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咳嗽的诊断和治疗指南()

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2020-12-12 12:30

做完试管可以吃的食物吗-吸脂手术有什么危害

2020年12月12日发(作者:谭延闿)


《咳嗽的诊断和治疗指南》解读(2009版)
咳嗽是内科患者最常 见的症状之一。其病因复杂,极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者,更令临床医
师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注,我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为 了进一步规范我国急、
慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮 喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临
床研究结果,于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和 治疗指南(草案)》。2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用,实施三年
来也收到众多专家的 宝贵意见和建议。为进一步完善本指南,加入国内外咳嗽领域研究最新进展,2008年哮喘学组对其进行了修订 ,
并将于2009年颁布。主要修订意见如下:2009版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为 9个专题及附件。新增了亚急性(病程3~
8周)咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及 咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容,并在附件中增补了“咳嗽程度与疗
效的评估”内容。下面对这几个方 面进行简单的阐述。
一、咳嗽的定义和分类
中国指南的病因部分,包括定义、临床表现、诊 断标准(具体)、治疗。国内考虑到临床的应用,所以不包括发病机制这方面。
(一)咳嗽的定义:是 机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动
造成严重的影响。
(二)咳嗽的分类:
按时间分类: 急性 <3 周 ;亚急性 3-8周 ;慢性 ≧8周




09年版本,在时间分类上除 了慢性变成了>8周,而且为了有利于临床上的诊断和治疗,增加了按性质分类:干咳和湿咳。
二、病史与辅助检查
1、询问病史与体格检查
2、相关辅助检查:(1)诱导痰检 查(2)影像学检查(3)肺功能检查(4)纤维支气管镜检查(5)24h食管pH值监测:不能检测
非酸性反流,非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。(6)咳嗽敏感性检查(7)其它
三、急性咳嗽的诊断与治疗
(一)普通感冒
1、普通感冒的诊断标准:临床表现为 鼻部相关症状,如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感,咽喉刺激感或不适,伴或不伴发热。
2、普通 感冒的治疗原则:治疗以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。(1)减充血剂:盐酸伪麻黄麻碱(30-60m g次,tid)等。
(2)退热药物:解热镇痛药类。(3)抗过敏药:第一代抗组胺药,如马来酸氯苯 那敏(2~4mg次,tid)等。(4)镇咳药物:咳嗽
剧烈者,必要时可使用中枢性或外周性镇咳药 、中成药等。
(二)急性支气管炎的诊断与治疗在(09年修订中增加内容)
1、定义:急性气管-支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病 毒感染是最常见的病因,但常
继发细菌感染,冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。




2、临床表现:呈自限性,全身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一 般持续2~3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查
体双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰 音。
3、诊断:诊断主要依据临床表现。
4、治疗:治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者 可适当应用镇咳剂,咳嗽有痰而不易咳出,可用祛痰药。如有细菌感染,如咳脓性
痰或外周血白细胞增高 者,可选择抗菌药物
四、亚急性咳嗽的诊断与治疗
在09年修订中,采取感染后咳嗽这样的 术语,但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。感染后咳嗽临床表现:患者多表现为刺激性干
咳或咳少量白 色黏液痰,可以持续3~8周时间,甚至更长时间。X线胸片检查无异常。然而感冒后咳嗽常为自限性,通常能自 行缓解。
在中国咳嗽指南中,感冒后咳嗽诊断未提具体标准。
1、日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则:
1)感冒症状消失后持续咳嗽。
2)胸部X线照片无明显异常。
3)用力肺活量、一秒率正常。
4)无慢性呼吸系统疾患的既往史。




5)排除其它原因引起的慢性咳嗽。
2、日本咳嗽指南感冒后咳嗽治疗:
● 抗菌药物治疗无效。
● 对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。
● 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下,可短期试用吸入或者口服糖皮质激素 治疗,如10~20mg泼尼松
3~7d。
五、常见慢性咳嗽的病因

表1:常见慢性咳嗽的病因
05年指南 09年修订版指南
(一)咳嗽变异型哮喘(CVA) (一)咳嗽变异性哮喘(CVA)
(二)鼻后滴流综合征(PNDs) (二)上气道咳嗽综合征(UACS,又称PNDS)
(三)嗜酸细胞性支气管炎(EB) (三)嗜酸细胞性支气管炎(EB)




