）急性气管- 支气管炎
急性气管-支气管炎是由生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏
膜的急性炎症 。病毒感染是最常见的病因，鼻病毒和流感病毒多见，
少部分可由细菌引起。冷空气、粉尘及刺激性气体 也可引起此病。大
部分患者呈自限性，婴幼儿和年老体弱者有可能发展为迁延性支气管
炎。初期 常有上呼吸道感染症状，随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，
伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气 管炎常呈自限性，全身症状
可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。X线胸片检查无明
显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性
或干性啰音。

治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，有痰而不
易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂 可在一定程度上缓解咳嗽症状。疑


诊为急性支气管炎的患者，一般不必常规给予抗 菌药物治疗。如有明
确细菌感染征象，如咳脓性痰或外周血白细胞计数增高者，可考虑给
予口服 抗菌药物。未得到病原菌阳性结果前，伴喘息的急性支气管炎
成人患者，使用β2受体激动剂可能受益。

转诊指征
咳嗽是临床最常见的症候，其构成病因复杂繁多。基层医师应熟知咳嗽的分类以及不同分类中的常见病因，能够根据病史、症状与体征正
确评估病情，及时识别以咳嗽为 突出症状的危及生命的疾病，并给予
正确处理，迅速转诊至有治疗条件的上级医院诊治。对于临床常见的
慢性咳嗽，即使在部分辅助检查条件缺乏情况下，亦能采用正确的经
验性治疗方法成功缓解多数 患者的咳嗽症状；对部分诊断不清或疗效
不佳的咳嗽患者，能把握转诊条件和时机，适时转至具备更好医 疗条
件的上级医院进一步明确病因，避免延误病情；对于在综合医院明确
病因的慢性咳嗽患者， 转回社区医院后亦能根据指南对其进行规范的
慢性病管理。

（一）紧急转诊 一般而言，单纯以咳嗽为唯一症状者涉及危急重者较少，但亦要警惕
部分疾病由于症状不典型，咳嗽 亦有可能为其早期或不典型表现。因
此，在对咳嗽患者进行诊治时候，要注意是否同时存在其他一些红旗
征（报警）症状提示危重症之可能，尽早进行鉴别、处置及转诊。



1．气胸：
诱发气胸的因素有剧烈运动、咳嗽、提重物或举重、肺大疱病史等。
常表 现为刺激性干咳伴突然气促、胸痛、胸闷。体查可见呼吸动度减
弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊鼓音，听 诊呼吸音减弱或消失。气胸
严重时纵隔向健侧移位。X线胸片可提供重要参考依据。

2．气管支气管异物：
多见于儿童、老年人，急性期患者异物误吸后出现急性剧烈呛咳，伴< br>面红耳赤、憋气、呼吸困难或呼吸不畅、吸气性喘鸣、声嘶、流泪、
呕吐等症状。严重时可出现窒 息、心脏骤停。

3．肺栓塞：
长期卧床、静脉曲张、心房颤动、创伤、肿瘤、妊 娠和避孕药等是主
要的危险因素。临床表现呈多样性，部分可表现为剧烈咳嗽，伴或不
伴胸痛、 呼吸困难、气促。血浆D- 二聚体敏感性高但特异性低，心电
图、X线胸片及超声心动图对鉴别具有一定作用。

4．肺水肿：


临床表现为阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰，极度 呼吸困难或
端坐呼吸、发绀、大汗淋漓，体查双肺布满对称性湿啰音。X线胸片
可表现为腺泡状 致密阴影，呈不规则相互融合的模糊阴影，弥漫分布
或局限于一侧或一叶，或从肺门两侧向外扩展逐渐变 淡成典型的蝴蝶
状阴影。

5．急性心肌梗死：
冠状动脉粥样硬化病史是 重要危险因素，过劳、激动、暴饮暴食、寒
冷刺激、便秘、吸烟饮酒是主要诱发因素，典型患者有胸骨后 或心前
区压榨性疼痛，但部分患者可仅表现为咳嗽、气促、心慌。心电图新
出现Q波及ST段抬 高和ST-T动态演变可提示诊断。

（二）普通转诊
慢性咳嗽最理想的治疗是针 对病因的特异性治疗，但在基层医疗机构
尚不具备准确病因诊断的条件下，可采用临床线索导向性治疗策 略或
可疑病因导向性策略进行经验性诊治。多数患者可在经验性治疗后达
到缓解，但也不有少慢 性咳嗽仍然得不到改善。在下列情况下应当考
虑转诊至上一级医疗机构进行进一步诊治。
1． 治疗无效。针对慢性咳嗽常见病因进行了充分、规范治疗2~4周
后，患者咳嗽症状仍无缓解，应考虑可 能存在其他病因，需转诊至上
级医院完善相关检查以明确病因。


2．治疗仅部分有效，或未能排除某些严重或恶性病变，尤其存在其他
临床线索，如长期吸烟、咳嗽 加重、痰中带血、呼吸困难等，提示未
能排除呼吸系统器质性病变甚至恶性病变等情况时应予以转诊。

3．症状虽缓解，但是频繁反复发作，未能明确具体病因且影响患者生
命质量，部分 患者停药后容易复发，对患者亦造成较大困扰。因此疑
似此类患者应转诊明确具体诊断。
< br>4．传染病病例。患者有盗汗、消瘦、痰中带血等症状，对于明确或疑
似为结核等传染性疾病时， 应按卫生法规、条例等要求及时转诊至专
科医院进一步诊治。