视光中心视功能训练视觉训练档案

2020年12月11日发(作者：胥光义)


视觉训练档案

姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 家庭住址 日期：
主诉 双眼□ 右眼□ 左眼□ 发现视力不良（ ）年（ ）个月
现病史 从（ ）年（ ）月发现视力下降，无红病史，曾到当地医院就诊□ 采
用方法为（ ） 效果好□ 效果不佳□ 现视力情况为：无变
化□ 继续下降□ 现来中心检查
既往史 过敏史□ 水果□ 海鲜□ 药物□ 环境□ 做过近视治疗□ 早产□ 母乳
喂养□
遗传因素 父母均无近视□
父近视□（轻度□中度□高度□）母近视 □（轻度□中度□高度□）
祖父近视□（轻度□中度□高度□） 祖母近视□（轻度□中度□高度□）
环境行为因
素
弹琴□ 拉小提琴□ 古筝□ 书法□ 绘画□ 玩小玩具□ 喜欢手工□
看书□ 看电视□ 玩电脑□ 平均每天看近用眼量（ ） 其他
（ ）
营养因素 合理膳食□ 偏食挑食□ 少蔬菜□ 偏甜食□ 高脂肪摄入过多□ 其他
（ ）
视力检查 远视力： 右 左 矫正视力： 右 左 近视力：右 左
立体视检
查．
） ）立体盲□（ ）异常□（ 下降□（ ） 正常□
（



显然验（插
片 电脑）
OD( ) DS联合（ ）DC( )视力：（ ）
OS( ) DS联合（ ）DC( )视力：（ ）
散瞳验光 OD( ) DS联合（ ）DC( )视力：（ ）
OS( ) DS联合（ ）DC( )视力：（ ）
远用处方 OD( ) DS联合（ ）DC( )视力：（ ） PD:
OS( ) DS联合（ ）DC( )视力：（ ）
近视处方 OD( ) DS联合（ ）DC( )视力：（ ） PD:
OS( ) DS联合（ ）DC( )视力：（ ）
眼位检查 □各运动方向无障碍 □（ ）方向运动障碍
眼睑 右眼：□无障碍 □下垂 □倒睫 左眼：：□无障碍 □下垂 □倒睫
结膜 □正常 □充血 □滤泡 □结石
角膜 □透明 □浑浊
巩膜 □正常 □黄染 □充血
房水 □清 □浑浊
虹膜 □纹理清 □纹理欠清


瞳孔． □欠圆 □圆mm ） （ □迟钝 对光反应：□存在

晶体 □透明 □浑浊 □脱位 □无晶体 □人工晶体
玻璃体 □透明 □浑浊 □变性 □脱离及增殖性病变等
眼底检查 视盘边界：□清楚 □模糊 颜色：□淡红 □苍白
CD:( ) Av( ) 黄斑中心凹反光：□强 □弱 □无
注释性质：□中心 □旁中心 □游走性
其他：□出血 □渗出 □近视弧 □豹纹状
四孔灯检查

同视机检查 同时视： 融合： 内融合： 外融合：
立体视：


电生理检查

其他检查

调节功能检
查

NRA

BCC




PRA


OD:

FLIPPER．
OS: OU:


AMP OD: OS: OU:
集合功能检
查

5cm隐斜： 水平： 垂直：
5cm：BI: BO:

40cm隐斜： 水平： 垂直：

40cm:BI: BO:

ACA(梯度法)
干预要点




干预方案





□后像 □红光 □CAM □视觉训练仪
□光刷 □精目 □按摩 □离子导入
□眼贴 □双面镜 □穿珠子 □视力卡
□字母表 □集合卡 □聚散球 □实体镜
□红绿牌 □立体镜 □调节集合卡 □四孔灯


家庭护眼模
式
□后像 □红光 □CAM □视觉训练仪 □光刷
□精目 □按摩 □离子导入
□视力卡 □穿珠子 □双面镜 □眼贴．


□字母表 □集合卡 □聚散球 □实体镜
□红绿牌 □立体镜 □调节集合卡 □四孔灯
□复查
家长监督事
项

咨询师签
字


责任爱眼老师签字
信息管理专

员检查签字


技术主任检查签字