(四)胃食管反流性咳嗽(GERC) (四)胃食管反流性咳嗽(GERC)
1、 咳嗽变异性哮喘(CVA):
CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床 表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。临床表现:主
要表现为刺激性干咳,通常咳 嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
表2:CVA的诊断标准
日本指南 欧洲指南 美国指南(2006 ) 中国指南(2009)
咳嗽持续8周以上,不伴喘鸣和无具体标准,气道高应性阳性不无具体标准,气 道高应性阳性不慢性咳嗽,常伴有夜间刺激性咳




呼吸困难。 一定就是CVA 一定就是CVA 嗽
既往没有喘鸣、呼吸困难等症状 只有经过抗哮喘治疗后咳嗽 缓解只有经过特异性治疗后咳嗽缓解支气管激发试验阳性或PEF变异
才能诊断CVA 才能诊断CVA 率≥20%




在8周内无上呼吸道感染史 气道高反应性阴性基本上可以排支气管扩张剂治疗有效
除哮喘




气道高反应性 排除其它原因引起的慢性咳嗽




支气管扩张药有效




咳嗽敏感性不增高




胸部X线检查无异常
CVA的治疗:CVA治疗原则与支气 管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加b2激动剂(支气管扩张剂)即可,很少需
要口服 糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。
2.上气道咳嗽综合征(UACS,又称PNDS) < br>鼻后滴流综合征(PNDs):PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门 或气管,导致以咳嗽为主要表
现的综合征。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或 炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起,2006年美国咳嗽
诊治指南建议用上气道咳嗽综合征(UAC S)替代PNDS。UACS 是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外,上气道咳嗽综合征
U ACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。




UACS的临床表现:(1)症状:除咳嗽、咳痰外,可有感冒表现: 鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后
滴流感。过敏变应性鼻炎表现:鼻痒、喷 嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现:粘液脓性或脓性涕、可有疼痛(面部、牙痛、头痛)、
嗅觉障碍 等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、 新生物通
常伴有声音嘶哑。(2)体征:变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿,鼻道及鼻腔底可见 清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表
现为粘膜肥厚或充血样改变,部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改 变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或
水肿,非变应性咽炎表现为咽部黏膜充 血或和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见,但无特异性。
09年修订版本中,UACS诊断:
(1)以咳嗽为主要临床表现,伴或不伴有鼻后滴流感;
(2)鼻部、咽喉基础疾病史;
(3)针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。
UCAS的治疗:依据导致PNDs的基础疾 病而定。全年性鼻炎:首选第一代抗组胺药+减充血剂;变应性鼻炎:鼻腔吸入糖皮质激素,
口服或吸入第二代抗组胺药为首选。
表3:(慢性)鼻窦炎初治方案
慢性鼻窦炎初治方案(05年中国咳
嗽指南)


鼻窦炎初治方案(09年修订版中国咳
嗽指南)


● 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌
氧菌有效的抗菌药物3周
● 第一代抗组胺剂3周
● 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧
菌有效的抗菌药物,急性不少于2周,慢
性建议 酌情延长使用时间
● 长期低剂量大环内酯类抗生素对慢
● 鼻用减充血剂1周
● 鼻吸入糖皮质激素3月
● 促纤毛运动药物
● 必要时开创引流
性鼻窦炎具有治疗作用
● 第一代抗组胺剂3周
● 鼻用减充血剂1周
● 鼻吸入糖皮质激素3月
● 促纤毛运动药物
● 必要时鼻内镜手术治疗
3.嗜酸细胞性支气管炎(EB)
EB定义与临床表现:




05年版本:一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。 临床表现:主要症状为慢性刺激性咳
嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天 或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,
常为咳嗽的诱发因素。
09 年修订版:一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,气道高反应性阴性,是慢性咳嗽的重要原因,主 要表现为慢
性咳嗽,对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,干 咳或咳少许白色黏液痰,可在白天或夜
间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳 嗽的诱发因素。
EB的诊断(09年的修订版):
(1)慢性咳嗽,表现为多为刺激性干咳,或伴少量黏痰;
(2)X线胸片正常;
(3)肺通气功能正常,AHR气道高反应性阴性,呼气峰流速PEF日间变异率正常;
(4)痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%;
(5)排除其它嗜酸细胞增多性疾病;
(6)口服或吸入糖皮质激素有效。




治 疗:通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500 mg)或等效剂量的其它糖皮质激素 ,每天2次,持续应
用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10~20 mg,持续3~5 d。
4.胃食管反流性咳嗽(GERC)
胃食管反流性咳嗽:因胃酸 和其它胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床综合征,属于胃食反流病的一种特殊类型,
GERC是慢性咳嗽的常见原因。
GERC的最新全球定义





发病机制:涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能 失调与气道神经源性炎症等。,目前认为食管-
支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃 酸外,少数患者还与胆汁反流有关。
临床表现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷 等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状,咳嗽是其惟一的
临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立 位,干咳或咳少量白色黏痰。

图1.胃食管反流性咳嗽患者反流症状
GERC诊断标准(09年修订版)
● 慢性咳嗽时间8周以上




● 食管24pH值监测Demeester积分≧12.70,和或SAP≧75%
● 通过病史和相关检查,排除CVA、EB、AC、RS等疾病
● 抗反流治疗有效,少部分合并或以非 酸反流(如胆汁反流)为主的患者,其食道pH监测结果未必异常,此类患者可通过食道阻
抗检测或胆汁 反流监测协助诊断
临床诊断线索:患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有 GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。
排除CVA、EB、变应性鼻炎鼻窦炎等疾病,或按这些 疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。GERC
诊断性治疗: 服用标准剂量质子泵抑制剂(如奥美拉唑20mg,一日两次),治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或 显著缓解,
可以临床诊断GERC。
GERC治疗:
(1)调整生活方式。
(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂或H
2
受体拮抗剂,以质子泵抑制剂效果为佳。
(3)促胃动力药:如多潘立酮等。
(4)内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方 显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。
GERC手术指征:到目前为止没有特定的标准。




六、其它慢性咳嗽病因的诊治
表4:慢性咳嗽的病因
中国咳嗽指南2005
√ 慢性支气管

√ 支气管内膜
结核
√ 变应性咳

√ 心理性咳

√ 感染后咳

中国咳嗽指南2009
√ 慢性支气管

√ 支气管扩

√ 心理性咳

√ 支气管结

√ 支气管扩张 √ 变应性咳嗽
√ ACEI 性咳嗽 √ ACEI性咳嗽 √ 支气管肺癌
1、 变应性咳嗽(AC):
临床上某些慢性咳 嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细< br>胞性支气管炎,将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关 系及异同有待进一步明确。
临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,咳嗽在白天或夜间,油烟、灰尘、冷空 气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能
正常,诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。
诊断标准:
(1) 慢性咳嗽。




(2) 肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。
(3) 具有下列指征之一:①过敏物质 接触史;②变应原皮试阳性;③血清总IgE或特异性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。
(4)排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。
(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。
日本AC的诊断:干咳持续8周以上,不伴 喘鸣和呼吸困难;特应征或者诱导咳痰嗜酸细胞增加;气道可逆性阴性;通气功能正常;
气道反应性正常 ;咳嗽敏感性增高;胸部X光照片无异常;支气管扩张药无效;干性咳嗽持续3周以上,无喘鸣和呼吸困难,支气 管
扩张药治疗无效;特应征或诱导咳痰嗜酸细胞增加;组织胺H1-拮抗剂或者和糖皮质激素治疗后咳嗽 缓解。所以说,日本AC=中国EB+AC
AC的治疗:对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3~5d)口服糖皮质激素。
2.慢性支气管炎:
咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其它引起 慢性咳嗽的病因。在社区流行病学调查中慢性支气管炎是
常见疾病,然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者 中,慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准,临床
上很多其他病因引起 的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。
3.支气管内膜结核与慢性咳嗽:
● 中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入




● 美国咳嗽指南1998、欧洲咳嗽指南均未涉及
● 美国咳嗽指南2006已将支气管结核列入 其诊断的方法如下:首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性;X线胸片的直接征象不 多,可发现气管、主
支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变;CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征 象较胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病
变;纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段,镜 下常规刷检和组织活检阳性率高。
表5:不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布

马洪明(2003)
中国 赖克方(2006)
王志虹(2007)
Poe(1989)
美国 Irwin(1990)
Mello(1996)
例数 Asthma PNDs GERC EB 其他原因
86 28%
194 14%
106 66%
139 35%
102 24%
88 14%
26% 14% 15%
17% 12% 22% CB(4%)
14% 10% 2% PIC(4%)
26% 5% CB(7%)
41% 21% CB(5%)
38% 40%
24% 8% 13% CB(6.6)%) 英国 Brightling(1999) 91 18%




Birring(2004) 236 17% 12% 15% 7% PIC(7%)
6% 22% PIC(8%) ,ILD(8%)
0 2% AC(29%) ,SBS(18%) *
12% CB(15%)
Kastelik(2005) 131 24%
日 本 Fujimura(2005) 176 36%
韩 国 Joo JH(2002)

七、慢性咳嗽病因诊断程序
1、诊断原则:
(1)重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。
(2)根据病史选择有关检查,由简单到复杂。
(3)先检查常见病,后少见病。
92 16% 33%
(4)如条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并 根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。
2、慢性咳嗽病因诊断程序





慢性咳嗽病因诊断程序(2005版指南)

八、经验治疗

慢性咳嗽病因诊断程序(20009修订版) 红圈代表修订的地方
病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础,可减少治疗的盲目性,提高治疗成功率。但病因诊断需 要一定的设备和技术条件,
对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难于实施,另外辅助检查较多 有可能增加医疗费用。因此,当客观条件有限,或患者
拒绝检查时,经验性治疗可以作为一种替代措施。
经验治疗原则:




● 针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗
● 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因
● 推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗
● 多数慢性咳嗽病因与感染无关,经验治疗时应避免滥用抗生素
● 经验性治疗无效者,应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因
● 应考虑相关的法律问题
九、常用镇咳与祛痰药物
1、镇咳药物
可分为周围性镇咳药:抑制周围(气管、支 气管和肺组织等)咳嗽感受器,代表药物:苯丙派林,莫吉司坦,那可丁;中枢性镇咳
药:抑制中枢(延 脑)咳嗽感受器。代表药物:右美沙芬,喷托维林,右啡烷等。
还可以根据依赖性分为依赖性镇咳药( 如可待因,福尔可定)和非依赖性镇咳药(如右美沙芬)。吗啡类生物碱及其衍生物,如可
待因,福尔可 定等,具有十分明显的镇咳作用,由于具有成瘾性,仅在其他治疗无效时短暂使用。
2、祛痰药物




1. 愈创木酚甘油醚(Gguaifenesin)
2. 稀化粘素(Myrtolmyrtol)
3. 氨溴索(Ambroxol)为溴已新在体内的代谢产物
4. 乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)
5. 羧甲司坦(Carbocistein)
6. 其它 愈创木酚甘油醚(guaifenesin) :美国FDA惟一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜,反射性引起气道分泌物分泌增多,并
降低黏滞度,并 有一定的舒张支气管的作用,达到增强黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。
十、 附件
在附件中,修改的内容为:在2005年版本的基础上增加了咳嗽的程度评估。
● 高渗盐水诱导痰检测方法
● 食管24h pH值监测方法
● 咳嗽激发试验方法
● 咳嗽程度的评估




目前,咳嗽的程度与疗效评估方法包括:
1、简易刻度评分
2、咳嗽程度积分
3、咳嗽生活质量问卷
4、咳嗽频率监测
视觉模拟评分
表6:咳嗽症状积分表
分值 日间咳嗽症状积分 夜间咳嗽症状积分
0 无咳嗽 无咳嗽
1 偶有短暂咳嗽 入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽
2 频繁咳嗽,轻度影响日常活动 因咳嗽轻度影响夜间睡眠
3 频繁咳嗽,严重影响日常活动 因咳嗽严重影响夜间睡眠
*咳嗽症状积分表可作为病情评价和判断药物疗效之用






用于比较治疗前后的效果。使用方法为让病人根 据自己的主观感受选择一个分值评价自己咳嗽的程度。0分为没有咳嗽,分数越高
表示咳嗽越剧烈。









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